意外險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)宣導(dǎo)培訓(xùn)課件

1、2目目 錄錄3一、前言一、前言二、主流程工作包二、主流程工作包三、三、 服務(wù)保障工作包服務(wù)保障工作包四、附錄四、附錄五、存在的問題及注意事項(xiàng)五、存在的問題及注意事項(xiàng)目目 錄錄4一、家財(cái)險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)前言一、家財(cái)險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)前言編寫目的編寫目的編寫意義編寫意義修訂思路修訂思路1、有效管控公估非車險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程規(guī)范；2、提升業(yè)務(wù)質(zhì)量，提高業(yè)務(wù)效率；促進(jìn)我司非車險(xiǎn)業(yè)務(wù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行。在非車險(xiǎn)理賠標(biāo)準(zhǔn)化流程及實(shí)務(wù)操作手冊(cè)基礎(chǔ)上，結(jié)合邦業(yè)公估未來發(fā)展的需要，配合工作包計(jì)價(jià)機(jī)制，進(jìn)行了內(nèi)容的擴(kuò)充和版本修訂，將傳統(tǒng)理賠操作流程轉(zhuǎn)變成為全新的工作包標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)。1、引入工作包的形式，將理賠流程拆分

2、為18個(gè)工作包，并將這些工作包分為主流程工作包和服務(wù)保障工作包兩類。2、擴(kuò)充內(nèi)容。每個(gè)工作包均包含工作包描述、工作流程、工作要求、工作關(guān)鍵點(diǎn)、單證要求、風(fēng)控點(diǎn)提示和相關(guān)制度規(guī)則7個(gè)部分。3、本手冊(cè)分為3個(gè)部分，依次為主流程工作包篇、服務(wù)保障工作包篇、附錄。主流程工作包篇包含10個(gè)工作包，服務(wù)保障工作包篇包含8個(gè)工作包，附錄包含單證。主要內(nèi)容主要內(nèi)容5一、前言一、前言二、主流程工作包二、主流程工作包三、三、 服務(wù)保障工作包服務(wù)保障工作包四、附錄四、附錄五、未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化情形及問題解決五、未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化情形及問題解決目目 錄錄61 1、總流程圖、總流程圖 2 2、報(bào)案工作包、報(bào)案工作包3 3、派工工作

3、包、派工工作包 4 4、查勘定損工作包、查勘定損工作包5 5、立案工作包、立案工作包 6 6、核損工作包、核損工作包7 7、理算工作包、理算工作包 8 8、核賠工作包、核賠工作包9 9、結(jié)案工作包、結(jié)案工作包 1010、支付工作包、支付工作包1111、歸檔工作包、歸檔工作包二、主流程工作包二、主流程工作包71 1、主流程圖、主流程圖82 2、接報(bào)案工作包：、接報(bào)案工作包：是指95569接聽客戶的報(bào)案電話，完成報(bào)案信息記錄及錄入的過程。9接報(bào)案工作包工作內(nèi)容接報(bào)案工作包工作內(nèi)容1、詢問案情、詢問案情2、查詢核對(duì)承、查詢核對(duì)承保信息保信息3、報(bào)案信息錄、報(bào)案信息錄入入如經(jīng)核實(shí)為我司承保，應(yīng)及時(shí)在核

4、心業(yè)務(wù)系統(tǒng)錄入報(bào)案信息，需錄入出險(xiǎn)情況、客戶信息等信息并生成賠案號(hào)。詢問的事項(xiàng)包括：保單號(hào)、被保險(xiǎn)人名稱、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因、事故經(jīng)過、損失情況、是否采取施救措施、報(bào)案人名稱、聯(lián)系方式等要素。同時(shí)注意詢問事故是否由于第三方所造成的，以確定是否屬于存在代位追償?shù)那樾?。除上述事?xiàng)以外，還應(yīng)告知被保險(xiǎn)人我司將安排現(xiàn)場(chǎng)查勘，請(qǐng)被保險(xiǎn)人保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)以便查勘人員進(jìn)行勘察，如有特殊情況需立即清理或處理現(xiàn)場(chǎng)的，應(yīng)要求被保險(xiǎn)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍照后再行處理。根據(jù)報(bào)案情況，95569客服人員應(yīng)立即進(jìn)入核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)查詢保單、批單信息，了解客戶承保及以往理賠情況，并對(duì)客戶提供的保單信息和公司系統(tǒng)的保單信息進(jìn)行核對(duì)、

5、查驗(yàn)出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限內(nèi)。如核定該案存在系統(tǒng)查無有效被保險(xiǎn)人或承保險(xiǎn)種保單，應(yīng)先對(duì)案件信息做無資料報(bào)案登記并生成臨時(shí)報(bào)案號(hào)，安排查勘人員處理，同時(shí)告知報(bào)案人員補(bǔ)充保單號(hào)等相關(guān)信息，后續(xù)信息補(bǔ)充完整后再轉(zhuǎn)正式報(bào)案；如經(jīng)核實(shí)非我司承保，95569客服人員可做銷案處理。101.6.1客戶延遲報(bào)案客戶延遲報(bào)案1、客戶未按保單約定時(shí)間內(nèi)報(bào)案；2、客戶在保單過期后報(bào)案；3、客戶在及第三者損失協(xié)商賠償完畢后向保險(xiǎn)公司報(bào)案；解決方案：接報(bào)案人員在客戶延遲報(bào)案時(shí)向客戶說明“您的案子已經(jīng)超過保險(xiǎn)合同約定的報(bào)案期限，根據(jù)保單條款規(guī)定，此事故需要您配合我司查勘人員進(jìn)行相應(yīng)調(diào)查并提供相應(yīng)的事故證明。1.6.2客戶報(bào)

6、案后無法再次聯(lián)系客戶客戶報(bào)案后無法再次聯(lián)系客戶查勘人員接到調(diào)度任務(wù)后，及客戶聯(lián)系不上，且根據(jù)客戶報(bào)稱的事故地點(diǎn)，找不到事故現(xiàn)場(chǎng)。解決方案：1、廣泛應(yīng)用三方通話的派工模式，受理完報(bào)案后，調(diào)度人員將客戶電話直接轉(zhuǎn)接到查勘人員手機(jī)；2、客戶手機(jī)無法接通時(shí)，用95569外撥記錄客戶電話無法接通的錄音，保留證據(jù)；3、調(diào)度完成后將查勘人員的姓名及聯(lián)系方式短信發(fā)送給客戶；4、告知客戶保持電話暢通。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)113 3、派工工作包：、派工工作包：是在完成案件受理后，95569客服人員根據(jù)案件信息及屬地調(diào)度原則，調(diào)度給查勘人員的過程。12派工工作內(nèi)容派工工作內(nèi)容1 1、通知調(diào)度查勘

7、員、通知調(diào)度查勘員2 2、派工受阻、派工受阻 95569依據(jù)出險(xiǎn)報(bào)案信息，應(yīng)3分鐘內(nèi)通知、調(diào)度查勘定損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，在進(jìn)行案件派工時(shí)，要明確告知承保信息及出險(xiǎn)信息： a、承保信息包含：被保險(xiǎn)人名稱、保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)地址、保險(xiǎn)項(xiàng)目及金額； b、出險(xiǎn)信息包含：事故時(shí)間、地點(diǎn)、事故經(jīng)過、聯(lián)系人信息、是否存在第三者損失等；對(duì)遇到派工受阻的情況，派工人員要及時(shí)及其上級(jí)主管取得聯(lián)系134 4、查勘定損工作包：、查勘定損工作包：查勘定損是指查勘員接到95569案件派工后，完成事故現(xiàn)場(chǎng)查勘及醫(yī)療調(diào)查，收集事故時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因以及事故損失、人員傷亡情況等方面資料的過程。14查勘定損內(nèi)容查勘定損內(nèi)容1、勘

8、前準(zhǔn)備2、現(xiàn)場(chǎng)查勘或調(diào)查3、撰寫查勘報(bào)告和人傷調(diào)查筆錄4、錄入查勘信息、上傳查勘照片、錄入估損金額5、保存（提交）查勘信息6、建立未決檔案15勘前準(zhǔn)備勘前準(zhǔn)備1、個(gè)人形象、個(gè)人形象2、查勘工具與單、查勘工具與單證準(zhǔn)備證準(zhǔn)備3、車輛準(zhǔn)備、車輛準(zhǔn)備書書保證良好的工作面貌，工裝干凈整潔，工牌佩戴得體。 。（1）攜帶意外險(xiǎn)查勘常用設(shè)備、工具，如手機(jī)（相機(jī)）、印泥等，同時(shí)檢查電量、設(shè)備狀況；（2）攜帶下列單證模板：意外險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書、調(diào)查筆錄、意外險(xiǎn)理賠申請(qǐng)資格確認(rèn)表、意外險(xiǎn)理賠調(diào)查報(bào)告、意外險(xiǎn)理賠材料交接憑證等必要理賠單證。查看查勘車輛狀態(tài)是否完好，確保查勘車輛的狀況良好且車身整潔，檢查隨車查勘用具是否

9、完備。打印保單抄件，初步了解承保信息，出險(xiǎn)信息，投保人，被保險(xiǎn)人、承保險(xiǎn)種、險(xiǎn)別及分項(xiàng)保額，報(bào)案人聯(lián)系電話等信息。4、客戶信息準(zhǔn)備、客戶信息準(zhǔn)備5、制定查勘計(jì)、制定查勘計(jì)劃劃根據(jù)案件特點(diǎn)明確查勘重點(diǎn)，制定查勘計(jì)劃或方案，包括現(xiàn)場(chǎng)查勘、醫(yī)療調(diào)查及走訪調(diào)查等。16現(xiàn)場(chǎng)查勘或調(diào)查的現(xiàn)場(chǎng)查勘或調(diào)查的內(nèi)容內(nèi)容1 1、意外死亡案件、意外死亡案件 （1）現(xiàn)場(chǎng)查勘：前往出險(xiǎn)人員報(bào)案的出險(xiǎn)地點(diǎn)，調(diào)查事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、報(bào)案的詳細(xì)出險(xiǎn)經(jīng)過，核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)痕跡并通過拍照予以記錄；（2）前往出險(xiǎn)人員的工作單位，對(duì)人力資源部人員或其他同事進(jìn)行走訪。核實(shí)出險(xiǎn)人員出險(xiǎn)前的工作情況，并確認(rèn)是否有勞動(dòng)合同；（3）前往出險(xiǎn)人員的居住地，對(duì)

10、其家屬、房東或鄰居進(jìn)行詢問調(diào)查，核實(shí)其出險(xiǎn)前的身體健康狀況、工作情況，必要時(shí)須對(duì)調(diào)查過程錄音、錄像； (4)調(diào)查投保動(dòng)機(jī)，有無多家投保,財(cái)務(wù)、職業(yè)狀況等；（5）逐條調(diào)查核對(duì)有無除外責(zé)任；（6）告知客戶提供索賠資料清單； （7）撰寫查勘報(bào)告；（8）收集索賠資料，建立未決檔案；（9）報(bào)案14天內(nèi)，查勘相片上傳系統(tǒng)、查勘信息錄入并保存查勘17現(xiàn)場(chǎng)查勘或調(diào)查的現(xiàn)場(chǎng)查勘或調(diào)查的內(nèi)容內(nèi)容2 2、意外住院醫(yī)療或殘疾案件、意外住院醫(yī)療或殘疾案件（1）現(xiàn)場(chǎng)查勘：前往出險(xiǎn)人員報(bào)案的出險(xiǎn)地點(diǎn)，調(diào)查事故發(fā)生、發(fā)現(xiàn)、報(bào)案的詳細(xì)出險(xiǎn)經(jīng)過，核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)痕跡并通過拍照予以記錄；（2）醫(yī)療查勘：前往出險(xiǎn)人員就診醫(yī)院，核實(shí)其身份，調(diào)

11、查其治療情況，包括： a接診時(shí)間、主訴、既往病史、傷勢(shì)情況、癥狀、病程、治療經(jīng)過; b有無可能致殘及有無疾病引起可能性; c住院期間有無告假外出、外宿記錄； （3）逐條調(diào)查核對(duì)有無除外責(zé)任； （4）告知客戶提供索賠資料清單； （5）撰寫查勘報(bào)告、建立未決檔案；（6）報(bào)案14天內(nèi)，查勘相片上傳系統(tǒng)、查勘信息錄入并保存查勘。18撰寫查勘報(bào)告和人傷調(diào)查筆錄撰寫查勘報(bào)告和人傷調(diào)查筆錄 查勘報(bào)告和人傷調(diào)查筆錄需調(diào)查人員手工填寫，并親筆簽名，嚴(yán)禁抄寫出險(xiǎn)通知書內(nèi)容。撰寫完畢后，將報(bào)告的相關(guān)信息錄入系統(tǒng)，紙質(zhì)報(bào)告及調(diào)查筆錄留存案卷中。 意外險(xiǎn)理賠調(diào)查報(bào)告應(yīng)緊緊圍繞提起調(diào)查的項(xiàng)目及重點(diǎn)展開敘述，其內(nèi)容包括：1

12、、調(diào)查項(xiàng)目及途徑；2、調(diào)查事故經(jīng)過、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)；3、綜合結(jié)論及推斷，列明調(diào)查意見。19現(xiàn)場(chǎng)查勘及醫(yī)療調(diào)查的案件類型現(xiàn)場(chǎng)查勘及醫(yī)療調(diào)查的案件類型1 1、需現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件需現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件2 2、需要醫(yī)療調(diào)查的案件需要醫(yī)療調(diào)查的案件3 3、需現(xiàn)場(chǎng)查勘并需現(xiàn)場(chǎng)查勘并且且醫(yī)療調(diào)查醫(yī)療調(diào)查（1）需要勘查、提取、保全現(xiàn)場(chǎng)痕跡及物品的案件；（2）死亡案件；（3）不記名投保案件且預(yù)估賠款金額超過5000元的案件；（4）同一保險(xiǎn)事故死傷3人以上或在當(dāng)?shù)赜兄卮笥绊懙陌讣?；?）存在惡意投保、保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或其它責(zé)任免除可能的案件；（6) 預(yù)計(jì)殘疾給付超過3萬元或醫(yī)療費(fèi)用型1萬元或津貼型住院30天以上的

13、案件；（7) 醫(yī)療核損員、核賠人認(rèn)為需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件（1）預(yù)計(jì)殘疾給付超過1萬元或醫(yī)療費(fèi)用超過5000元的案件；（2）住院醫(yī)療案件；（3）醫(yī)療核損員、核賠人認(rèn)為需要醫(yī)療調(diào)查的案件。同時(shí)滿足上述1、2項(xiàng)條件的案件需現(xiàn)場(chǎng)查勘并醫(yī)療調(diào)查其他案件是否需要現(xiàn)場(chǎng)查勘及醫(yī)療調(diào)查，要根據(jù)查勘成本及案件賠償成本綜合確定（拒賠案件除外）4 4、備、備 注注20現(xiàn)場(chǎng)拍照內(nèi)容及要求現(xiàn)場(chǎng)拍照內(nèi)容及要求 1、保單、批單、條款、身份證、戶口本（死亡案件）等； 2、出險(xiǎn)地點(diǎn)、現(xiàn)場(chǎng)概貌及現(xiàn)場(chǎng)痕跡、人員傷亡情況，必要時(shí)應(yīng)拍攝特寫鏡頭； 3、傷者就診醫(yī)院的銘牌、科室、床頭卡、醫(yī)療病歷、診斷證明、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等； 4、傷者整

14、體拍照，照片應(yīng)能夠反映傷者整體的傷情； 5、傷者局部拍照，照片應(yīng)反映傷者的受傷部位情況； 6、傷者及本人身份證合影，應(yīng)反映傷者及身份證是同一人。21 現(xiàn)場(chǎng)查勘的血跡現(xiàn)場(chǎng)查勘的血跡 現(xiàn)場(chǎng)傷者狀況現(xiàn)場(chǎng)傷者狀況意外險(xiǎn)查勘拍照意外險(xiǎn)查勘拍照22 醫(yī)院人傷調(diào)查醫(yī)院人傷調(diào)查 傷者搶救的情況傷者搶救的情況意外險(xiǎn)查勘拍照意外險(xiǎn)查勘拍照23 醫(yī)院銘牌醫(yī)院銘牌 科室科室意外險(xiǎn)查勘拍照意外險(xiǎn)查勘拍照24 床頭卡床頭卡 傷者相貌傷者相貌意外險(xiǎn)查勘拍照意外險(xiǎn)查勘拍照25 傷勢(shì)照傷勢(shì)照 核實(shí)身份核實(shí)身份意外險(xiǎn)查勘拍照意外險(xiǎn)查勘拍照26 發(fā)票、費(fèi)用清單發(fā)票、費(fèi)用清單 病歷病歷意外險(xiǎn)查勘拍照意外險(xiǎn)查勘拍照275 5、立案工作

15、包：、立案工作包：立案是指在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，整案責(zé)任人初步判定保險(xiǎn)責(zé)任，在報(bào)案14天內(nèi)通過業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行賠款金額預(yù)估及相關(guān)操作的過程。28立案工作內(nèi)容立案工作內(nèi)容1 1、審核資料預(yù)估損失、審核資料預(yù)估損失2 2、自動(dòng)立案處理、自動(dòng)立案處理3 3、手工立案處理、手工立案處理查勘人員完成現(xiàn)場(chǎng)查勘工作后，審核查勘收集的材料，根據(jù)查勘情況預(yù)估損失金額。查勘員根據(jù)查勘結(jié)果，初步判定保險(xiǎn)責(zé)任，自接報(bào)案之日起14天內(nèi)，完成查勘、錄入查勘信息、上傳查勘相片并做查勘保存后系統(tǒng)予以自動(dòng)立案處理。（1）意外險(xiǎn)按（定損金額或核損金額-100）*80%予以自動(dòng)立案；（2）其他險(xiǎn)種按（定損金額或核損金額）*70%自動(dòng)立案。

16、報(bào)案14天后，查勘人員仍未做查勘定損保存或提交核損的，系統(tǒng)將不再自動(dòng)立案，由總公司片區(qū)負(fù)責(zé)人根據(jù)查勘情況，在初步判定保險(xiǎn)責(zé)任后予以系統(tǒng)手工立案處理（1）報(bào)案30天內(nèi)，整案責(zé)任人應(yīng)根據(jù)案件實(shí)際損失及案件進(jìn)展情況對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)立案金額進(jìn)行修改或調(diào)整，以確保立案金額的準(zhǔn)確性。（2）報(bào)案30天后，分公司立案修改權(quán)限關(guān)閉，由總公司片區(qū)負(fù)責(zé)人根據(jù)分公司申請(qǐng)及查勘情況對(duì)系統(tǒng)立案金額進(jìn)行調(diào)整。4 4、立案金額修改、立案金額修改296 6、損失核定工作包：、損失核定工作包：意外險(xiǎn)損失核定即醫(yī)療審核，是指醫(yī)療核損員通過審核申請(qǐng)材料和調(diào)查報(bào)告，依據(jù)保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)相關(guān)法律、法規(guī)，核定保險(xiǎn)事故及保險(xiǎn)責(zé)任并得出階段性理賠意見

17、的過程。損失核定內(nèi)容包括：醫(yī)療損失的核定、傷殘等級(jí)的核定、死亡賠償金以及其他費(fèi)用等項(xiàng)目的核定。30損失核定工作內(nèi)容損失核定工作內(nèi)容1 1、醫(yī)療費(fèi)用的核定、醫(yī)療費(fèi)用的核定2 2、殘疾損失核定、殘疾損失核定3 3、死亡損失核定、死亡損失核定(1)一般傷害損失是指經(jīng)過治療可以恢復(fù)健康，尚未造成殘廢或死亡的傷害，其賠償項(xiàng)目根據(jù)險(xiǎn)種條款的不同而不同，包括門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)等，當(dāng)發(fā)生以上費(fèi)用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)條款約定，按照必要和合理的原則進(jìn)行核定。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的審核，要注意審核傷者經(jīng)治醫(yī)院等級(jí)是否符合條款規(guī)定，審核醫(yī)療費(fèi)是否屬于當(dāng)?shù)厣绫?bào)銷范圍。 (2)意外險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用為實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，未實(shí)際發(fā)生而提前預(yù)估

18、的費(fèi)用，不應(yīng)列入意外險(xiǎn)賠付范圍，如后續(xù)治療費(fèi)。（1）對(duì)于達(dá)到意外險(xiǎn)殘疾標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)嚴(yán)格按照意外險(xiǎn)各險(xiǎn)種條款約定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核定。（2）按評(píng)定結(jié)果所對(duì)應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以保險(xiǎn)單所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金；根據(jù)保險(xiǎn)單約定的死亡賠償限額進(jìn)行核定。(1)對(duì)被保險(xiǎn)人已提供的傷殘鑒定我司有疑義的，并由我司提出重新鑒定所產(chǎn)生的鑒定費(fèi)用可列入賠償項(xiàng)目；(2)訴訟費(fèi)、法律費(fèi)用等按照法院判決書的內(nèi)容核定。4 4、鑒定費(fèi)、法律費(fèi)用、鑒定費(fèi)、法律費(fèi)用31醫(yī)療資料審核的內(nèi)容醫(yī)療資料審核的內(nèi)容判斷點(diǎn)判斷點(diǎn)審核內(nèi)容審核內(nèi)容被保險(xiǎn)人身份病歷記錄的傷者姓名、性別、出生年月必須及傷者身份證及

19、相關(guān)事故證明書所記載的傷者信息一致：1. 病案資料及發(fā)票所填寫的姓名及戶籍本顯示的姓名（別名）相同的應(yīng)予以認(rèn)可；2. 病歷資料及發(fā)票所填寫的姓名如有涂改，必須加蓋就診醫(yī)院修正章。出險(xiǎn)時(shí)間客戶提供的出險(xiǎn)時(shí)間應(yīng)及相關(guān)事故證明確認(rèn)的出險(xiǎn)時(shí)間一致，傷者治療時(shí)間應(yīng)及案件確認(rèn)的出險(xiǎn)時(shí)間一致。治療期間1、門診病歷、入院記錄、出院小結(jié)、發(fā)票上治療時(shí)間應(yīng)及用藥清單、臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄的用藥、治療時(shí)間及體溫單、護(hù)理記錄的登記時(shí)間一致；2、入院記錄、出院小結(jié)、發(fā)票上記錄的入出院時(shí)間及體溫表、護(hù)理記錄上所載的時(shí)間一致。診療經(jīng)過1.門診病歷、入出院記錄及診斷證明上的最終診斷必須一致，并有相關(guān)檢查佐證。用藥及手術(shù)情況必須符

20、合傷情，為傷情所需。 2. 應(yīng)提供電腦打印的用藥處方、醫(yī)療費(fèi)用清單。醫(yī)療費(fèi)用清單1.醫(yī)療票據(jù)必須提供發(fā)票原件（已通過其它途徑獲得部分醫(yī)藥費(fèi)賠償?shù)?，可使用發(fā)票復(fù)印件）；2.發(fā)票及病歷、用藥清單需一一對(duì)應(yīng)。327 7、理算工作包：、理算工作包：理算是指醫(yī)療核損員在醫(yī)療審核完畢后，填寫意外險(xiǎn)案件理算明細(xì)，并在業(yè)務(wù)系統(tǒng)“理算處理”環(huán)節(jié)錄入理算信息的工作過程。33理算工作內(nèi)容理算工作內(nèi)容1 1、初審賠案單證初審賠案單證2 2、初審保險(xiǎn)責(zé)任初審保險(xiǎn)責(zé)任3 3、繕制計(jì)算書繕制計(jì)算書（1）所有索賠單證是否嚴(yán)格按照規(guī)范填寫；（2）審核確認(rèn)被保險(xiǎn)人按規(guī)定提供的單證、證明及材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；（3）審

21、核單證簽字或簽章是否齊全。（1）確定出險(xiǎn)人員是否及保單所承保的被保險(xiǎn)人員清單相符合，分別對(duì)原保單、最新保單以及批單進(jìn)行核驗(yàn)，確定被保險(xiǎn)人是否在保單所承保的人員清單之內(nèi)；（2）報(bào)案信息是否及相關(guān)事故證明所述內(nèi)容一致，如出險(xiǎn)人姓名、出險(xiǎn)時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)原因和出險(xiǎn)經(jīng)過等；（3）審核賠償項(xiàng)目是否及承保險(xiǎn)別相符；（4）有無涉及違反被保險(xiǎn)人義務(wù)或特別約定規(guī)定的情況；（5）審核是否涉及責(zé)任免除情形。（1）確定保單適用條款中對(duì)應(yīng)的不同賠償比例、免賠率（額）；（2）確定計(jì)算公式和計(jì)算結(jié)果并提交核賠；（3）打印賠款計(jì)算書并簽字；（4）根據(jù)案卷目錄按順序裝訂案卷。（1）賠款金額1萬元以上的案件均需要撰寫賠案處理

22、報(bào)告；（2） 賠案處理報(bào)告重點(diǎn)填寫案件承保情況、出險(xiǎn)經(jīng)過、處理及調(diào)查過程、事故原因分析、保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定、賠付結(jié)論等內(nèi)容。4 4、撰寫撰寫賠案處理報(bào)告5 5、系統(tǒng)提交系統(tǒng)提交完成了賠款金額計(jì)算及支付信息錄入后，系統(tǒng)提交核賠。34理算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)理算環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)1、理算前先查閱保單特別約定的內(nèi)容，確定特別約定中是否對(duì)免賠額及免賠率有無特殊約定；2、建工意外險(xiǎn)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)投保時(shí)工程造價(jià)或面積及實(shí)際不符的情況，經(jīng)審核確定為不足額投保的，理算時(shí)應(yīng)按照投保比例計(jì)算。投保比例計(jì)算公式為：投保工程造價(jià)或面積/實(shí)際工程造價(jià)或面積。358 8、核賠工作包：、核賠工作包：核賠是指依據(jù)保險(xiǎn)合同以及相關(guān)法律法規(guī)，在對(duì)保險(xiǎn)事

23、故的原因及其演變進(jìn)行綜合分析的基礎(chǔ)上，做出理賠結(jié)論的過程。36核賠工作內(nèi)容核賠工作內(nèi)容1 1、審核單證審核單證2 2、核實(shí)事故真實(shí)性核實(shí)事故真實(shí)性3 3、核定保險(xiǎn)責(zé)任核定保險(xiǎn)責(zé)任(1)審核確認(rèn)被保險(xiǎn)人按規(guī)定提供的單證、證明及材料是否齊全有效，有無涂改、偽造；(2)審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫賠案有關(guān)單證并簽字，必備單證是否齊全；(3)審核單證及材料簽章是否齊全；(4)審核所有索賠單證是否嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化文件規(guī)范進(jìn)行填寫。(1)審核事故照片，核對(duì)現(xiàn)場(chǎng)痕跡，確定事故真實(shí)性；(2)審核案件其他材料，對(duì)比分析、推理，確定事故真實(shí)性。(1)對(duì)原保單、最新保單、批單的被保險(xiǎn)人清單進(jìn)行核驗(yàn)，核實(shí)出險(xiǎn)人員是否為有效

24、的被保險(xiǎn)人；(2)出險(xiǎn)原因是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；(3)出險(xiǎn)時(shí)間是否在保單的保險(xiǎn)期限內(nèi)；(4)賠償項(xiàng)目是否及保單所承保的險(xiǎn)別相符。退回退回（1）證明材料不齊全的理賠案件：告知理賠經(jīng)辦人員補(bǔ)齊證明材料；（2）尚有疑義需進(jìn)一步調(diào)查的案件：通知調(diào)查人員繼續(xù)調(diào)查；（3）理賠計(jì)算有誤的案件：退回理算人員重新理算。上報(bào)上報(bào)（1）核賠金額超越本級(jí)權(quán)限審批時(shí)，根據(jù)公司相關(guān)的管理制度上報(bào)審批；（2）填寫非車險(xiǎn)超權(quán)限案件上報(bào)表并逐級(jí)簽署明確意見后上報(bào)；（3）通過微信群或OA簽報(bào)上報(bào)審批的案件，將上報(bào)的內(nèi)容及審批過程、審批的意見形成影像資料上傳到理賠系統(tǒng)。通過通過 經(jīng)審核，案件資料完整，事故真實(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任成立，核賠人予以

25、系統(tǒng)通過。4 4、核賠處理核賠處理379 9、結(jié)案工作包：、結(jié)案工作包：結(jié)案是指核賠人員完成核賠流程后，整案責(zé)任人或其指定支持人在核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成“結(jié)案處理”并向財(cái)務(wù)部門移交支付材料的過程。結(jié)案工作內(nèi)容結(jié)案工作內(nèi)容1 1、系統(tǒng)結(jié)案處理、系統(tǒng)結(jié)案處理2 2、錄入并提交通賠、錄入并提交通賠信息信息 3 3、向財(cái)務(wù)部門移交、向財(cái)務(wù)部門移交支付手續(xù)支付手續(xù)(1)整案責(zé)任人或其指定支持人,在業(yè)務(wù)系統(tǒng)“結(jié)案處理”界面進(jìn)行結(jié)案確認(rèn)并將歸檔號(hào)記錄在案件卷宗封面；(2)無論已賠付的案件和拒賠的案件都要及時(shí)做結(jié)案處理，以保證數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。(1)審核支付信息內(nèi)容是否正確；(2)提交通賠系統(tǒng)。系統(tǒng)完成結(jié)案處理后，

26、打印賠款計(jì)算書并將支付手續(xù)移交財(cái)務(wù)部門。 如果涉及共保的賠案，應(yīng)及時(shí)向其他共保公司發(fā)出書面通知，并提供賠款分?jǐn)偼ㄖ獣?、賠款支付憑證及賠案材料復(fù)印件，按照共保協(xié)議相關(guān)約定，要求其他公司按規(guī)定時(shí)效攤回賠款4 4、通知共保、通知共保人人391010、財(cái)務(wù)支付工作包：、財(cái)務(wù)支付工作包：財(cái)務(wù)支付是指賠案結(jié)案后，財(cái)務(wù)部門依據(jù)賠案支付手續(xù)支付賠款的過程。40財(cái)務(wù)支付工作內(nèi)容財(cái)務(wù)支付工作內(nèi)容1 1、審核支付手續(xù)、審核支付手續(xù)2 2、支付賠款、支付賠款 財(cái)務(wù)人員對(duì)理賠部送達(dá)賠款計(jì)算書、賠款收據(jù)及權(quán)益轉(zhuǎn)讓書、通賠系統(tǒng)賠款賬號(hào)信息等賠款支付手續(xù)進(jìn)行審核，符合要求的，予以支付賠款，不符合要求的，予以退回處理(1)財(cái)務(wù)

27、部門根據(jù)賠款收據(jù)及賠款計(jì)算書的金額支付賠款。(2)若理賠申請(qǐng)人為權(quán)利人的委托代理人，財(cái)務(wù)人員必須核實(shí)授權(quán)委托書的真實(shí)性，對(duì)符合所列明“受領(lǐng)給付款項(xiàng)”之授權(quán)范圍的，予以支付賠款。411111、歸檔工作包：、歸檔工作包：歸檔是指將已經(jīng)結(jié)案的理賠資料，經(jīng)整理、裝訂、登記后移交給檔案管理部門的過程。42歸檔工作內(nèi)容歸檔工作內(nèi)容1 1、裝訂已決檔案裝訂已決檔案2 2、檔案移交檔案移交（1）逐筆審核已決賠案資料的完整性；（2） 按要求收集、整理、編寫卷內(nèi)目錄，對(duì)檔案記錄檔案號(hào)，分配檔案盒號(hào)；（3） 已決檔案的裝訂可由整案責(zé)任人、支持人完成。 整案責(zé)任人、支持人完成檔案裝訂后向檔案室移交檔案。移交檔案時(shí)所有

28、應(yīng)歸檔的案卷材料，均須經(jīng)交接雙方當(dāng)面清點(diǎn)、核對(duì)，移交人員應(yīng)準(zhǔn)備移交清單（一式兩份）供雙方簽字確認(rèn)使用。43（1）案卷封面、卷內(nèi)目錄、案件流轉(zhuǎn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚，不得空缺。（2）案卷中卷內(nèi)目錄里的單證材料應(yīng)按順序進(jìn)行排列，“頁數(shù)”欄目應(yīng)填單證材料的頁次。（3）案卷中需去除各種重復(fù)材料和及賠案無關(guān)的材料。（4）案卷中的原始單證應(yīng)保持原貌，不得擅自涂畫、涂改。（5）卷宗的所有簽字或書寫項(xiàng)目必須采用簽字筆或耐久的碳黑墨水等書寫材料書寫。（6）各種單證、照片必須粘貼整齊，大于A4紙尺寸的文件應(yīng)折疊；小于A4紙尺寸或質(zhì)地較薄的單證應(yīng)粘貼到空白的A4紙上，有發(fā)票、收據(jù)等票證材料必須粘貼整齊并在所貼紙的右下角空

29、白處注明票證的張數(shù)及合計(jì)金額。（7）案卷內(nèi)票據(jù)及所附頁不得使用釘書釘、曲別針等金屬物粘接，卷宗中物證在裝訂時(shí)要準(zhǔn)備專用“儲(chǔ)存袋”且一并裝訂計(jì)算頁數(shù)。（8）案卷裝訂嚴(yán)格按照三孔一線并用線繩進(jìn)行裝訂，三孔應(yīng)均勻分布，單證紙頁右邊對(duì)齊、左側(cè)裝訂，確保整齊劃一。（9）案卷裝訂完畢后，應(yīng)按先后順序在右下角或左下角（雙面書寫文字的紙張）處對(duì)全部單證的A4紙頁編寫頁碼（最好使用打號(hào)機(jī)編碼），編號(hào)應(yīng)清晰完整，不得重復(fù)或遺漏。（10）理賠單證審核人（或經(jīng)辦人）必須在單證右下角簽字確認(rèn)，留存工作痕跡：保單抄件、查勘報(bào)告、賠案處理報(bào)告、人傷調(diào)查報(bào)告、定損單、詢問筆錄。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)44一、

30、前言一、前言二、主流程工作包二、主流程工作包三、三、 服務(wù)保障工作包服務(wù)保障工作包四、附錄四、附錄五、存在的問題及注意事項(xiàng)五、存在的問題及注意事項(xiàng)目目 錄錄451 1、報(bào)案注銷工作包、報(bào)案注銷工作包2 2、立案注銷工作包、立案注銷工作包3 3、預(yù)付賠款工作包、預(yù)付賠款工作包4 4、拒賠案件工作包、拒賠案件工作包5 5、共保案件工作包、共保案件工作包 6 6、再保案件工作包、再保案件工作包7 7、零結(jié)案工作包、零結(jié)案工作包8 8、重開案工作包、重開案工作包三、三、 服務(wù)保障工作包服務(wù)保障工作包461 1、報(bào)案注銷工作包：、報(bào)案注銷工作包：對(duì)于客戶報(bào)錯(cuò)案、客戶重復(fù)報(bào)案、不屬于投保險(xiǎn)種出險(xiǎn)、客戶主動(dòng)

31、放棄索賠等已報(bào)案而未立案的案件，進(jìn)行注銷處理。471 1、報(bào)案注銷工作流程、報(bào)案注銷工作流程1、判斷銷案條、判斷銷案條件件2、審核并核、審核并核實(shí)注銷信息實(shí)注銷信息3、收集注銷、收集注銷材料材料4、系統(tǒng)注銷、系統(tǒng)注銷處理處理（1）對(duì)于客戶報(bào)錯(cuò)案和重復(fù)報(bào)案的，除非客戶主動(dòng)銷案，否則必須有理賠人員的書面說明材料；（2）對(duì)于不屬于投保險(xiǎn)種出險(xiǎn)的，需提供及客戶確認(rèn)的電話錄音（3）對(duì)于客戶主動(dòng)放棄索賠的，需提供及客戶確認(rèn)的電話錄音或客戶書面聲明材料。在系統(tǒng)中進(jìn)行注銷操作。（1）客戶報(bào)錯(cuò)案；（2）客戶重復(fù)報(bào)案；（3）不屬于投保險(xiǎn)種出險(xiǎn)；（4）客戶主動(dòng)放棄索賠。告知客戶注銷原因，詢問客戶是否同意注銷，同意注

32、銷的，做注銷處理。在查勘環(huán)節(jié)，由客戶或者查勘人員撥打95569進(jìn)行銷案申請(qǐng)。（1）在線客服人員審核申請(qǐng)注銷的電話是否及報(bào)案電話相符，如相符，整案責(zé)任人確認(rèn)可以注銷的，進(jìn)行報(bào)案注銷處理；（2）如發(fā)現(xiàn)電話不符，則將來電注銷人員電話號(hào)碼及報(bào)案電話號(hào)碼不一致情況在系統(tǒng)中備注，并聯(lián)系整案負(fù)責(zé)人確認(rèn)案件是否符合注銷條件，根據(jù)反饋的信息，及客戶確認(rèn)無誤之后給予注銷處理。481、對(duì)于符合注銷條件，但客戶不同意注銷的案件，要求查勘人員進(jìn)一步向客戶解釋注銷原因。如客戶不同意注銷，則按正常案件處理流程處理；2、對(duì)于涉及第三者責(zé)任的案件，要慎重對(duì)待，因?yàn)樗髻r有可能被重新提出，務(wù)必要及查勘人員確認(rèn)第三者已明確放棄索賠，

33、或第三者已從被保險(xiǎn)人處獲得了賠償，并且客戶和查勘人員均已確認(rèn)可以案件注銷，方可注銷處理。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)492 2、立案注銷工作包、立案注銷工作包：對(duì)于客戶報(bào)錯(cuò)案、客戶重復(fù)報(bào)案、不屬于投保險(xiǎn)種出險(xiǎn)的案件，因理賠人員操作失誤等造成已立案的，應(yīng)作注銷處理。502 2、立案注銷、立案注銷工作流程工作流程1、判斷銷案條、判斷銷案條件件2、申請(qǐng)注銷、申請(qǐng)注銷3、與客戶溝、與客戶溝通通4、分公司申、分公司申請(qǐng)注銷案件請(qǐng)注銷案件（1）在線客服人員聯(lián)系報(bào)案人員，及客戶確認(rèn)是否同意注銷；（2）如客戶同意注銷，在線客服人員將回訪信息及回訪結(jié)果在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中予以備注。（3）如客戶不同意注銷的，

34、轉(zhuǎn)拒賠流程處理；（4）如無法及報(bào)案人取得聯(lián)系，在線客服人員按整案責(zé)任人提供的電話號(hào)碼，聯(lián)系被保險(xiǎn)人確認(rèn)，把確認(rèn)信息備注系統(tǒng)處理。（1）回訪客戶同意銷案后，整案責(zé)任人制作統(tǒng)一上報(bào)分公司非車險(xiǎn)理賠崗申請(qǐng)注銷；（2）分公司非車險(xiǎn)理賠崗逐案審核是否符合注銷條件，對(duì)于符合注銷條件的案件，報(bào)分公司理賠負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，同時(shí)將分公司理賠負(fù)責(zé)人的簽字版掃描上傳理賠系統(tǒng)并提交核賠；（1）客戶報(bào)錯(cuò)案；（2）客戶重復(fù)報(bào)案；（3）不屬于投保險(xiǎn)種出險(xiǎn)；對(duì)于符合注銷條件的，整案責(zé)任人向在線服務(wù)人員申請(qǐng)注銷。5、總公司審、總公司審核注銷案件核注銷案件總公司核賠人審核是否符合注銷條件，對(duì)于符合條件的案件予以注銷處理，否則予以退

35、回。513 3、預(yù)付賠款工作包、預(yù)付賠款工作包：預(yù)付是保險(xiǎn)人對(duì)索賠的證明文件進(jìn)行審核后，認(rèn)為保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)責(zé)任，在最終賠付之前預(yù)先支付部分賠款的過程。523 3、預(yù)付賠款、預(yù)付賠款工作流程工作流程1、受理預(yù)付申、受理預(yù)付申請(qǐng)請(qǐng)2、審核預(yù)付、審核預(yù)付條件條件3、審核預(yù)付、審核預(yù)付材料材料4、上報(bào)公司、上報(bào)公司審批審批（1）非訴訟、仲裁案件：相關(guān)部門出具的事故證明，認(rèn)定事故保險(xiǎn)責(zé)任，如火災(zāi)事故認(rèn)定書等；報(bào)損清單、現(xiàn)場(chǎng)查勘清點(diǎn)記錄或其他能初步確定損失金額的材料；（2）訴訟、仲裁類案件：判決書、調(diào)解書、裁定書等法律文件原件；其它我司在訴訟中已取得案件的資料。整案責(zé)任人在審核預(yù)付材料符合條件后，上報(bào)總

36、公司確定預(yù)付賠款金額。被保險(xiǎn)人填寫預(yù)付賠款申請(qǐng)書及理賠材料，整案責(zé)任人受理客戶提出的預(yù)付申請(qǐng)。（1）根據(jù)已掌握材料，明確判定保險(xiǎn)責(zé)任成立；（2）已確定估損金額； （3）被保險(xiǎn)人有書面預(yù)付賠款申請(qǐng)。5、核定預(yù)付、核定預(yù)付賠款金額賠款金額（1）一般案件：控制在預(yù)計(jì)賠款金額的50%以內(nèi)，具體根據(jù)總公司批復(fù)金額確定；（2）附加預(yù)付條款案件：根據(jù)保單附加預(yù)付條款約定執(zhí)行；（3）60日內(nèi)不能全部確定賠償金額：根據(jù)已有證明和資料預(yù)付可以確定的賠款金額。 （4）訴訟或仲裁案件：按照法律文書在相應(yīng)險(xiǎn)種下預(yù)付。6、7、86、提交預(yù)付系統(tǒng)；、提交預(yù)付系統(tǒng)； 7、預(yù)付核賠；、預(yù)付核賠； 8、支付、支付534 4、拒賠

37、案件工作包、拒賠案件工作包：拒賠是指保險(xiǎn)人對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的索賠或給付請(qǐng)求，做出拒絕賠償或拒絕給付決定的過程。544 4、拒賠案件、拒賠案件工作流程工作流程1、判斷拒賠條、判斷拒賠條件件3、審核預(yù)付、審核預(yù)付材料材料3、拒賠用印、拒賠用印申請(qǐng)申請(qǐng)對(duì)于符合拒賠條件的案件，整案責(zé)任人應(yīng)填寫拒賠案件審批單并將拒賠申請(qǐng)及相關(guān)拒賠材料上報(bào)總公司非車險(xiǎn)理賠部、法務(wù)部審批。（1）整案責(zé)任人應(yīng)自作出拒賠核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出保險(xiǎn)拒賠（注銷）案件通知書。送達(dá)或簽收記錄必須在業(yè)務(wù)系統(tǒng)及案卷中留存。（2）被保險(xiǎn)人拒絕簽收的，整案責(zé)任人應(yīng)以EMS快遞方式寄送被保險(xiǎn)人，EMS快遞單上注明函件內(nèi)容為XX案保險(xiǎn)拒賠

38、（注銷）案件通知書。（3）被保險(xiǎn)人簽署書面放棄索賠聲明或已向95569聲明放棄索賠，包括經(jīng)95569回訪確認(rèn)放棄索賠的案件，不必再向其送達(dá)拒賠通知書。損失不屬于保險(xiǎn)賠償項(xiàng)目的案件；故意制造事故或損失的案件；保單條款列明責(zé)任免除范圍的案件；特別約定條款規(guī)定的責(zé)任免除范圍的案件；被保險(xiǎn)人提供偽造或虛假的索賠材料的案件。4、拒賠理算、拒賠理算整案責(zé)任人根據(jù)案件責(zé)任劃分，理算拒賠金額，上傳拒賠案件相關(guān)資料，完成拒賠理算后轉(zhuǎn)核賠工作流程。5、6、75、拒賠核賠；、拒賠核賠； 6、拒賠結(jié)案；、拒賠結(jié)案； 7、拒賠歸檔。、拒賠歸檔。551、無充分證據(jù)而強(qiáng)制拒賠后，客戶一旦訴訟，存在敗訴風(fēng)險(xiǎn)，故做出拒賠結(jié)論前

39、，必須保證拒賠依據(jù)充分；2、根據(jù)保險(xiǎn)法第二十三條及第二十四條的相關(guān)規(guī)定。整案責(zé)任人應(yīng)在公司核定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任后3日內(nèi)將保險(xiǎn)拒賠（注銷）案件通知書送達(dá)或寄送被保險(xiǎn)人，最遲在被保險(xiǎn)人提出賠償或保險(xiǎn)金請(qǐng)求后33日內(nèi)完成全部拒賠流程。風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)風(fēng)控點(diǎn)提示及注意事項(xiàng)565 5、共保案件工作包、共保案件工作包 ：共保案件是指我司及其他保險(xiǎn)公司使用同一保險(xiǎn)合同、對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)責(zé)任、同一保險(xiǎn)期限和同一保險(xiǎn)金額進(jìn)行的保險(xiǎn)，并按照統(tǒng)一的份額比例分擔(dān)保費(fèi)收入及賠款支出的案件。575 5、共保案件、共保案件工作流程工作流程（1）接報(bào)案處）接報(bào)案處理理（2）通知共）通知共保人保人（3）開展理）開展理

40、賠工作賠工作（4）支付賠）支付賠款款整案責(zé)任人按共保協(xié)議約定開展理賠工作。如共保協(xié)議未明確規(guī)定的，可按其它共保公司的授權(quán)由我司獨(dú)自進(jìn)行理賠或及其它共保公司共同處理案件。在理賠過程中要注意及其它共保公司及時(shí)溝通理賠情況，共同研究賠付事項(xiàng)，力求達(dá)成一致意見。按照共保協(xié)議、財(cái)務(wù)規(guī)定支付賠款。被保險(xiǎn)人報(bào)案或其它共保公司的出險(xiǎn)通知的接報(bào)案處理流程同一般案件，詳見接報(bào)案工作包。接到報(bào)案后，整案責(zé)任人應(yīng)按共保協(xié)議約定，及時(shí)通知其它共保人。（4）支付賠）支付賠款款如先由我司墊付全部賠款，整案責(zé)任人須將其他共保公司應(yīng)攤回的賠款費(fèi)用按承保份額及時(shí)攤回。 585 5、共保案件工作包、共保案件工作包 ：共保案件是指我

41、司及其他保險(xiǎn)公司使用同一保險(xiǎn)合同、對(duì)同一保險(xiǎn)標(biāo)的、同一保險(xiǎn)責(zé)任、同一保險(xiǎn)期限和同一保險(xiǎn)金額進(jìn)行的保險(xiǎn)，并按照統(tǒng)一的份額比例分擔(dān)保費(fèi)收入及賠款支出的案件。595 5、共保案件、共保案件工作流程工作流程（1）接報(bào)案）接報(bào)案（2）開展理）開展理賠工作賠工作（3）分?jǐn)傎r）分?jǐn)傎r款款如先由主承保公司支付全部賠款和費(fèi)用，整案責(zé)任人要求主承保公司將賠案的復(fù)印件蓋章后寄送我司，收到分?jǐn)偛牧虾?，按照一般案件的理賠程序在業(yè)務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行理賠處理。結(jié)案后送財(cái)務(wù)部門及時(shí)將分?jǐn)偟馁r款或費(fèi)用支付主承保公司。被保險(xiǎn)人報(bào)案或其它共保公司的出險(xiǎn)通知的接報(bào)案處理流程同一般案件，詳見接報(bào)案工作包。根據(jù)共保協(xié)議約定，視案情及損失大

42、小，我司決定是否參及理賠工作。如我司決定共同參及理賠工作，整案責(zé)任人應(yīng)及主承保人共同開展查勘、定損、資料收集、商談、結(jié)案等工作；如我司決定授權(quán)主承保公司或牽頭公司全權(quán)處理，整案責(zé)任人應(yīng)協(xié)助主承保人開展理賠工作并跟進(jìn)主承保人理賠處理過程。606 6、再保案件工作包、再保案件工作包：再保險(xiǎn)（Reinsurance）也稱分保，是保險(xiǎn)人在原保險(xiǎn)合同的基礎(chǔ)上，通過簽訂分保合同，將其所承保的部分風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任向其他保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)的行為。616 6、再保案件、再保案件工作流程工作流程1、查詢?cè)俦Ｐ拧⒉樵冊(cè)俦Ｐ畔⑾?、通知再保、通知再保部門部門3、配合再保、配合再保人查勘人查勘4、攤回再保、攤回再保賠款賠款根據(jù)再

43、保合同規(guī)定，再保人可以參及事故查勘定損工作，或者提供技術(shù)支持，如再保險(xiǎn)人參及查勘定損，整案責(zé)任人應(yīng)予以積極配合。對(duì)于預(yù)計(jì)損失金額超300萬元再保分出案件，結(jié)案支付賠款后，整案責(zé)任人應(yīng)將相關(guān)理賠資料報(bào)送公司再保部門以便其及時(shí)進(jìn)行再保賠款攤回工作。整案責(zé)任人在接到超300萬元重大賠案報(bào)案后，應(yīng)登陸理賠系統(tǒng)查詢?cè)俦Ｐ畔ⅲ_認(rèn)是否有分保，明確再保分出情況及份額。對(duì)于預(yù)計(jì)損失金額超300萬元再保分出案件，整案責(zé)任人應(yīng)在接到報(bào)案后將案件基本信息及相關(guān)案卷材料報(bào)送我司再保部門，以便其及時(shí)進(jìn)行有關(guān)再保險(xiǎn)賠款攤回處理。627 7、零結(jié)案工作包、零結(jié)案工作包：是指已經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)立案，但不符合注銷條件、無需賠付的案件，

44、作零賠付結(jié)案處理的過程。637 7、零結(jié)案、零結(jié)案工作流程工作流程1、審核零結(jié)條、審核零結(jié)條件件2、核實(shí)零結(jié)、核實(shí)零結(jié)信息信息3、申請(qǐng)零結(jié)、申請(qǐng)零結(jié)案案4、回訪確認(rèn)、回訪確認(rèn)（1）由客戶致電在線客服人員要求零結(jié)處理;（2）整案責(zé)任人致電在線人員申請(qǐng)零結(jié)案，由在線人員回訪客戶確認(rèn)是否放棄索賠；其他符合零結(jié)案的案件，由整案責(zé)任人提交理算平臺(tái)并通知客戶，做好解釋工作。（1）客戶主動(dòng)放棄索賠已立案案件；（2）無事故責(zé)任的且不需賠付已立案案件；（3）事故損失小于免賠額的已立案案件；（4）索賠時(shí)效過期的案件；（1）被保險(xiǎn)人、第三者主動(dòng)提供書面放棄申請(qǐng)書的，整案責(zé)任人核實(shí)放棄申請(qǐng)書是否真實(shí)有效，核實(shí)確定之后將相關(guān)材料上傳系統(tǒng)提交理算平臺(tái)處理；（2）涉及第三者案件被保險(xiǎn)人主動(dòng)放棄索賠的，整案責(zé)任人需出具書面調(diào)查報(bào)告，證明第三者放棄索賠或已經(jīng)獲得賠償。5、核賠審核、核賠審核（1）在線客服人員判斷申請(qǐng)放棄索賠電話號(hào)碼是否及報(bào)案電話號(hào)碼一致，如果一致且符合零結(jié)條件，在系統(tǒng)上備注回訪內(nèi)容及結(jié)果；（2）客戶申請(qǐng)放棄索賠電話號(hào)碼及報(bào)案電話號(hào)碼不