氣道凈化與氣囊管理

1、山東省千佛山醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理部 張淑香張淑香 人工氣道管理人工氣道管理2022-7-52氣道的凈化氣道的凈化u“動員動員”分泌物分泌物松解分泌物并將之移動到上氣道松解分泌物并將之移動到上氣道u“清除清除”分泌物分泌物把移動到上氣道的分泌物清除出肺部把移動到上氣道的分泌物清除出肺部 輔助咳嗽技術(shù)和吸引技術(shù)輔助咳嗽技術(shù)和吸引技術(shù) 2022-7-53分泌物分泌物“動員動員”技術(shù)技術(shù)l包括咳嗽、拍背、震顫、體位引流、吸包括咳嗽、拍背、震顫、體位引流、吸引、縮唇腹式呼吸練習(xí)等方法引、縮唇腹式呼吸練習(xí)等方法. .l叩拍法叩拍法 (percussion)(percussion)原理：一般認(rèn)為叩

2、拍原理：一般認(rèn)為叩拍力可通過胸壁傳到氣道，將支氣管壁上的分泌力可通過胸壁傳到氣道，將支氣管壁上的分泌物松解，然后隨病人咳嗽排出體外或吸出。物松解，然后隨病人咳嗽排出體外或吸出。l 患者側(cè)臥患者側(cè)臥, ,護(hù)士手呈空心掌護(hù)士手呈空心掌, ,從肺底由外向內(nèi)、從肺底由外向內(nèi)、由下向上拍背由下向上拍背, ,左右側(cè)臥位各左右側(cè)臥位各1 1次次l 肋緣下雙手交替扣擊操作肋緣下雙手交替扣擊操作, ,每側(cè)每側(cè)5-105-10分鐘左右分鐘左右, ,頻率頻率1-21-2次每秒次每秒,2-3,2-3次次/ /日日. .2022-7-54手動輔助咳嗽手動輔助咳嗽2022-7-55l 模仿咳嗽，向氣道模仿咳嗽，向氣道內(nèi)正

3、壓送氣（吸氣）內(nèi)正壓送氣（吸氣）后，后，使患者肺部充使患者肺部充分膨脹分膨脹l 快速切換至負(fù)壓快速切換至負(fù)壓（呼氣），（呼氣），產(chǎn)生替產(chǎn)生替代正?？人缘姆辶鞔？人缘姆辶魉偎賚 能連接面罩、氣管能連接面罩、氣管插管插管/氣切套管氣切套管Cough Assist2022-7-56清除分泌物清除分泌物-氣道吸引技術(shù)氣道吸引技術(shù)吸痰前評估吸痰前評估 ：定時(shí)聽診定時(shí)聽診, ,按需吸痰按需吸痰安全吸痰，安全吸痰，吸痰前后給純氧吸痰前后給純氧密閉吸痰：不要斷開呼吸機(jī)密閉吸痰：不要斷開呼吸機(jī)無菌吸痰：無菌吸痰：“待氣管如血管待氣管如血管”淺度吸引代替深度吸引淺度吸引代替深度吸引吸引時(shí)間小于吸引時(shí)間小于15

4、s15s吸痰管內(nèi)徑少于氣管套管內(nèi)徑吸痰管內(nèi)徑少于氣管套管內(nèi)徑1/21/22022-7-57吸痰時(shí)機(jī)吸痰時(shí)機(jī) l患者咳嗽或有呼吸窘迫時(shí)患者咳嗽或有呼吸窘迫時(shí) l容控氣道高壓報(bào)警，壓控潮氣量低報(bào)警容控氣道高壓報(bào)警，壓控潮氣量低報(bào)警l氧分壓或氧飽和度突然降低時(shí)氧分壓或氧飽和度突然降低時(shí)l清醒病人自訴有痰時(shí)清醒病人自訴有痰時(shí)l肺部聽診有痰鳴音肺部聽診有痰鳴音l胸肺物理治療翻身扣背后胸肺物理治療翻身扣背后l霧化吸入后霧化吸入后清除分泌物清除分泌物-氣道吸引技術(shù)氣道吸引技術(shù) AARC 2010AARC 2010氣道吸引指南最新推薦氣道吸引指南最新推薦1010項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)操作標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)分泌物時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)

5、分泌物時(shí)按需吸引，而不是按時(shí)吸引按需吸引，而不是按時(shí)吸引。(1C)(1C) 吸引過程影響氧合狀況時(shí)，建議吸引過程影響氧合狀況時(shí)，建議預(yù)給氧預(yù)給氧。(2B)(2B) 建議機(jī)械通氣患者建議機(jī)械通氣患者避免斷開呼吸機(jī)連接進(jìn)行吸引操作避免斷開呼吸機(jī)連接進(jìn)行吸引操作。(2B)(2B) 建議建議淺度吸引代替深度吸引淺度吸引代替深度吸引，尤其在給嬰幼兒患者做吸引操作時(shí)。，尤其在給嬰幼兒患者做吸引操作時(shí)。(2B)(2B) 建議吸引操作前建議吸引操作前不要進(jìn)行氣道內(nèi)滴注生理鹽水不要進(jìn)行氣道內(nèi)滴注生理鹽水。(2C)(2C) 建議在高吸氧濃度或高建議在高吸氧濃度或高PEEPPEEP，有肺泡萎陷風(fēng)險(xiǎn)的成人或有肺泡萎陷

6、風(fēng)險(xiǎn)的成人或嬰兒患者采用嬰兒患者采用密閉吸引方式。密閉吸引方式。 (2C)(2C) 嬰兒采用嬰兒采用密閉式吸引密閉式吸引。 (2B)(2B) 急性肺損傷患者如果氣道吸引導(dǎo)致肺萎陷，建議急性肺損傷患者如果氣道吸引導(dǎo)致肺萎陷，建議避免斷開呼吸機(jī)避免斷開呼吸機(jī)，使使 用肺復(fù)張手法。（用肺復(fù)張手法。（2B)2B) 兒童和成人患者兒童和成人患者使用使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑50%50%的吸引管，而的吸引管，而嬰兒嬰兒患者患者 應(yīng)使用應(yīng)使用小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑小于氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑70%70%的吸引管。的吸引管。 (2C)(2C) 建議氣道內(nèi)建議氣道內(nèi)吸引時(shí)間小于吸引時(shí)間小于15s15s。 (2C

7、)(2C) 開放式吸引開放式吸引-無菌操作無菌操作2022-7-510呼吸機(jī)呼吸機(jī)人工氣道人工氣道負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引吸引開關(guān)吸引開關(guān)鹽水沖洗鹽水沖洗封閉式吸引技術(shù)封閉式吸引技術(shù)2022-7-511密閉吸引技術(shù)，尤其適用于密閉吸引技術(shù)，尤其適用于ARDS應(yīng)用髙應(yīng)用髙PEEP病人病人嚴(yán)重感染患者嚴(yán)重感染患者SARS,甲流甲流2472小時(shí)更換小時(shí)更換保護(hù)病人，保護(hù)保護(hù)病人，保護(hù)環(huán)境，環(huán)境，避免斷開呼吸機(jī)避免斷開呼吸機(jī)氣囊作用氣囊作用氣囊分類氣囊分類防止漏氣防止漏氣高容低壓高容低壓低容高壓低容高壓減少吸入減少吸入人工氣道氣囊管理人工氣道氣囊管理高容低壓氣囊不需間斷放氣，但應(yīng)常規(guī)進(jìn)高容低壓氣囊不需間斷放氣

8、，但應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測，行氣囊壓力監(jiān)測，q6q68h8h。（20062006中華醫(yī)學(xué)會重癥分會指南，中華醫(yī)學(xué)會重癥分會指南，C C級推薦）級推薦）氣囊管理氣囊管理l 壓力壓力20cmH2O是是發(fā)生發(fā)生VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素l 壓力壓力33cmH2O 引起支氣管粘膜缺血甚至壞死引起支氣管粘膜缺血甚至壞死l 氣管插管后即刻監(jiān)測氣囊壓力氣管插管后即刻監(jiān)測氣囊壓力 建議：建議：25cmH2O氣囊壓氣囊壓30床頭抬高床頭抬高你做到了嗎？你做到了嗎？2022-7-5防止胃內(nèi)容物的返流防止胃內(nèi)容物的返流l鼻飼時(shí)，頭部應(yīng)抬高鼻飼時(shí)，頭部應(yīng)抬高3045。l鼻空腸喂養(yǎng)，可減少胃內(nèi)容物的反流鼻空腸喂

9、養(yǎng)，可減少胃內(nèi)容物的反流lPEG和和PEJ（內(nèi)鏡下胃造瘺下空腸喂養(yǎng)）（內(nèi)鏡下胃造瘺下空腸喂養(yǎng)）復(fù)爾復(fù)爾凱螺凱螺旋型旋型鼻腸鼻腸管管預(yù)防預(yù)防VAP68%2022-7-524概概 念念l 機(jī)械通氣機(jī)械通氣48小時(shí)以后小時(shí)以后出現(xiàn)的肺炎出現(xiàn)的肺炎稱為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎稱為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP),是院內(nèi)獲是院內(nèi)獲得性肺炎得性肺炎HAP的重要組成部分，包括：的重要組成部分，包括：u 上機(jī)前沒有肺炎；上機(jī)前沒有肺炎；u 上機(jī)前有肺炎，上機(jī)后肺炎加重，或痰上機(jī)前有肺炎，上機(jī)后肺炎加重，或痰培養(yǎng)中出新的致病菌。培養(yǎng)中出新的致病菌。l VAPVAP分

10、類分類早發(fā)性早發(fā)性VAPVAP 建立人工氣道（機(jī)械通氣）后建立人工氣道（機(jī)械通氣）后5 5天內(nèi)發(fā)天內(nèi)發(fā)生的肺炎生的肺炎晚發(fā)性晚發(fā)性VAPVAP 建立人工氣道（機(jī)械通氣）建立人工氣道（機(jī)械通氣）5 5天后發(fā)生天后發(fā)生的肺炎的肺炎 VAP bundle（集束化管理方案） IHIIHI方案方案 1.1.抬高床頭抬高床頭 2. 2.每天喚醒每天喚醒計(jì)劃和計(jì)劃和 評估是否脫機(jī)拔管評估是否脫機(jī)拔管 3. 3.預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防消化道潰瘍 4. 4.預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓 5. 5.口腔護(hù)理口腔護(hù)理 北美加拿大方案北美加拿大方案 （20042004） 1.1.抬高床頭抬高床頭30304040 2. 2

11、.每天喚醒每天喚醒計(jì)劃和計(jì)劃和 評估是否脫機(jī)拔管評估是否脫機(jī)拔管 3. 3.選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻） 氣管插管或者留置胃管氣管插管或者留置胃管 4. 4.選用可沖洗套管以利于選用可沖洗套管以利于 持續(xù)持續(xù)聲門下吸引聲門下吸引 5. 5.口腔護(hù)理口腔護(hù)理 歐洲方案歐洲方案 1. 1.半坐臥位（抬高床半坐臥位（抬高床 頭頭30304545） 2. 2.口腔以洗必泰護(hù)理口腔以洗必泰護(hù)理 3.3.聲門下吸引聲門下吸引 4. 4.每日喚醒每日喚醒 5. 5.脫機(jī)拔管評估脫機(jī)拔管評估 6. 6.管道護(hù)理管道護(hù)理1.1. 床頭抬高床頭抬高302.2. 口咽部護(hù)理口咽部護(hù)理2 2次次/d/d（洗必泰）（洗必泰）3.3. 選用可沖洗套管以利于持續(xù)選用可沖洗套管以利于持續(xù)聲門下吸引聲門下吸引4. 每日喚醒及評估脫機(jī)、拔管每日喚醒及評估脫機(jī)、拔管5.5. 手衛(wèi)生手衛(wèi)生: :依從性依從性95%95%，正確率，正確率100%100%6.6. 每周更換呼吸機(jī)管路，污染每周更換呼吸機(jī)管路，污染隨時(shí)更換隨時(shí)更換7.及時(shí)傾倒管路冷凝水及時(shí)傾倒管路冷凝水8.選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）氣管選擇經(jīng)口（非經(jīng)鼻）氣管插管插管9. 早期早期EN，鼻腸管，鼻腸管EN10.避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑11.環(huán)境管理環(huán)境管理VAP bundle（集束化管理方案）（集束化管理方案）Wash Hands