彌散性血管內(nèi)凝血2012

1、1彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） Diffuse intravascular coagulation2Waterhouse-Friderichsen syndrome3一、血液凝固一、血液凝固基本反應(yīng)基本反應(yīng)： 血中可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴谎锌扇苄缘睦w維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘睦w維蛋白，從而使血液由流動(dòng)的溶性的纖維蛋白，從而使血液由流動(dòng)的溶膠轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃?dòng)的凝膠。溶膠轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃?dòng)的凝膠。41235三三 個(gè)個(gè) 階階 段段第一階段：第一階段：凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 a a Ca2+ PL分兩個(gè)途徑（系統(tǒng)）分兩個(gè)途徑（系統(tǒng)） 1.外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 啟動(dòng)因子：組

2、織因子（凝血因子啟動(dòng)因子：組織因子（凝血因子；組織凝血活酶）；組織凝血活酶） 2.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 啟動(dòng)因子：?jiǎn)?dòng)因子：a 第二階段：第二階段：凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟改冈D(zhuǎn)變?yōu)槟傅谌A段：第三階段：纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白6二、纖維蛋白溶解二、纖維蛋白溶解三個(gè)階段1.激活物的形成激活物的形成（纖溶酶原）（纖溶酶原） (1)(1)外源性激活途徑外源性激活途徑 激肽釋放酶、激肽釋放酶、凝血酶等凝血酶等 (2)(2)內(nèi)源性激活途徑內(nèi)源性激活途徑 組織激活物：存在于所有組織（除外胎盤、肝臟）組織激活物：存在于所有組織（除外胎盤、肝臟） 血漿激活物：尿激酶、鏈激

3、酶亦是一種激活物血漿激活物：尿激酶、鏈激酶亦是一種激活物2.纖溶酶的形成纖溶酶的形成 3.纖維蛋白纖維蛋白 (原原)降解產(chǎn)物（降解產(chǎn)物（FDP）形成）形成 X，Y，D，E碎片碎片7機(jī)體內(nèi)其他二類天然抗凝系統(tǒng)機(jī)體內(nèi)其他二類天然抗凝系統(tǒng)n細(xì)胞抗凝系統(tǒng)細(xì)胞抗凝系統(tǒng) 單核單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)n體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶抗凝血酶（AT- ）由）由VEC、肝臟合成肝臟合成 蛋白蛋白C（PC）：肝臟合成）：肝臟合成 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物() 主要由主要由VEC合成合成8第二節(jié)第二節(jié) DIC 的概述的概述一、一、DICDIC的概念的概念 910二、二、DICDIC的原因：的原

4、因： 感染（最常見(jiàn)）感染（最常見(jiàn)） 惡性腫瘤（其次）惡性腫瘤（其次） 抗原抗體復(fù)合物、休克、缺氧、酸中毒抗原抗體復(fù)合物、休克、缺氧、酸中毒 產(chǎn)科意外、羊水栓塞產(chǎn)科意外、羊水栓塞 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官嚴(yán)重壞死嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官嚴(yán)重壞死 溶血溶血 1112 組織損傷組織損傷(TF) VEC損傷損傷 血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 13（一）（一） VEC損傷，凝血調(diào)控失調(diào)損傷，凝血調(diào)控失調(diào) 內(nèi)皮細(xì)胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活內(nèi)皮細(xì)胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活外凝途徑外凝途徑： (1) +膠原而激活，啟動(dòng)內(nèi)凝途徑膠原而激活，啟動(dòng)內(nèi)凝途徑; (2) 的液相

5、激活的液相激活VEC； (3) 大量表達(dá)大量表達(dá)TF，啟動(dòng)，啟動(dòng)外外凝途經(jīng)；凝途經(jīng)； (4) pt聚集，凝血過(guò)程加速；聚集，凝血過(guò)程加速； （5） tPA減少，減少，PAI-1 增加；分泌增加；分泌TFPI、AT-、TM減少，減少， 抗凝力量減弱抗凝力量減弱14（二）（二） 組織因子釋放組織因子釋放, 啟動(dòng)凝血系統(tǒng)啟動(dòng)凝血系統(tǒng)TF，為跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、肺、，為跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等子宮等豐富，平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等可恒定表達(dá)，而內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞可恒定表達(dá)，而內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞受刺激后才表達(dá)，啟動(dòng)外凝血途經(jīng)，受刺激后才表達(dá)，啟動(dòng)

6、外凝血途經(jīng)， 可提可提高高因子活性因子活性4萬(wàn)倍。萬(wàn)倍。 15（三）（三） 血細(xì)胞破壞，血小板被激活血細(xì)胞破壞，血小板被激活(1) RBC的大量破壞的大量破壞 動(dòng)因：動(dòng)因：溶血，自身免疫性溶血溶血，自身免疫性溶血 作用：作用： ADP pt 激活，激活，PF3 磷脂磷脂(濃縮局限凝血因子濃縮局限凝血因子 IIa)(2) WBC的大量破壞的大量破壞 PMN, M : LPS, IL-1, TNF TF16(四四) 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 急性胰腺炎急性胰腺炎(胰蛋白酶胰蛋白酶) 羊水栓塞羊水栓塞 異常顆粒物質(zhì)異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細(xì)胞腫瘤細(xì)胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）17

7、三、三、DICDIC的分期的分期1. 高凝期：高凝期：凝血酶含量凝血酶含量2. 消耗性低凝期消耗性低凝期 大量凝血因子、血小板消耗。此期常伴有大量凝血因子、血小板消耗。此期常伴有繼發(fā)纖溶，故有出血的表現(xiàn)。繼發(fā)纖溶，故有出血的表現(xiàn)。3. 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 纖溶酶含量纖溶酶含量，F(xiàn)DP，明顯出血，明顯出血18四、四、DICDIC的分（型）類的分（型）類按發(fā)生快慢按發(fā)生快慢急性型急性型：常見(jiàn)于各種嚴(yán)重的感染；創(chuàng)傷；異型輸：常見(jiàn)于各種嚴(yán)重的感染；創(chuàng)傷；異型輸 血等。血等。1-2天。臨床表現(xiàn)明顯，常以休天。臨床表現(xiàn)明顯，常以休 克、出血為主。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明顯異克、出血為主。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)

8、果明顯異 常常亞急性型亞急性型：常見(jiàn)于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎。數(shù)：常見(jiàn)于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎。數(shù) 天天-周周慢性型慢性型：常見(jiàn)于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性：常見(jiàn)于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性 貧血、血管瘤。數(shù)月貧血、血管瘤。數(shù)月-年。臨床表現(xiàn)不明年。臨床表現(xiàn)不明 顯，常以某臟器功能不全為主，實(shí)驗(yàn)室顯，常以某臟器功能不全為主，實(shí)驗(yàn)室 檢查結(jié)果輕微異常檢查結(jié)果輕微異常19按代償情況按代償情況n代償型代償型：主要見(jiàn)于輕度：主要見(jiàn)于輕度DIC，可無(wú)或輕度臨床，可無(wú)或輕度臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常n失代償型失代償型：主要見(jiàn)于急性或重度：主要見(jiàn)于急性或重度DIC，明顯臨，

9、明顯臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)明顯異常床表現(xiàn)，化驗(yàn)明顯異常n過(guò)度代償型過(guò)度代償型：主要見(jiàn)于慢性：主要見(jiàn)于慢性DIC或或DIC恢復(fù)期，恢復(fù)期，可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)代償增多可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)代償增多n局部型局部型DIC：指局限于某一臟器的多發(fā)性微血：指局限于某一臟器的多發(fā)性微血栓癥，但全身仍有輕度的血管內(nèi)凝血存在。嚴(yán)栓癥，但全身仍有輕度的血管內(nèi)凝血存在。嚴(yán)格地說(shuō)，這是全身性格地說(shuō)，這是全身性DIC的一種局部表現(xiàn)。的一種局部表現(xiàn)。20第三節(jié)第三節(jié)DIC發(fā)生的誘因發(fā)生的誘因 21嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾

10、切除等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)和激活的凝清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低血因子的能力降低促進(jìn)促進(jìn)DICDIC發(fā)生發(fā)生 巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞吞噬1.1.單核單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損22全身性Shwartzman 反應(yīng)注入小劑量?jī)?nèi)毒素使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉使單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)封閉再注入內(nèi)毒素24h24h后后出血、休克、腎衰、DIC233.微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 休克休克; 巨大血管瘤巨大血管瘤 4.血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)(血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)) 孕婦孕婦; 嚴(yán)重酸中毒患者嚴(yán)重酸中毒患者 24第五節(jié)第五節(jié) DIC的功能代謝變化的功能代

11、謝變化一、凝血功能障礙一、凝血功能障礙-出血出血 機(jī)制機(jī)制: 凝血物質(zhì)的消耗凝血物質(zhì)的消耗 纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活 FDPFDP的形成的形成25二、循環(huán)功能障礙二、循環(huán)功能障礙 -休休 克克nDIC發(fā)生后發(fā)生后,由于微血栓形成由于微血栓形成 微循環(huán)通路受阻微循環(huán)通路受阻 回心血量減少回心血量減少 血壓下降血壓下降na a 激肽釋放酶激肽釋放酶 小動(dòng)脈擴(kuò)張小動(dòng)脈擴(kuò)張 激肽原激肽原 胰緩激肽胰緩激肽 擴(kuò)張血管，增加毛細(xì)血擴(kuò)張血管，增加毛細(xì)血管壁通透性管壁通透性 回心血量回心血量nDIC引起出血引起出血 循環(huán)血量循環(huán)血量 促使休克發(fā)生促使休克發(fā)生n心肌（心?。―IC） 缺血，缺氧缺血，缺氧 心

12、功能心功能 心心輸出量輸出量 心源性休克心源性休克26三三.微血栓形成微血栓形成臟器功能障礙臟器功能障礙 四四. RBCRBC機(jī)械性損傷機(jī)械性損傷微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 裂體細(xì)胞（裂體細(xì)胞（schistocyte） 特殊形態(tài)的特殊形態(tài)的RBCRBC碎片碎片2728圖圖9-4 DIC9-4 DIC時(shí)紅細(xì)胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖）時(shí)紅細(xì)胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖） 29 DIC的防治原則的防治原則n治療原發(fā)病治療原發(fā)病n改善微循環(huán)改善微循環(huán)（補(bǔ)充血容量，擴(kuò)血管藥物）（補(bǔ)充血容量，擴(kuò)血管藥物）n重新建立凝血和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡重新建立凝血和纖溶間的動(dòng)態(tài)平衡高凝期：高凝期： AT-+肝素肝素+ +潘生丁潘生丁消耗性低凝期：消耗性低凝期：AT-+肝素肝素+ +凝血因子凝血因子繼發(fā)性纖溶期：繼發(fā)性纖溶期：AT-+肝素肝素+