左室心梗與右室心梗

1、右室心梗與左室心梗右室心梗與左室心梗的鑒別與治療的鑒別與治療 【心梗心梗概念】概念】 由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死?？松踔菱?。左室與右室血管解剖學鑒別：左室與右室血管解剖學鑒別： 冠狀動脈病變冠狀動脈病變鑒別鑒別 左冠狀動脈：左冠狀動脈：前降支前降支前間隔、前壁、下側壁和前乳頭前間隔、前

2、壁、下側壁和前乳頭 肌肌 梗死。梗死。 回旋支回旋支高側壁、膈面、左房梗死。高側壁、膈面、左房梗死。 主干主干廣泛前壁心肌梗死。廣泛前壁心肌梗死。 右冠狀動脈：右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 【右室心梗與左室心梗的臨床表臨床表現(xiàn)區(qū)別現(xiàn)區(qū)別】1.胸痛均為為最典型的癥狀，但右室心梗老年人無痛的較多，開始即為心衰、休克表現(xiàn)開始即為心衰、休克表現(xiàn)。 2.心力衰竭：右室常致右心衰，左室常致左心衰 3.右室心梗常伴隨低BP和休克. 4.室性心律失常室性心律失常最常見，尤其是室性期前收縮，最常見，尤其是室性期前收縮，前壁心前壁心梗易發(fā)生室性心律失常梗易發(fā)生室性心律

3、失常，下壁心梗易發(fā)生房室傳下壁心梗易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。導阻滯及竇性心動過緩。【心電圖心電圖檢查】檢查】 1、特征性改變：、特征性改變： 病理性病理性Q波；波； ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高； T波倒置。波倒置。 2、動態(tài)演變：、動態(tài)演變： 數(shù)數(shù)h內(nèi)：內(nèi)：T波高尖；波高尖； 數(shù)數(shù)h后：后：ST與與T波融合形成弓背向上抬高；波融合形成弓背向上抬高； 數(shù)數(shù)h數(shù)天：數(shù)天：病理性病理性Q波；波； 數(shù)天數(shù)天2周：周：ST段降至基線，段降至基線，T波雙向或倒波雙向或倒置，繼之加深；置，繼之加深； 數(shù)周數(shù)周數(shù)月：數(shù)月：T波倒置或直立。波倒置或直立。 3、定位診斷、定位診斷 。前間壁：。前間

4、壁：V1、V2、V3 。局限前壁：。局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5） 。前側壁：。前側壁：V5、V6、V7 。高側壁：。高側壁：I、avL 。廣泛前壁：。廣泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVL 。下壁：。下壁：II、III、avF 。后壁：。后壁：V7、V8、V9【梗死的定位導聯(lián)及受累的冠狀動脈區(qū)別梗死的定位導聯(lián)及受累的冠狀動脈區(qū)別】【治療】【治療】 一、一般治療：一、一般治療： 1、監(jiān)護：監(jiān)護： 嚴密監(jiān)測身命體征及心電圖變化。嚴密監(jiān)測身命體征及心電圖變化。 2、休息：體力和精神。休息：體力和精神。 3、吸氧：吸氧：23L/min。 4、飲食：飲食：清淡易消化，少量多餐。清淡

5、易消化，少量多餐。 5、大小便通暢：大小便通暢：必要時可使用通便藥物。必要時可使用通便藥物。 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡：嗎啡：510 mg，ih。 2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。 3、一般選用平衡性血管擴張劑一般選用平衡性血管擴張劑, ,如硝普鈉如硝普鈉, ,可減輕心臟前可減輕心臟前后負荷后負荷, ,增加心排血量增加心排血量，也可，也可硝酸甘油硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸異山梨醇硝酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。含化或靜脈滴注。右室面心右室面心梗梗忌用硝酸甘油忌用硝酸甘油, ,對靜脈擴張較強對靜脈擴張較強, ,可進一

6、步降低血容可進一步降低血容量量 4、中藥：速效救心丸等含化或口服。中藥：速效救心丸等含化或口服。 三三. .再灌注心?。涸俟嘧⑿募。?1 1、溶栓療法：、溶栓療法： （1）適應證：）適應證： 持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛30min; 相鄰相鄰2個或個或3個以上導聯(lián)個以上導聯(lián)ST段抬高段抬高2mm； 發(fā)病發(fā)病6h; 年齡年齡70歲；歲； 有出血傾向；有出血傾向； 2、經(jīng)皮冠狀動脈、經(jīng)皮冠狀動脈支架支架術：術：PCI 3、冠狀動脈搭橋術：、冠狀動脈搭橋術：常為外科手術常為外科手術 四、治療心律失常：四、治療心律失常： 1、緩慢型心律失常：、緩慢型心律失常： 阿托品、異丙腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素、65

7、42、腎上腺糖皮、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；質(zhì)激素等； 人工心臟起搏：二度人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導阻滯型以上的房室傳導阻滯等。等。 2、快速型心律失常：、快速型心律失常： 室早或室速：室早或室速： 利多卡因利多卡因50100mg, iv , 10min后可重復使用，總后可重復使用，總量量300mg; 控制后以控制后以13mg/min速度靜脈滴注。速度靜脈滴注。 室速、心室顫動、撲動：室速、心室顫動、撲動：直流電轉復直流電轉復(300ws)。 室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常： 洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復律；復律； 五

8、、五、右室心梗右室心梗治療心治療心源源性休克性休克: 1、適當補充血容量：、適當補充血容量： 目的在于增加血容量目的在于增加血容量, ,提高右房、右室充盈壓提高右房、右室充盈壓, ,增加增加肺血流量肺血流量, ,從而提高左室充盈壓從而提高左室充盈壓, ,增加排血量增加排血量, ,以糾以糾正右室梗塞所致的低正右室梗塞所致的低BPBP及休克及休克。 2、應用升壓藥物；、應用升壓藥物； 血容量補足，血壓仍低，周圍血管張力不足者；血容量補足，血壓仍低，周圍血管張力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。 急性右室心梗的治療急性右室心梗的治療，關鍵是維持

9、足夠的，關鍵是維持足夠的血容量以保證適當?shù)淖笮氖页溆屑毙杂已萘恳员ＷC適當?shù)淖笮氖页溆?，所有急性右室心梗的患者應慎用硝酸酯類靜脈擴血管藥和室心梗的患者應慎用硝酸酯類靜脈擴血管藥和利尿劑。對于血壓正常者可不必給與額外補液，利尿劑。對于血壓正常者可不必給與額外補液，對有低血壓，低心排表現(xiàn)者對有低血壓，低心排表現(xiàn)者，首選補充血容量，首選補充血容量，1000-20001000-2000毫升生理鹽水常可有效恢復血壓，毫升生理鹽水常可有效恢復血壓，必要時可使用膠體液擴容必要時可使用膠體液擴容。 六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭；六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；血管

10、擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；2、利尿劑；速尿利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射。靜脈注射。右室心梗右室心梗不主不主張應用張應用利尿劑利尿劑, ,以免降低血容量及左室充盈壓以免降低血容量及左室充盈壓, ,加重加重休克休克3、非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)；非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)；4、洋地黃；在洋地黃；在AMI的前的前24小時盡量避免使用。小時盡量避免使用。5、嗎啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水 腫時應用；腫時應用； 七七、常用藥物：、常用藥物： 阻滯劑：阻滯劑：防止梗死擴大、再梗死、改善預后；防止梗死擴大、再梗死、改善預后

11、； 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： ACE-I： 極化液（極化液（GIK）：）： 10%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml, 1次次/d,714d； 提供心肌熱能量、穩(wěn)定細胞膜、提高室顫閾；提供心肌熱能量、穩(wěn)定細胞膜、提高室顫閾； 5、抗血小板治療：、抗血小板治療：阿司匹林阿司匹林(50300mg/d)，抑制抑制TXA2生成；生成； 6、抗凝治療：、抗凝治療：肝素肝素(配合溶栓治療及預防栓配合溶栓治療及預防栓塞并發(fā)癥塞并發(fā)癥)。 7、促進心肌代謝的藥物：、促進心肌代謝的藥物：維生素維生素C、B6，輔，輔酶酶A，細胞色素，細胞色素C，肌苷等。，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：、低分子右旋糖酐