最新 臨床診斷學(xué)筆記復(fù)習(xí)資料 (1)

1、第一章 基本檢查法第一節(jié) 視診 視診:是以視覺觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。1、視診可評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)不良的患者表現(xiàn)眼窩下陷、頰部消瘦、皮膚松弛、消瘦，見于慢性消耗性疾病患者，如腫瘤、結(jié)核、甲亢等疾病。 2、體型對診斷某些疾病有參考意義，如無力型者常見于結(jié)核病、胃十二指潰瘍患者。超力型患者有患高血壓、冠心病的趨向。 3、特殊體位反應(yīng)某些疾病的表現(xiàn)，如大量心包積液患者常端坐呼吸并軀干向前傾斜以減輕心臟受壓的癥狀；腎或膽絞痛患者在床上輾轉(zhuǎn)不安或翻滾；全腹膜炎患者取屈膝仰臥，使腹肌松弛以達(dá)到降低腹內(nèi)壓減輕疼痛。 4、觀察步態(tài)、姿勢，有無跛行等對脊柱、四肢、肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷可提供一

2、些可靠的線索。 5、有時僅靠視診可發(fā)現(xiàn)某些疾病的重要征象，如重度哮喘的喘息狀態(tài)，充血性心衰的勞力性呼吸困難，嚴(yán)重感染的急性發(fā)熱病容，嚴(yán)重循環(huán)衰竭的肢端發(fā)紺、發(fā)涼和出汗等。 第二節(jié) 觸診 有序的檢查整個腹部。 正常時腹肌柔軟，如果腹肌強(qiáng)直，是由于腹膜炎癥，腹膜受激惹腹肌痙攣所致，當(dāng)腹肌高度緊張時可呈板狀腹，見于全腹膜炎；局限性腹肌緊張可見于闌尾炎或膽囊炎等。 觸診方法：囑患者平臥、屈膝、張口平靜呼吸，醫(yī)生以一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。 深部觸診法：主要用于檢查腹內(nèi)臟器大小和腹部異常包塊等病變。1、深部滑行觸診法：該法常用于腹腔深部的包塊和胃腸病變的檢查。 2、雙手觸診法：用于肝、

3、脾、腎及腹腔腫物的檢查。 3、深壓觸診法：以拇指或并攏的23個手指逐漸深壓以探測腹腔深部病變的部位，或確定壓痛點，如闌尾壓痛點及膽囊壓痛點等。檢查反跳痛時，即在壓痛點深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問患者是否疼痛加劇或觀察是否出現(xiàn)痛苦表情。 4、沖擊觸診法：此法僅用大量腹水患者肝脾的觸診。 第三節(jié) 叩診 一、叩診方法 1、 根據(jù)叩診的手法與目的不同可分為間接與直接叩診法兩種，以間接叩診法使用最廣。 輕叩法用于確定心、肝相對濁音界； 中度叩診法用于確定心、肝的絕對濁音界； 重叩診法用于距體表約7cm左右很深的病變部位。 2、直接叩診法：該法適用胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者，如胸膜增厚、粘連

4、或大量胸腔積液或腹水等。 二、叩診音 被叩擊的組織或臟器因致密度、彈性、含氣量以及與體表距離的不同，叩診時可產(chǎn)生的聲音亦不同，臨床上可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實音。第四節(jié) 嗅診 酸性汗味多見于發(fā)熱性疾病。 如風(fēng)濕熱及長期服用解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者; 痰液具惡臭往往見于肺膿腫或支氣管擴(kuò)張，惡臭膿液多見于氣性壞疽或厭氧菌感染； 嘔吐屋酸臭提示幽門梗阻，呈糞臭提示腸梗阻。大便腥臭多見于痢疾患者； 呼氣帶刺激性蒜味見于有機(jī)磷中毒，爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒，氨味見于尿毒癥患者，腥臭味見于肝昏迷。第二章一般檢查一生命征包括有體溫、脈搏、呼吸與血壓。 體溫的范圍 口測法為36.3-37.2 肛測法為3

5、6.5-37.7 腋測法為36-37 發(fā)育與體型 成人發(fā)育正常的指標(biāo)：頭的長度為身高的1/7-1/8 胸圍為身高的1/2；坐高等于下肢的長度。 雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致。 成年人的體型可分為以下 3種。 1無力型 2正力型 3超力型 營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關(guān)，好壞可作為鑒定和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。 營養(yǎng)狀態(tài)一般較易評價，通常根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷。最簡便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實的程度，其最適宜的部位在前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下 1/3。 （一）營養(yǎng)狀態(tài)的分級： 1良好：粘膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，皮下脂肪豐滿

6、而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)潤澤，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中，肩胛部和股部肌肉豐滿。 2不良：皮膚粘膜干燥、彈性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松馳無力，指甲粗糙無光澤、毛發(fā)稀疏肋間隙及鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 3中等：介于上述兩者之間。 （二）營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過度兩個方面。 1營養(yǎng)不良：由于攝食不足或（和）消耗增多引起。當(dāng)體重減輕至低于正常的10%時稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。 2營養(yǎng)過度：體內(nèi)中性脂肪積聚過多，主要表現(xiàn)為體重增加，當(dāng)體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者稱為肥胖。 意識狀態(tài)：凡能影響大腦功能活動的疾病均可引起程度不等的意識改變，稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度

7、可將其分為嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡以及昏迷。 語調(diào)與語態(tài) 1.語調(diào)是指言語過程中的音調(diào)。如喉部炎癥、結(jié)核和腫瘤引起的聲音嘶啞，腦血管意外引起的發(fā)音困難，喉返神經(jīng)麻痹引起音調(diào)降低和語音共鳴。 2.語態(tài)是指言語過程的節(jié)奏。異常時表現(xiàn)為語言節(jié)奏紊亂，出現(xiàn)語言不暢，快慢不均，音節(jié)不清，見于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動癥等。 面容與表情 由于疾病的困擾，病人常有異常的面容和表情。某些疾病尚可出現(xiàn)特征性的面容和表情，對疾病的診斷具有重要價值。 1急性面容：多見于急性感染性疾病。 2慢性面容：多見于慢性消耗性疾病。 3貧血面容 4肝病面容 5腎病面容 6甲狀腺功能亢進(jìn)面容 7粘液性水腫面容：甲減病人。 8二

8、尖瓣面容；風(fēng)心二狹。 9肢端肥大面容 10傷寒面容 11苦笑面容：破傷風(fēng) 12滿月面容：Cushing及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 13面具面容：震顫麻痹及腦炎。 體位 體位是指患者身體所處的狀態(tài)。常見的體位有以下幾種。 1自主體位：身體活動自如，不受限制。 2被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。 3強(qiáng)迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。 步態(tài) 間歇跛行：見于高血壓和動脈硬化患者。醉酒步態(tài)見于酒精、巴比妥中毒和小腦疾病。 顏色 1.蒼白：貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足。 2.發(fā)紅：毛細(xì)擴(kuò)張、血流加速、紅細(xì)胞增多。 3.發(fā)紺:皮膚呈青紫色，以口唇、耳廓、面頰及肢端容易見到。見于還

9、原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥。 4.黃染:皮膚呈黃色，主要見于黃疸，亦可見于攝入過多胡蘿卜素者（如過與黃疸的區(qū)別是胡蘿卜素所致黃染部位多在手掌、足底、前額及鼻部位，無鞏膜黃染；而含黃色素藥物所致黃染亦可有鞏膜黃染，但與黃疸的區(qū)別在于鞏膜黃染是以角膜周圍最明顯。 5色素沉著:生理情況下，身體的外露部分，以及乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛門周圍等處皮膚色素較深。如這些部位的色素明顯加深，或其他部位出現(xiàn)色素沉著，則提示為病理征象。 6色素消失:臨床上常見的色素脫失有白癍、白瘢及白化癥。 二、濕度 觀察皮膚有無出汗或干燥。夜間睡后出汗為盜汗，多見于結(jié)核病。手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗，見于休克和

10、虛脫患者。 三、彈性 皮膚的彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。檢查皮膚彈性時，常選擇手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，以拇指和示指將皮膚提起，松下后如皮膚皺褶迅速平復(fù)為彈性正常，如皺褶平復(fù)緩慢為彈性減退。 4、 皮疹 皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。檢查皮疹時應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)生順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。臨床上常見的皮疹有以下幾種。 1斑疹表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮面。斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形紅斑。 2玫瑰疹為一種鮮紅色園形斑疹，直徑23mm，檢查時拉緊皮膚或以手指按壓可使皮疹消退

11、，松開時又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部。傷寒、副傷寒的特征。 3丘疹除局部顏色改變外，病灶凸出皮面。藥疹，麻疹、濕疹。 4斑丘疹在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤。猩紅熱、風(fēng)疹、藥疹。 5蕁麻疹為稍隆起皮面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致。 5、 脫屑 注意觀察皮膚有無脫屑，以及皮屑的類型等。 米糠樣多見麻疹；片狀多見猩紅熱；銀白色脫屑見于銀屑病。 六、皮下出血 1.皮下出血分類：小于2mm稱為瘀點，3-5mm稱為紫癜，大于5mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。皮疹受壓時一般可褪色或消失，瘀點和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高于皮面，且表面光滑。 2.皮下出血

12、見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。 七、蜘蛛痣與肝掌 1.皮膚小動脈未端分支性擴(kuò)張形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣。 2.分布區(qū)域：上腔靜脈分布區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等部位。 3.產(chǎn)生原因：一般認(rèn)為與肝臟對雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。 此外慢性肝病患者手掌大、小魚際肌處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌，發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣相同。 八、水腫 1.皮下組織的細(xì)胞及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。 2.凹陷性水腫指局部受壓后可出現(xiàn)凹陷；非凹陷性水腫指局部組織雖然有明顯腫脹，但受壓后并無明顯凹陷，如粘液性水腫和象皮腫（絲蟲病）。

13、3.根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。 輕度：主要見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快。 中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的的組織下陷，平復(fù)緩慢。 重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。 此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫。 九、皮下結(jié)節(jié) 檢查皮下結(jié)節(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、活動度、有無壓痛等。 一、淋巴結(jié) （一）檢查淺表淋巴結(jié)時，其順序為：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，頦下區(qū)，頸后三角、頸前三角，鎖骨上窩，腋窩，滑車上，腹股溝，腘窩等。 （二）頸深淋巴結(jié)收集范圍：上群

14、多收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、氣管、甲狀腺淋巴液。（三）鎖骨上窩淋巴結(jié)收集范圍：左側(cè)多收集食管、胃等器官的淋巴液（Virchow淋巴結(jié)，常為轉(zhuǎn)移標(biāo)志），右側(cè)多收集氣管、胸膜、肺等器官的淋巴液。（四）腋窩淋巴結(jié)收集范圍：收集軀干上部、乳腺、胸壁等處的淋巴結(jié)。（五）淺表淋巴結(jié)的檢查內(nèi)容 發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)注意其部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、移動度，局部皮膚有無紅腫、疤痕及瘺管等。 二、淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義 局性淋巴結(jié)腫大；非特異性淋巴結(jié)炎；淋巴結(jié)結(jié)核；惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。三、全身性淋巴結(jié)腫大 可見于急、慢性淋巴結(jié)炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。 第三章 頭部檢查

15、一、頭顱檢查 小顱即小兒囟門過早閉合，方顱為前額左右突出，頭頂平坦呈方形，腦積水顱為額、頂、顳及枕部突出膨大呈圓形，顏面相對較小。（落日現(xiàn)象：雙目下視，鞏膜外露） 二、眼部檢查 眼眉：外1/3過于稀疏見于黏液性水腫和垂體功能減退，過于稀疏或脫落注意麻風(fēng)。 眼瞼下垂：單側(cè)見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膿腫、白喉、腦炎、外傷引起的動眼N損傷。 眼球突起；雙側(cè)見于甲亢，+Stewell（瞬目減少）、Graefe（眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能下垂）、Mobius9（集合運(yùn)動減弱） Joffory （上視無額紋）。 眼球下陷：雙側(cè)見于重度脫水，單側(cè)見于Honer綜合征和眶尖骨折。 角膜邊緣出現(xiàn)黃色或棕褐色色素環(huán)，外緣清晰

16、，內(nèi)緣模糊，見于肝豆?fàn)詈俗冃浴Ｈ?、耳的檢查 檢查耳時要注意外耳，中耳和乳突，乳頭處有無紅腫，壓痛，因乳突化膿性炎癥在嚴(yán)重時可繼發(fā)腦膿腫或腦膜炎。 四、上頜竇，額竇，篩竇，蝶竇 的位置和的檢查方法 五、口腔 1.注意口腔粘膜，有無麻疹的 Koplik斑 (第二磨牙頰粘膜處出現(xiàn)帽針頭大小的白色斑點)，口腔粘膜有無蘭黑色色素沉著，見于Addison病。 2.口腔氣味，尤其是對于重癥病人，如糖尿病酮中毒時，呼出爛蘋果味，尿毒癥病人可發(fā)生尿味，肝壞死者可有肝臭味，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒口腔中能聞到大蒜味。 六、鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽檢查方法： 頭部后仰，口張大，發(fā)啊音，醫(yī)師用壓舌板在舌的前 2/3與后1/

17、3交界處迅速下壓，在照明配合下可清楚地看到軟腭，軟腭弓，扁桃體和咽后壁。扁桃體腫大分三度：腫大不超過咽腭弓者為度；超過咽腭弓者為度；達(dá)到或過咽后壁中線者為度。 第四章 頸部檢查 1、頸前三角和頸后三角的劃分 頸前三角為胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣與前正中線之間的區(qū)域： 頸后三角為胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣與斜方肌前緣 2、檢查病人頸部的姿勢與運(yùn)動，頸部活動包括直立，伸出和轉(zhuǎn)動是否自如，有無頭部向一側(cè)偏斜(斜頸)。讓病人作頸部自由活動，疼痛則見于炎癥、頸肌損傷、肥大性脊椎炎、結(jié)核等。 3、頸部淋巴結(jié)尤其是鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注意大小，硬度，活動度，這是肺癌和胃癌等腫瘤最易轉(zhuǎn)移的部位。還要注意頸前

18、、頸后有無淋巴結(jié)腫大或氣體的囊腫。 4、頸部血管包括頸部靜脈的搏動強(qiáng)弱，一般說來在立位或坐位時頸靜脈未能見及，若取3045 的平臥位靜脈充盈度超過正常水平，提示靜脈壓增高，見于右心衰竭，心包積液，上腔靜脈阻塞綜合征。 在安靜時出現(xiàn)增強(qiáng)的頸動脈搏動，可見于主動瓣關(guān)閉不全，甲亢、高血壓等。 對頸靜脈還要注意有無搏動，在三尖瓣關(guān)閉不全時可出現(xiàn)頸靜脈搏動，應(yīng)注意頸動脈搏動和頸靜脈搏動鑒別，頸靜脈搏動一般只要輕壓其搏動便可消失。 5、甲狀腺分峽部和側(cè)葉 一般不能見及，檢查時囑病人作吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽上下浮動，還要觸震顫，在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時可能觸及震顫，且可聞及收縮期雜音。 第五章 胸 部 第一節(jié)

19、 胸部的體表標(biāo)志 一、骨骼標(biāo)志 1、胸骨角：又稱Louis角。由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的主要標(biāo)志；標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界；相當(dāng)于第5胸椎的水平。 2、脊柱棘突：是后正中線的標(biāo)志，以第七頸椎棘突最為突出：其下為胸椎的起點，常以此處作為計數(shù)胸椎的標(biāo)志。 3、肩胛下角：為肩胛骨的最下角。兩上肢自然下垂時，肩胛下角平對第7或第8肋骨水平，或相當(dāng)于第8胸椎的水平，故可作為后胸部計數(shù)肋骨的標(biāo)志。 4、肋脊角：為第12肋骨和脊柱構(gòu)成的夾角，其前為腎臟和輸尿管所在的區(qū)域。 5、腹上角：為左右肋弓在胸骨下端匯合處所形成的夾角，又

20、稱胸骨下角，相當(dāng)于橫膈的穹隆部。正常約700-1100 ，其后為肝臟左葉、胃及胰腺的所在區(qū)域。 二、體表劃線 前正中線 、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線 、腋后線、 肩胛線 、 后正中線 胸部常用的凹陷和分區(qū) 1、腋窩：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部。 2、胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。 3、鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。 4、鎖骨下窩：為鎖骨下方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的下部。下界為第3肋下緣。5、肩胛上區(qū)：為肩胛岡以上的區(qū)域。 6、肩胛下區(qū)：為兩肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。 7、肩胛間區(qū)：為兩肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。

21、 第二節(jié) 胸壁、胸廓與乳房 一、胸壁 著重檢查以下各項 1、靜脈 正常胸壁靜脈不易顯現(xiàn)，當(dāng)上腔或下腔靜脈阻塞時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。 2、皮下氣腫 胸部皮下組織有氣體積存時稱為皮下氣腫。以手按壓皮下氣腫的皮膚，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感，聽診可聞及類似捻發(fā)音。 3、胸壁壓痛 可見于肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折及白血病患者。 4、肋間隙 吸氣時肋間隙回縮提示呼吸道阻塞。肋間隙膨隆見于大量胸腔積液、張力性氣胸、嚴(yán)重肺氣腫；亦可見于胸壁腫瘤、主動脈瘤、嬰兒和兒童心臟明顯腫大者。 二、胸廓 （一）正常胸廓 正常胸廓兩側(cè)大致對稱，呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑為短，兩者比例約為 1：1

22、.5。 （二）異常胸廓 1、扁平胸 為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。見于慢性消耗性疾病及瘦長體型者。 2、桶狀胸 為胸廓前后徑增加，等于或超過左右徑，見于嚴(yán)重肺氣腫，老年或矮胖體型者。 3、佝僂病胸 為佝僂病所郅的胸廓改變。 多見于兒童，它包括佝僂病串珠，肋膈溝，漏斗胸，雞胸。 、胸廓一側(cè)變形 胸廓一側(cè)膨隆多見于大量胸腔積液，氣胸或一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。一側(cè)平坦或下陷常見于肺不張，肺纖維化。廣泛性胸膜增厚和拈連等。 、胸廓局部隆起 多見于心臟明顯腫大，心包大量積液，主動脈瘤及胸內(nèi)或胸壁腫瘤，肋軟骨炎和肋骨骨折等。 、脊柱畸形引起的胸廓變形 嚴(yán)重的 脊柱前凸，后凸或 側(cè)凸均能導(dǎo)致胸部兩

23、側(cè)不對稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結(jié)核等。 三、乳房 視診：包括對稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩等。 觸診：一般由外上象限開始，左側(cè)沿順時針，右側(cè)沿逆時針方向進(jìn)行，最后觸診乳頭。注意硬度和彈性、壓痛及包塊等物理征象。 乳房的常見病變有：急性乳腺炎和乳腺腫瘤等。乳頭出血常見于導(dǎo)管內(nèi)良性乳突狀瘤，乳頭分泌物由清亮變?yōu)榫G色、紫色常見于慢性囊性乳腺炎。 第三節(jié) 肺和胸膜檢查 肺和胸膜的檢查，一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個部分。其中以聽診最為重要。 一、視診 內(nèi)容包括：呼吸運(yùn)動、呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化。 1、呼吸運(yùn)動 正常男性和兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。 肺炎、嚴(yán)重肺

24、結(jié)核、胸膜炎等肺或胸膜疾病時，可使胸式呼吸減弱，腹式呼吸運(yùn)動增強(qiáng)；而闌尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤以及妊娠后期等情況時，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸相對加強(qiáng)。 2.三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為三凹征。因吸氣時間延長，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管阻塞，如氣管異物。 下呼吸道阻塞患者，因氣流呼出不暢，呼氣用力，引起肋間隙膨隆，呼氣時間延長，稱為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 3、呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化 正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸頻率為16

25、-18次/分，呼吸與脈搏之比為1：4，節(jié)律均勻整齊，深淺適宜。當(dāng)病理狀態(tài)下，可出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)高壓及某些中毒時可表現(xiàn)為潮式呼吸（陳-施呼吸）和間停呼吸（呼吸）；嚴(yán)重代謝性酸中毒時出現(xiàn)庫斯莫呼吸；胸部發(fā)生劇烈疼痛時可出現(xiàn)抑制性呼吸；神經(jīng)衰弱，精神緊張或 抑郁癥患者常有嘆息樣呼吸。間停呼吸提示預(yù)后不良。 二、觸診 包括胸廓擴(kuò)張度、語音震顫和胸膜摩擦感 胸廓擴(kuò)張度 即呼吸時的胸廓動度。 一側(cè)胸廓擴(kuò)張度受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。 語音震顫 其強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。 語音震顫減弱或消失，見于：（1）肺泡含氣量

26、過多，如肺氣腫；（2）支氣管阻塞，如阻塞性肺不張； （3）大量胸腔積液或氣胸； （4）胸膜高度增厚粘連； （5）胸壁皮下氣腫。 語音震顫增強(qiáng)，見于： （1）肺組織實變，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等； （2）接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。 胸膜摩擦感 指當(dāng)急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植?，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到，稱為胸膜摩擦感。 3、 叩 診 有間接叩診和直接叩診法兩種。 1.叩診音分類：清音、鼓音、過清音、濁音和實音。 2.正常胸部叩診音 正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺臟的含氣量的多少，胸壁的厚薄以及鄰近器官的影

27、響有關(guān)。一般前胸上部較下部為濁；右肺上部較左肺為濁；背部較前胸部位為濁；右腋下受肝臟的影響叩診稍濁；而左腋前線下方有胃泡的存在，叩診呈鼓音，又稱為Traubes鼓音區(qū)。 3.肺界的叩診 肺上界：即肺尖的上界，又稱為Kronig峽，正常為5cm。肺上界變窄或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤，纖維性變和萎縮；增寬常見于肺氣腫。 肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對濁音界。 肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。病理情況下，肺下界可降低或上升。 肺下界的移動范圍：即相當(dāng)于呼吸時膈肌的移動范圍，正常人為6-8cm。一般腋中線和腋后

28、線上的移動度最大。 肺下界移動度減弱見于：（1）肺組織彈性消失，如肺氣腫；（2）肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；（3）肺組織炎癥和水腫。胸腔大量積液、積氣及胸膜廣泛增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。 4.胸部異常叩診音 正常胸部的清音區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改變。 4、 聽診 包括正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、語音共振和胸膜摩擦音。 一、異常呼吸音，有以下幾種： （1）異常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音減弱或消失；肺泡呼吸音增強(qiáng)；呼氣音延長；斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。 （2）異常支氣管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸

29、音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，常由肺組織實變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等因素引起。 （3）異常支氣管肺泡呼吸音，常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。 二、啰音按性質(zhì)不同可分為下列幾種： （1）濕啰音，又稱水泡音，系由于吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物時，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或為小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉，當(dāng)吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。 其特點為：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個出現(xiàn)，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，部位恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。按音響強(qiáng)度可分為響亮性和非響亮性；按

30、呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物多少可分為粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音。 （2）干啰音，其特點為：持續(xù)時間長，吸氣呼氣相均可聽到，以呼氣相明顯，性質(zhì)、強(qiáng)度及部位均易變，數(shù)量上在瞬間可有明顯增減?？煞譃楦哒{(diào)（哨笛音）和低調(diào)（鼾音）兩種。 三、語音共振 可分為以下幾種：支氣管語音、胸語音、羊鳴音和耳語音。 四、胸膜摩擦音 最常聽到的部位是前下側(cè)胸壁，常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等患者。 第五節(jié) 心臟檢查一 、 視診、觸診、叩診 心臟 基本概念 靴型心： 左心室增大時，心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰加深，心界似靴型。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。 二尖瓣型心： 當(dāng)左心房與肺動脈段增大時，胸

31、骨左緣第 2、3肋間濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界型如梨。常見于二尖瓣狹窄，故稱為二尖瓣型心。 (一)視 診 1.心前區(qū)隆起及心尖搏動 胸骨下段及胸骨左緣 3、4、5肋骨與肋間的局部隆起，為心臟增大，尤其是右室肥厚擠壓胸廓所致。常見于先心病法洛四聯(lián)癥，肺動脈瓣狹窄或風(fēng)濕性二尖瓣狹窄； 正常心尖搏動：位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi) 0.51.0cm，直徑2.02.5cm。 心尖搏動移位：心尖搏動向左移位，甚至略向上，為右心室增大；心尖搏動向左向下移位，為左心室增大的表現(xiàn)；當(dāng)左、右心室均增大時，心尖搏動向左下移位，但常伴心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大。 負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動。

32、見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連；重度右室肥大致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，使左心室向后移位也可引起負(fù)性心尖搏動。 2.心前區(qū)異常搏動： 劍突下搏動：可能是右心室收縮期搏動，也可能為腹主動脈搏動產(chǎn)生。鑒別搏動來自右心室或腹主動脈的方法有二種。一是深吸氣后搏動增強(qiáng)為右心室搏動，減弱則為腹主動脈搏動；二是用手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端，而腹主動脈搏動則沖擊手指掌面。 心底部異常搏動：胸骨左緣第 2肋間收縮期搏動多見于肺動脈擴(kuò)張或肺動脈高壓；胸骨右緣第2肋間收縮期搏動多見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴(kuò)張。 胸骨左緣 3、4肋間搏動：多見于右心室搏出的壓力負(fù)荷增加所致的右心室肥

33、大。 二、 觸 診 心尖搏動： 用觸診確定心尖搏動的位置比視診更為準(zhǔn)確。觸診感知的心尖搏動沖擊胸壁的時間即心室收縮期的開始，有助于確定 S1。心尖區(qū)抬舉性搏動為左室肥厚的體征。 震顫： 震顫是觸診時手掌感到的一種細(xì)小的震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。為心血管器質(zhì)性病變的體征。一般情況下觸診有震顫者，多數(shù)也可以聽到雜音。臨床上凡觸及震顫均可認(rèn)為心臟有器質(zhì)性病變。常見于某些先心病及狹窄性瓣膜病變。而瓣膜關(guān)閉不全時較少有震顫，僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時可捫及震顫。 心包摩擦感： 在心前區(qū)以胸骨左緣第 4肋間為主，于收縮期與舒張期可觸及雙相的粗糙摩擦感。收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。

34、是由于急性心包炎時心包纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。三、 叩 診 順序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外 23cm處開始，逐個肋間向上，直至第2肋間；右界先叩出肝濁音界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一向上叩診，直至第2肋間。 1.正常心濁音界 心濁音界改變及其意義：靴形心，梨形心，普大心，燒瓶狀心界。 心臟移位： 大量胸水或氣胸使心濁音界移向健側(cè)，肺不張與胸膜增厚使心濁音界移向病側(cè)，大量腹水使膈肌抬高，心臟橫位，心界向左增大。 2.心臟本身病變： 左室增大：心濁音界左下增大，心腰加深，似靴型。常見于主動脈瓣病變或高血壓性心臟病。

35、 右室增大：輕度增大時，相對濁音界無明顯改變，顯著增大時，心界向左擴(kuò)大。常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄。 雙室增大：心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大心。常見于擴(kuò)張型心肌病。 左房增大合并肺動脈段擴(kuò)大：心腰豐滿或膨出，心界如梨型。常見于二尖瓣狹窄，又稱為二尖瓣型心。 四、聽診 1.心臟瓣膜聽診區(qū)： 二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點，又稱心尖區(qū)。鎖骨中線上第5肋間向內(nèi)0.51CM。 肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第二肋間。 主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第二肋間。 主動脈第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第三肋間。 三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第 4、5肋間。 2.聽診順序： 從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為

36、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。 聽診內(nèi)容：包括心率、心音、額外心音、雜音及心包摩擦音。 心率：每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為 60100次分。 （ 1）心動過速：成人心率超過100次分，嬰幼兒超過150次分。 （ 2）心動過緩：心率低于60次分。 心律：心臟跳動的節(jié)律。 （1）竇性心律不齊：指吸氣時心率增快，呼氣時減慢，一般無臨床意義。 （2）期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間隙。 （3）心房顫動：心律絕對不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短絀，常見于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)，少數(shù)原因不明稱特發(fā)性。 3.心音： 按其在心動

37、周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音（S 1 ），第二心音（S 2 ），第三心音（S 3 ）和第四心音（S 4 ）。正常情況下只能聽到S 1 ,S 2 ；在青少年可聞及S 3 ；S 4 多數(shù)屬病理情況。 （ 1）S 1 ：即心室收縮的開始，主要由于二尖瓣和三尖瓣的關(guān)閉（二前三后）瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動所致。 （ 2）S 2 ：標(biāo)志心室舒張的開始，主要由于血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣（主前肺后）突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致。 （ 3）S 3 ：出現(xiàn)在心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.120.18S，主要由于心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振

38、動所致。聽診特點：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時間短（約0.04S）而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方仰臥位較清楚 （ 4）S 4 ：出現(xiàn)在心室舒張末期，約在第一心音前0.1S（收縮期前），其產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動有關(guān)。病理情況下如聽到，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)，沉濁而弱。 （ 5）S 1 與S 2 的鑒別 鑒別要點 第一心音 第二心音 音調(diào) 較低鈍 較高而脆 強(qiáng)度 較響 較S 1 弱 時限 歷時較長,持續(xù)約0.1秒 歷時較短,約0.08秒 最響部位 心尖部 心底部 與心尖搏動的關(guān)系 與心尖搏動同時出現(xiàn) 心尖搏動后出現(xiàn) 與心動周期的關(guān)系 S 1 與S 2 之間的間隔 S 2 到

39、下一心動周期S 1 的間隔 （收縮期）較短 (舒張期)較長 4.心音改變及其臨床意義 （1）心音強(qiáng)度的改變：除胸壁厚度、肺含氣量多少等心外因素，影響心音強(qiáng)度主要因素還有心室收縮力、心排血量，瓣膜位置和瓣膜的活動性及其與周圍組織的碰擊（如人工瓣與瓣環(huán)或支架的碰撞）等。 S 1 增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄、高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 S 1 減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長、心肌炎、心肌病、心肌梗塞和左心衰竭以及主動脈瓣關(guān)閉不全。 S 1 強(qiáng)弱不等：常見于心房顫動和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 S 2 增強(qiáng)：常見于高血壓、動脈粥樣硬化、肺心病、左向右分流的先心病和左心衰竭。 S

40、 2 減弱：常見于低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。 （2）心音性質(zhì)改變：心肌嚴(yán)重病變時，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)且明顯減弱，第二心音也弱，S 1 與S 2 極相似，可形成“單音律”。當(dāng)心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，S 1 、S 2 均減弱時，聽診類似鐘擺聲，又稱“鐘擺律”或“胎心律”，提示病情嚴(yán)重，如大面積急性心肌梗塞和重癥心肌炎等。 （3）心音分裂：S 1 或S 2 的兩個主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音既稱心音分裂。 S 1 分裂：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時，S 1 的兩個成分相距0.03S以上時，可出現(xiàn)S 1 分裂。常見于心室電或機(jī)械活動延遲使三

41、尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房粘液瘤。 S 2 分裂：臨床較常見，可有下列情況： 生理性分裂：青少年常見，深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，因而出現(xiàn) S 2 分裂。 通常分裂：是臨床上最為常見的 S 2 分裂，見于肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等，或主動脈瓣關(guān)閉時間提前如二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損等。 固定分裂：指 S 2 分裂不受吸氣、呼氣的影響，S 2 分裂的兩個成分時距較固定，見于先心病房間隔缺損。 反常分裂：又稱

42、逆分裂，指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄或重度高血壓。 5 額外心音：指在正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同。多數(shù)為病理性，大部分出現(xiàn)在S 2 之后即舒張期。 a.舒張期額外心音： 奔馬律：系在S 2 之后出現(xiàn)的響亮額外音，當(dāng)心率快時與原有的S 1 、S 2 組成類似馬奔跑時的蹄聲，故稱奔馬律，是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。按其出現(xiàn)的時間早晚可分三種：1） 舒張早期奔馬律：最為常見，是病理性的S 3，又稱第三心音奔馬律，是由于心室舒張期負(fù)荷過重，心肌張力減低與順應(yīng)性減退以致心室舒張時，血液充盈引起室壁振動。聽診部位，左室奔馬律在心尖

43、區(qū)或其內(nèi)側(cè)，右室奔馬律則在劍突下或胸骨右緣第5肋間。其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病如心力衰竭、急性心肌梗塞、重癥心肌炎與心肌病等嚴(yán)重心功能不全。2） 舒張晚期奔馬律：又稱收縮期前奔馬律或房性奔馬律，發(fā)生于S 4 出現(xiàn)的時間，實為增強(qiáng)的S 4，在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚，其發(fā)生與心房收縮有關(guān)，多數(shù)是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，以致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生的異常心房音，多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高血壓心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄和冠心病等。3） 重疊型奔馬律：為舒張早期和晚期奔馬律重疊出現(xiàn)引起。兩音重疊的形成原因可能是PR間期延長及明顯心動過速。如兩種奔

44、馬律同時出現(xiàn)而沒有重疊則聽診為4個心音，稱舒張期四音律，常見于心肌病或心力衰竭。 開瓣音：又稱二尖瓣開放拍擊聲，出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后 0.07s，聽診特點為音調(diào)高、歷時短促而響亮、清脆、呈拍擊樣。見于二尖瓣狹窄時，舒張早期血液自左房迅速流入左室時，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所致瓣葉振動引起的拍擊樣聲音。開瓣音的存在可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標(biāo)，還可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的重要參考條件。 心包叩擊音：見于縮窄性心包炎者，在 S 2 后約0.1s出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。為舒張早期心室急速充盈時，由于心包增厚，阻礙心室舒張以致心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動

45、而產(chǎn)生的聲音，在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及。 腫瘤撲落音：見于心房粘液瘤患者，在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第 3、4肋間，在S 2 后約0.080.12s，出現(xiàn)時間較開瓣音晚，聲音類似，但音調(diào)較低，且隨體位改變。為粘液瘤在舒張期隨血流進(jìn)入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所致。 b.收縮期額外心音： 收縮早期噴射音：為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，緊接于S 1 之后約0.050.07s, 在心底部聽診最清楚。其產(chǎn)生機(jī)制為擴(kuò)大的肺動脈或主動脈在心室射血時動脈壁振動以及在主、肺動脈阻力增高的情況下，半月瓣瓣葉用力開啟或狹窄增厚的瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動所致。肺動脈收縮期噴射音在肺

46、動脈瓣區(qū)最響，可見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴(kuò)張、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損和室間隔缺損等。主動脈收縮期噴射音在主動脈瓣區(qū)聽診最響，見于高血壓、主動脈瘤、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全與主動脈縮窄等。 收縮中晚期喀喇音：為高調(diào)、短促、清脆如關(guān)門落鎖的Ka-Ta樣聲音。多數(shù)由于二尖瓣在收縮中晚期脫入左房，引起“張帆”樣聲音。因瓣葉突然緊張或其腱索的突然拉緊所致，臨床上稱為二尖瓣脫垂。出現(xiàn)在S 1 后0.08s者稱為收縮中期喀喇音，0.08s以上者稱為收縮晚期喀喇音。收縮中、晚期喀喇音合并收縮晚期雜音稱二尖瓣脫垂綜合征。 c.醫(yī)源性額外音：主要由人工瓣膜音和人工起搏音兩種。 6 心臟雜音： 是

47、指在心音與額外心音之外，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。 （1）雜音產(chǎn)生的機(jī)制：具體機(jī)制有血流加速、瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄、瓣膜關(guān)閉不全、異常血流通道、心腔異物或異常結(jié)構(gòu)和大血管瘤樣擴(kuò)張。 雜音的特性與聽診要點： 1）最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變。雜音的傳導(dǎo)方向都有一定規(guī)律，如二尖瓣關(guān)閉不全的雜音向左腋下傳導(dǎo)，主動脈瓣狹窄的雜音向頸部傳導(dǎo)。 2）心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變?？煞譃槭湛s期雜音、舒張期雜音、連續(xù)性雜音、收縮期及舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音。還可根據(jù)雜音在收縮期或舒

48、張期出現(xiàn)的早晚而進(jìn)一步分為早期、中期、晚期或全期雜音。一般舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理性器質(zhì)性雜音，而收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性兩種可能。 3）性質(zhì)：由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同。一般而言，功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙。臨床上可根據(jù)雜音的性質(zhì)，推斷不同的病變。 4）強(qiáng)度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化。強(qiáng)度一般采用Levine6級分級法，主要指收縮期雜音，對舒張期雜音的分級也可采用此標(biāo)準(zhǔn)，亦可分為輕、中、重三級。 雜音強(qiáng)度分級 級別 響度 聽診特點 震顫 1 最輕 很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診才能聽到易被忽略 無 2 輕度 較易聽到，不太響亮 無 3 中度 明

49、顯的雜音，較響亮 無或可能有 4 響亮 雜音響亮 有 5 很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開 明顯 6 最響 雜音震耳，即使聽診器離胸壁一定距離也能聽到 強(qiáng)烈 雜音分級的記錄方法：雜音級別為分子，6為分母；如響度為2級的雜音則記為26級雜音。一般認(rèn)為36級或以上的雜音多為器質(zhì)性病變。 雜音形態(tài)是指在心動周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律，用心音圖記錄，構(gòu)成一定的形態(tài)。 常見的雜音形態(tài)有 5種：遞增型雜音：如二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音； 遞減型雜音：如主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期嘆氣樣雜音； 遞增遞減型雜音：如主動脈瓣狹窄的收縮期雜音； 連續(xù)型雜音：如動脈導(dǎo)管未閉的連續(xù)性雜音； 一貫型雜音

50、：如二尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。 5）體位、呼吸和運(yùn)動對雜音的影響。 （3） 雜音的臨床意義：根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位有無器質(zhì)性病變可區(qū)分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音。 功能性雜音包括無害性雜音、生理性雜音以及有臨床病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音；相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音局部無器質(zhì)性病變，它與器質(zhì)性雜音又可合稱為病理性雜音。功能性雜音多見于收縮期，生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別見表。 收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點 鑒別點 生理性 器質(zhì)性 年齡 兒童、青少年多見 不定 部位 肺動脈瓣區(qū)和（或）心尖區(qū) 不定 性質(zhì) 柔和，吹風(fēng)樣 粗糙 吹風(fēng)樣，常呈高調(diào) 持續(xù)時間 短促 較長 常為全收縮期 強(qiáng)度 一般為36級以下 常在36級以上 震顫 無 36級以上常伴有 傳導(dǎo) 局限，傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 沿血流方向傳導(dǎo)較遠(yuǎn)而廣 雜音出現(xiàn)的時期和部位 1) 收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：功能性：見于運(yùn)動、發(fā)熱、貧血、妊娠與甲狀腺功能亢進(jìn)等。 相對性：見于左心增大引起的二尖瓣相對性關(guān)閉不全，如高血壓性心臟病、冠