40講 血液透析相關(guān)感染及危險因素（修改版）

1、血液透析相關(guān)醫(yī)院感染與 危險因素風(fēng)雨彩虹中國醫(yī)院感染網(wǎng)常見感染的病原體 與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染 其他部位的細(xì)菌感染 真菌感染 病毒感染 動靜脈直接穿刺法 動靜脈外瘺 臨時性血管通路 股靜脈插管 頸內(nèi)靜脈插管 鎖骨下靜脈插管 血管通路 自身動-靜脈內(nèi)瘺 永久性 血管通路 血管移植內(nèi)瘺術(shù) 永久性中心靜脈導(dǎo) 管留置 常見感染的病原體 與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染 其他部位的細(xì)菌感染 真菌感染 病毒感染 與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染 美國一項研究對血透患者不同類型血管通路的感染率進行了統(tǒng)計，中心靜脈導(dǎo)管引起的感染率遠(yuǎn)高于自體動靜脈內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺。 表1 不同類型血管通路的感染率 血管通路 感染率 無隧道

2、的中心 5.0例/1000導(dǎo)管日 靜脈導(dǎo)管 例/1000導(dǎo)管日 股靜脈插管 7.6例/1000導(dǎo)管日 1周后感染率增加10% 續(xù)表1 不同類型血管通路的感染率 血管通路 感染率 頸內(nèi)靜脈插管 5.6例/1000導(dǎo)管日 2-3周后感染率增加10% 鎖骨下靜脈插管 2.7例/1000導(dǎo)管日 4周后感染率增加10% 續(xù)表1 不同類型血管通路的感染率 血管通路 感染率 有隧道帶滌綸套 3.5例/1000導(dǎo)管日 的中心靜脈導(dǎo)管 例/1000導(dǎo)管日聚四氟乙烯血管動靜脈內(nèi)瘺 0.2例/患者/年 自體動靜脈內(nèi)瘺 0.05例/患者/年 表2血管通路遷徙性感染的發(fā)生率 遷徙性感染 發(fā)生率() 感染性心內(nèi)膜炎 58

3、 98 骨髓炎 23 關(guān)節(jié)膿腫 23 硬膜外膿腫 12 常見感染的病原體 與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染 其他部位的細(xì)菌感染 真菌感染 病毒感染 其他部位的細(xì)菌感染 肺炎 尿路感染 結(jié)核 熱源反響 常見感染的病原體 與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染 其他部位的細(xì)菌感染 真菌感染 病毒感染 真菌感染 國內(nèi)一研究組，對2002年1月一2006年12月在醫(yī)院住院128例次維持性血液透析患者中共27例36次發(fā)生醫(yī)院內(nèi)真菌感染情況進行統(tǒng)計分析。例次感染率為281 %，假絲酵母菌屬是主要的感染病原菌，以白色假絲酵母菌比例最高，占6111%。 常見感染的病原體 與血管通路相關(guān)的細(xì)菌感染 其他部位的細(xì)菌感染 真菌感染 病毒

4、感染 病毒感染 肝炎病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 庚型肝炎病毒 非甲-非庚型肝炎病毒TTV) 獲得性免疫缺陷綜合征 乙型肝炎病毒感染 興旺國家維持性血液透析患者HBV感染率較低，但仍不容無視。最近一項橫斷面、前瞻性觀察性研究結(jié)果說明常規(guī)接受血液透析的慢性乙型肝炎外表抗原攜帶者的發(fā)生率為O 7%。乙型肝炎病毒感染 開展中國家血液透析患者的HBV感染情況及流行病學(xué)資料尚不完整。目前，只有數(shù)個單中心調(diào)查研究結(jié)果，顯示慢性HBV攜帶者發(fā)生率大約為5 15。乙型肝炎病毒感染我國的流行病學(xué)資料尚不完整，目前尚未見內(nèi)地大規(guī)模調(diào)查報告，局部血液透析中心報道其發(fā)生率為27 56 %，顯著高于興旺國家和一些開

5、展中國家。庚型肝炎病毒感染 國內(nèi)文獻報道，血透患者HGV感染率為136%。 庚型肝炎病毒感染 另有文獻報道血透人群HGV感染率為136，其中，36例HGV陽性患者有21例與其它肝炎病毒合并感染(583)。 非甲-非庚型肝炎病毒TTV感染 TTV 是1997年日本學(xué)者Nishizawa等報道的一種新的輸血傳播的肝炎病毒。國內(nèi)學(xué)者相繼在血液透析患者中對 TTV感染者進行了報道，感染率為26.1-55.8%。 血透感染丙肝爆發(fā)事件頻發(fā)！ 世界不同地區(qū)血透患者丙肝感染率文獻報告 英國6 % 德國7 % 美國8 %10 %(年發(fā)生率0. 2 %) 法國23. 6 % 意大利為30% (年新發(fā)感染0. 9

6、5 %) 印度12. 1 %41. 9 % 日本23.926.8% 世界不同地區(qū)血透患者丙肝感染率文獻報告巴西20. 7 %90. 4 %(46. 7 %) 伊朗55. 9 % 波蘭和東歐60 % 中國臺灣24. 7 %58 % 中國大陸地區(qū)為25%80%不等 1 感染相關(guān)危險因素分析 機體免疫功能缺陷 貧血和營養(yǎng)不良合并糖尿病、接受免疫抑制劑、治療貧血補鐵過度等其他因素 留置的血管通路 與輸血及透析時間的關(guān)系 預(yù)防和控制交叉性感染的措施不力 機體免疫功能缺陷 中性粒細(xì)胞受損 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化障礙 紅細(xì)胞免疫粘附功能降低 透析不充分 貧血和營養(yǎng)不良 營養(yǎng)物質(zhì)的攝入缺乏和喪失 血液透析中失血、溶血、

7、鋁中毒對貧血的影響 EPO缺乏 微炎病癥態(tài) 透析不充分 甲狀旁腺功能亢進 感染相關(guān)危險因素分析 機體免疫功能缺陷 貧血和營養(yǎng)不良合并糖尿病、接受免疫抑制劑、治療貧血補鐵過度等其他因素 留置的血管通路 與輸血及透析時間的關(guān)系 預(yù)防和控制交叉性感染的措施不力 留置血管通路影響因素 與導(dǎo)管保存時間密切相關(guān) 與插管部位有關(guān) 與導(dǎo)管種類 、導(dǎo)管操作頻率、糖尿病、透析患者或工作人員皮膚或鼻腔帶菌等其他因素有關(guān)。留置血管通路影響因素 Powe NR等分析認(rèn)為，臨時性導(dǎo)管是發(fā)生膿毒血癥的獨立危險性因素。臨時性導(dǎo)管中股靜脈插管較頸內(nèi)、鎖骨下靜脈插管更易發(fā)生感染。留置血管通路影響因素De CiCCO M等 分析發(fā)

8、現(xiàn)，臨時性導(dǎo)管在留置4周時有75 %的患者不發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥(catheterrelated bacteremia，CRB)，但2個月時不發(fā)生者缺乏50，隨著留置時間的延長，導(dǎo)管感染率呈線性上升。留置血管通路影響因素老年、肥胖及糖尿病約60鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌 ，通過手及感染的皮膚引起導(dǎo)管感染，增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險。Saxena AK等 從感染患者導(dǎo)管壁別離的葡萄球菌與鼻腔中的屬于同一菌屬。 感染相關(guān)危險因素分析 機體免疫功能缺陷 貧血和營養(yǎng)不良合并糖尿病、接受免疫抑制劑等 留置的血管通路 與輸血及透析時間的關(guān)系 預(yù)防和控制交叉性感染的措施不力 感染與輸血、透析時間的關(guān)系 國內(nèi)一項

9、研究1999年3月對167 例維持性血液透析患者進行調(diào)查,結(jié)果:HAV 、HBV、HCV、HEV、HGV、TTV 感染率分別為0 %、20.4 %、55.7 %、0 %、10.7 %、26.1 %。輸血與透析時間是肝炎病毒感染的危險因子 。見表1、表2感染與輸血、透析時間的關(guān)系 表1 輸血次數(shù)與肝炎病毒的感染率比較n ,( %)組別 n HBV HCV HGV TTV HBV + HCV 全陰0 次 48(16) 9(18.8) 13(27.0) 2(4.2) 2(12.5) 2(4.2) 22(45.8)12次 37(17) 8(21.6) 12(32.4) 8(21.6) 6(35.3)

10、3(8.1) 14(37.8)35次 50(20) 6(12.0) 34(68.0)ab 5(10.0) 4(20.0) 2(4.0) 9(18)ac610次18(10) 5(27.8) 18(100) ab 3(16.7) 4(40.0) 5 (27.8) ac 0(0.0)10次 14(6) 8(57.1)ab 14(100) ab 0 (0.0) 2(33.3) 8 (57.1) 0(0.0)括號內(nèi)例數(shù)為送TTVDNA 測定例數(shù);a 與輸血0次組相比P 0.01；b與輸血12次組相比P 0.01；c與輸血12 次組相比P 0.05 ；HBV入選陽性標(biāo)準(zhǔn)為除外單一抗HBs陽性,其它任何乙肝

11、血清標(biāo)志物陽性者感染與輸血、透析時間的關(guān)系 表2 不同血液透析時間與肝炎病毒的感染率比較組別 n HBV HCV HGV TTV HBV + HCV 全陰CRF 30(0) 3(10.0) 0(0) 0(0) - 0(0) 27(90.0)5年 50(19) 12(24.0) 41(82.0)ab 7(14.0) 5(26.3) 6 (12.0) 4(8.0) abc括號內(nèi)例數(shù)為送TTVDNA測定例數(shù);a與血透13 年組相比P 0.01 ; b與血透 1 年組相比P 0.01 ;c 與CRF組相比P 0.01 ;d 與血透1 年組相比P 0.05 ；CRF 為慢性腎功能衰竭尿毒癥期未行透析治療

12、者; HBV 入選陽性標(biāo)準(zhǔn)同前感染與輸血、透析時間的關(guān)系 巴西多中心研究認(rèn)為透析時間、輸血次數(shù)與丙肝感染有關(guān)。感染與輸血及透析時間的關(guān)系感染與輸血、透析時間的關(guān)系 單一因素多元回歸分析說明，每輸血一次200ml或成分血感染的危險性增加1.8% 。 感染與輸血及透析時間的關(guān)系 敘利亞一研究發(fā)現(xiàn)透析時間大于或小于3年,HCV 的感染率有明顯差異。HCV 的感染情況與輸血、性別、年齡、HBV 感染無關(guān),僅與透析時間相關(guān)。對于輸血與丙型肝炎感染關(guān)系爭議的思考： 是否與曾經(jīng)缺乏對丙型肝炎認(rèn)識缺乏有關(guān)! 是否與曾經(jīng)獻血者未檢測丙型肝炎抗體有關(guān)!文獻中的描述： 在獻血員常規(guī)檢查丙肝抗體之前,輸血被認(rèn)為是血透

13、感染HCV 的主要原因,但隨著對血制品的嚴(yán)格檢查及促紅細(xì)胞生成素的廣泛應(yīng)用,輸血量近年已明顯減少,丙肝的感染卻無明顯下降。 分子病毒學(xué)和流行病學(xué)研究已證實血透患者HCV的傳播有醫(yī)源性交叉感染因素的參與,而造成了血透患者之間的水平性傳播,但確切的傳播方式尚不清楚。目前比較一致的看法認(rèn)為輸血不是主要途徑,醫(yī)院內(nèi)的交叉感染更為可怕！ 感染相關(guān)危險因素分析 機體免疫功能缺陷 貧血和營養(yǎng)不良合并糖尿病、接受免疫抑制劑、治療貧血補鐵過度等其他因素 留置的血管通路 與輸血及透析時間的關(guān)系 預(yù)防和控制交叉性感染的措施不力 預(yù)防和控制交叉性感染措施不力造成的醫(yī)源性感染 HCV 感染的隔離問題 透析護士與HCV

14、交叉感染 透析器復(fù)用與HCV感染透析工作人員人數(shù)與HCV感染 HCV 感染的隔離問題中東一項前瞻性研究觀察了嚴(yán)格隔離HCV 感染者對HCV 醫(yī)院內(nèi)傳播的影響。該研究結(jié)論是高危血透環(huán)境下設(shè)備的共用可引起HCV 醫(yī)院內(nèi)的傳播,陽轉(zhuǎn)率的下降顯示出隔離的重要性。 HCV 感染的隔離問題法國有研究發(fā)現(xiàn)HCV 陽轉(zhuǎn)情況與患者和陽性者共用透析機或在同一房間透析的次數(shù)密切相關(guān),而且發(fā)現(xiàn)陽性者返流的血液會使透析機外置壓力管裝置上的傳感器保護罩潮濕,導(dǎo)致血液對透析機壓力感受部位的污染,而此處是機器常規(guī)消毒的盲區(qū),從而有潛在交叉感染的可能。 HCV 感染的隔離問題一些研究認(rèn)為只要嚴(yán)格遵循根底的消毒無菌程序(包括勤換

15、手套、透析機器的消毒、環(huán)境的消毒) ,控制獻血源,即使對陽性患者不隔離透析機和透析房間,也能減少透析中心HCV 的陽轉(zhuǎn)率。 These studies, as well as investigations of dialysis-associated outbreaks of hepatitisC, indicate that HCV transmission most likely occurs because of inadequate Infection control practices. During 19992000, CDC investigated three outbreak

16、s of HCV infection among patients in chronic hemodialysis centers (CDC, unpublished data, 1999 and2000). In two of the outbreaks, multiple transmissions of HCV occurred during periodsof 1624 months (attack rates: 6.6%17.5%), and seroconversions were associated withreceiving dialysis immediately afte

17、r a chronically infected patient. Multiple opportunitiesfor cross-contamination among patients were observed, including A Equipment and supplies that were not disinfected between patient use; B Use of common medication carts to prepare and distribute medications at patients stations; C Sharing of mu

18、ltiple dose medication vials, which were placed at patients stations on top of hemodialysis machines; D Contaminated priming buckets that were not routinely changed or cleaned and disinfected between patients; E Machine surfaces that were not routinely cleaned and disinfected between patients; F Blo

19、od spills that were not cleaned up promptly.HCV 感染的隔離問題的爭議帶給我們的思考：由于現(xiàn)實條件的限制做不到機、房隔離如何辦？如果患者丙型肝炎標(biāo)志物檢測出現(xiàn)假陰性或處在窗口期如何辦？如果患者合并多種肝炎病毒的感染或有其他經(jīng)血傳播病原體的感染如何辦？ 能否采用用更加細(xì)致、更加完美的床旁隔離措施到達(dá)機、房隔離同樣的效果！個人觀點：血液透析調(diào)查不僅僅是一次調(diào)查，還具有一定的指導(dǎo)意義！血液透析調(diào)查中的一些細(xì)節(jié)問題不同患者是否共用肝素 ？是否用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管？不同患者是否透析時更換靜脈壓力傳感器？醫(yī)務(wù)人員在對不同患

20、者進行靜脈穿刺時是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手？ 醫(yī)務(wù)人員在對不同患者進行拔管操作時，如：血液回輸、拔管、止血等，是否洗手、更換手套或快速手消毒劑擦手？ 血液透析調(diào)查中的一些細(xì)節(jié)問題清洗不同機器時是否洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。 每次對透析機器內(nèi)部管路消毒時，是否用檸檬酸脫鈣代替消毒？透析過程中發(fā)生破膜、傳感器滲漏情況時，是否在透析結(jié)束時對機器進行立即消毒后供下一班透析患者使用？ 預(yù)防和控制交叉性感染措施不力造成的醫(yī)源性感染 HCV 感染的隔離問題 透析護士與HCV 交叉感染 透析器復(fù)用與HCV感染透析工作人員人數(shù)與HCV感染 透析護士與HCV 交叉感染有人研究了透析工作人員的手在HCV 傳播中的作用。研究提示HCV-RNA 存在于血透工作人員尤其是接觸陽性患者以后的手上,構(gòu)成HCV 在病人中傳播的潛在方式。 預(yù)防和控制交叉性感染措施不力造成的醫(yī)源性感染 HCV 感染的隔離問題 透析護士與HCV 交叉感染 透析器復(fù)用與HCV感染透析工作人員人數(shù)與HCV感染 透析器復(fù)用與HCVCapeTown 大學(xué)自1992 年起監(jiān)測所在血透中心的HCV 的感染情況。研究認(rèn)為感染率