COPD、呼衰護理查房

1、老年病科-24床 楊英 慢性阻塞性肺炎、肺氣腫、肺心病、型呼吸衰竭 護理查房董雙華 張澤涵目目 錄錄基本概念基本概念1病例導(dǎo)入病例導(dǎo)入2輔助檢查輔助檢查3護理程序護理程序5治療原則治療原則4健康教育健康教育6第一部分：基本概念第一部分：基本概念肺部解剖圖一、慢性阻塞性肺炎 又稱阻塞性肺氣腫，系終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分膨脹，并伴有氣腔壁的破壞。近數(shù)十年來阻塞性肺氣腫的發(fā)病率顯著增高，這是由于大氣污染、吸煙和肺部慢性感染等誘發(fā)慢性支氣管炎，進(jìn)一步演變?yōu)楸静　?慢性阻塞性肺炎臨床表現(xiàn) 肺氣腫患者常有氣急癥狀，急性發(fā)作期并發(fā)呼吸衰竭或右心衰竭可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。肺氣腫患者出現(xiàn)頭痛可能提示CO2潴留，應(yīng)進(jìn)一步作

2、動脈血氣分析。低氧血癥者有發(fā)紺，也可繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。慢性阻塞性肺炎常見并發(fā)癥l 自發(fā)性氣胸 l 呼吸衰竭 l 慢性肺源性心臟病和右心衰竭 l 胃潰瘍l 睡眠呼吸障礙慢性阻塞性肺炎治療措施l 改善患者一般狀況：提高機體抵抗力，防止感冒和下呼吸道感染至關(guān)重要，可采取耐寒鍛煉、肌注卡介苗素等。l 呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者作深而慢的腹式呼吸和縮唇呼氣l 呼吸肌鍛煉l 家庭氧療二、肺源性心臟病 肺源性心臟病（簡稱肺心?。┲饕怯捎谥夤?肺組織或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性和慢性兩類。臨床上以后者多見。本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主

3、要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。l 肺、心功能代償期：慢性咳嗽、咳痰、氣急，活動后心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。l 肺、心功能失代償期： 本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。肺源性心臟病臨床表現(xiàn)肺源性心臟病并發(fā)癥l 肺性腦病l 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂l 心律失常l 消化道出血l 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）肺源性心臟病相關(guān)檢查1.血氣分析：肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥，PaO26.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。2.血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血黏度及血漿黏度可增加，合并感染時，白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增加。部分病人血清

4、學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。除鉀以外，其他多低于正常。肺源性心臟病治療1.急性加重期:（1）控制感染（2）氧療（3）控制心力衰竭（4）控制心律失常2.緩解期：采用中西藥結(jié)合的綜合措施三、型呼吸衰竭 又名高碳酸性呼吸衰竭。血氣分析特點是PaO250mmHg。系肺泡通氣不足所致。單純通氣不足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重，如COPD。型呼吸衰竭臨床表現(xiàn)l 除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時，還可有消化道出血。l 可有口唇和甲床發(fā)紺、意識障礙、球結(jié)膜充血、水腫

5、、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。型呼吸衰竭治療措施l 首先積極治療原發(fā)病，合并細(xì)菌等感染時應(yīng)使用敏感抗生素，去除誘發(fā)因素。l 保持呼吸道通暢和有效通氣量，可給于解除支氣管痙攣和祛痰藥物，如沙丁胺醇（舒喘靈）、硫酸特布他林（博利康尼）解痙，乙鹽酸氨溴索等藥物祛痰。必要時可用腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注。型呼吸衰竭治療措施l 糾正低氧血癥，可用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，嚴(yán)重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有嚴(yán)重意識障礙，出現(xiàn)肺性腦病時應(yīng)使用機械通氣以改善低氧血癥。l 糾正酸堿失衡、心律紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。第二部分：病例匯報第二部分：病例匯報患者一般資料姓 名：楊英床 號：24床性 別：男年 齡：75歲入院日期：20

6、15.1.12責(zé)任護士：張澤涵病病 史史 簡簡 介介 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于10年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，量20ml每天，晨起明顯，好發(fā)于秋冬季。伴胸憋氣短，活動后明顯，1年前患者癥狀加重，住我院呼吸科確診為：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病。1月前著涼后上述癥狀加重，伴活動后氣短明顯，夜間憋醒，伴呼吸困難，患者自發(fā)病以來伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱，無咯血胸痛，無濃痰，飲食睡眠差，大小便正常。 既往史既往史：肺大泡；高血壓病6年余，口服降壓零號；6年前行小腸疝氣手術(shù)。疾疾 病病 診診 斷斷入院診斷：1 慢性阻塞性肺炎并肺感染 2 肺氣腫 3 肺心病 4 呼吸衰竭 中間診斷： 1

7、慢性阻塞性肺炎并肺感染 2 肺氣腫 3 肺心病 4 呼吸衰竭 5 高血壓病死亡診斷：1 肺性腦病 2 AECOPD 3 肺心病 4 心力衰竭 4 呼吸衰竭 5 電解質(zhì)紊亂 6 高血壓病相關(guān)檢查入院心電圖： 項項 目目結(jié)結(jié) 果果生物參考區(qū)間生物參考區(qū)間白細(xì)胞計數(shù)9.673.5-9.5單核細(xì)胞計數(shù)1.200.1-0.6中性粒細(xì)胞計數(shù)6.581.8-6.3血紅蛋白測定181130-175總膽紅素21.23-20鈉132.5135-147氯84.099-110二氧化碳結(jié)合力35.323-30血漿粘度1.261.20-1.50實實 驗驗 室室 檢檢 查查動動 脈脈 血血 氣氣02040608010012

8、014日17日PH值7.37.23PCO28496PO26725PH值PCO2PO2治療措施治療措施藥物作用藥物作用藥物名稱藥物名稱用法用法抗炎克林霉素；左氧氟沙星；克美羅培南靜滴解痙、平喘多索茶堿靜滴改善循環(huán)血必凈；參穹葡萄糖靜滴止痛、止血間苯三酚；止血敏口服降壓玄寧口服前列腺鋸葉棕果實提取物口服便秘聚乙二醇口服呼吸興奮劑可拉明+洛貝林靜滴升壓藥多巴胺靜滴第三部分：護理程序第三部分：護理程序入入 院院 護護 理理 評評 估估 老年病科23床,患者：楊英，男，75歲，漢族，職業(yè)：干部，入院日期2015年1月12日，入院方式：輪椅，入院診斷：慢性阻塞性肺炎并肺感染、肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭 。費

9、用支出：醫(yī)保，宗教:無,語言清晰，意識清楚，T36.9，P78，R18，BP145/86mmHg。1.病史：吸煙史40年，慢性支氣管炎10年，肺氣腫、肺心病診斷1年，長期大劑量服用降壓零號、倍他樂克，無糖尿病史。2.心理認(rèn)知：病人及家屬對本病認(rèn)識不足，家屬消極對待治療，不能很好的給患者支持。3.查體：皮膚、粘膜無出血點，右側(cè)髖部 45cm壓瘡，結(jié)膜充血，頸靜脈怒張，口唇發(fā)紺，桶胸，雙下肢無浮腫。 再再 次次 評評 估估老年病科24床,患者；楊英，男，75歲，中間診斷：慢性阻塞性肺炎并肺感染、肺氣腫、肺心病 、呼吸衰竭 、高血壓病2015.1.16.10Am: T36.7 ,P98次分,R23次

10、分,BP128/76mmHg,排泄：尿潴留。2015.1.17.4Am:T36.1 ,P100次分,R24次分,BP145/86mmHg，意識：模糊，躁動。2015.1.18.6Pm: T36 ,P96次分,R22次分,BP115/65mmHg,意識狀態(tài)：昏迷入入 院院 護護 理理 記記 錄錄 2015.1.12.8Am：患者以“慢性支氣管炎并肺感染急性加重期、肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭”收入院。輪椅推入病房。自述：乏力、咳嗽、咳白色粘痰，量10ml/天，胸憋、氣短、喘，無心前區(qū)不適，無頭暈、頭痛等癥，雙下肢無水腫，無過敏史。醫(yī)囑內(nèi)科級護理，低鹽低脂飲食，完善相關(guān)輔助檢查。吸氧、抗炎、平喘，改善

11、循環(huán)對癥治療。給患者做入院評估，入院宣教，囑其精神放松，積極配合治療。 護士簽名 ：張澤涵護護 理理 記記 錄錄 1.13.8AM：患者精神差，咳白色粘痰，喘，活動后氣短，口唇發(fā)紺，繼續(xù)靜點克林霉素、血必凈、左氧氟沙星及多索茶堿抗炎解痙對癥治療，持續(xù)低流量吸氧，抬高床頭，指導(dǎo)患者精神放松，有效吸氧，有效排痰，患者能咳出少量白色粘痰并能掌握有效吸氧技巧 。 護士簽名 ：張澤涵護護 理理 記記 錄錄1.14：患者精神差，胸憋氣短加重，被迫右側(cè)臥位，精神緊張。急查動脈血氣示：氧分壓67mmHg,二氧化碳分壓84mmHg，PH值7.3，患者二氧化碳潴留嚴(yán)重，抬高床頭，采取功能位，給予持續(xù)低流量吸氧，指

12、導(dǎo)患者有效吸氧，并給患者心理支持，患者緊張情緒消失。 護士簽名：張澤涵護護 理理 記記 錄錄1.15：患者精神差、顏面、口唇及指趾端發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，雙下肢輕度浮腫。自述：乏力、胸憋、氣短、咳白色粘痰。持續(xù)低流量吸氧，協(xié)助患者取舒適體位，精神放松。患者生命體征平穩(wěn)，停記特護記錄單。 護士簽名:張澤涵護護 理理 記記 錄錄1.16：患者排尿困難，給予留置導(dǎo)尿，引流出黃色尿液，量300ml。 記錄護士：張澤涵護護 理理 記記 錄錄 1.17.3Am：50：患者大汗，張口呼吸，顏面口唇及肢端發(fā)紺，四肢末梢循環(huán)差，測血壓150/95mmHg,意識模糊，躁動不安，渾身濕冷，球結(jié)膜水腫，急

13、查血氣回報：PH7.2PO225mmHgPCO296mmHg，下病危通知。建立兩路靜脈通道，床旁心電血壓血氧監(jiān)測，可拉明、洛貝林興奮呼吸，氨茶堿解痙改善通氣治療。20分鐘上述癥狀無好轉(zhuǎn) ，家屬拒絕氣管插管。 護士簽名：皇甫曉燕護護 理理 記記 錄錄1.17.10Am1.17.10Am：患者呈淺昏迷狀態(tài)，渾身濕冷，張口呼吸，球結(jié)膜水腫，口唇發(fā)紺，心律82次/分，血壓75 /50mmHg，血氧飽和度35%，繼續(xù)呼吸興奮劑維持，多巴胺升壓，美洛培南抗炎，血漿支持治療，給予保暖患者意識未能恢復(fù)。 護士簽名：李麗霞護護 理理 記記 錄錄1.17.6Pm1.17.6Pm：患者呈深昏迷狀，張口呼吸，顏面、口

14、唇及肢端發(fā)紺明顯，四肢循環(huán)差，血壓118/58mmHg，血氧飽和度52%，心律97次/分，呼吸22次/分，給予保暖，向家屬交待病情，繼續(xù)目前抗炎、呼吸興奮劑、升壓、生命支持，維持治療。安慰家屬，患者家屬已做好臨終準(zhǔn)備。 護士簽字:苑從茹護護 理理 記記 錄錄 1.18.3Am：患者突然嘆氣樣呼吸，血壓下降40 /16mmHg，大動脈搏動消失，心律40次/分，血氧飽和度測不到?；颊呒覍俸炞志芙^搶救，拒絕氣管插管。 3AM07分患者呼吸、心跳停止。心電圖呈一直線直線、瞳孔散大固定，死亡。 護士簽字：苑從茹護護 理理 診診 斷斷P1.氣體交換受損：肺組織功能下降(1.12)P2.組織完整性受損：軀體

15、長期受壓，血液循環(huán)不良(1.12)P3.護理安全隱患：（跌倒、墜床、管道、皮膚損傷加重）患者病情重及高齡致活動能力下降(1.12)P4.清理呼吸道無效：肺感染、咳痰無力(1.13)護護 理理 診診 斷斷P5.體液過多：心輸出量減少(1.14)P6.水電解質(zhì)失調(diào)：心肺功能下降（1.14）P7.自理缺陷：活動無耐力(1.14)P8.尿潴留：(1.16)P9.焦慮、恐懼、絕望：疾病晚期(1.16)P10.潛在并發(fā)癥：不能維持自主呼吸(1.17)P11.急性意識障礙：肺性腦病(1.17）P1.氣體交換受損:肺組織功能下降預(yù)期目標(biāo)：1.病人的動脈血氣分析值在基礎(chǔ)范圍內(nèi) 2.病人能夠掌握有效地呼吸技巧 3

16、.病人喘憋癥狀減輕護理措施：1.給舒適體位，抬高床頭，半臥位（功能位）。2.持續(xù)低流量吸氧，2L/min，指導(dǎo)氧療的作用及有效吸氧。3.指導(dǎo)病人有效呼吸，縮唇式呼吸，即鼻吸氣，口縮唇呼氣，呼與吸的比為3：1，盡量呼出二氧化碳，改善通氣.4. 根據(jù)病情變化，指導(dǎo)病人酌情活動，增加肺活量。護理評價：3評估日期：1.17 P2.組織完整性受損：軀體長期受壓，血液循環(huán)不良預(yù)期目標(biāo)：組織破損情況有改善，表現(xiàn)為紅、腫脹和疼痛癥狀減輕。護理措施：1.使用氣墊床，每2h翻身一次，若病情加重，可酌情減少翻身次數(shù)。2.皮膚破損處涂碘伏，噴灑金因肽，每日4次。3.保持床鋪平整、干燥、整潔、無碎屑。護理評價：2評估日

17、期：1.17 P3.護理安全隱患：（跌倒、墜床、管道、皮膚損傷加重）與患者病情重及高齡致活動能力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生上述危險護理措施：1.做好各種護理評估及護理措施并加強巡視。2.使用各種標(biāo)示卡，防止墜床。3.注意吸氧管道的彎曲、受壓、堵塞，以免造成無效吸氧等意外。4.觀察電極片粘貼處皮膚情況，必要時更換。5.注意躺壓心電監(jiān)測導(dǎo)線，造成皮膚損傷護理評價：1評價日期：1.17P4.清理呼吸道無效：肺感染、咳痰無力預(yù)期目標(biāo)：1.病人保持呼吸道通暢。2.病人掌握有效的呼吸技巧。護理措施：1.指導(dǎo)病人有效的排痰技巧：1）取半坐臥位或坐位，利于排痰。2）縮唇呼吸，以引發(fā)咳嗽反射。3）酌情增加病人

18、活動量，利于痰液排出。4）雙手穩(wěn)定的按壓胸壁下側(cè)，有助于咳嗽。2.拍痰前可協(xié)助病人翻身，拍背，由下向上，由外向內(nèi)。叩擊的手法是：取坐位或側(cè)臥位，操作者將手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節(jié)奏地從肺底自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩擊。邊叩邊鼓勵患者咳嗽。3.必要時霧化吸入。護理評估：2評價日期：1.16P5.體液過多：心輸出量減少預(yù)期目標(biāo)：病人維持適當(dāng)?shù)囊后w量和電解質(zhì)平衡，在治療下水腫盡量消退。護理措施：1.抬高下肢，增加靜脈回流。2.必要時將水腫的陰囊托起，固定，減輕水腫。3.盡可能使用輸液泵，嚴(yán)格控制輸液速度，20-30滴/分。4. 記24h出入量，保持體液平衡。5.指導(dǎo)家屬給患者進(jìn)食

19、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、低鹽的飲食。護理評價：3評價日期：1.17P6.水電解質(zhì)失調(diào)：心肺功能下降預(yù)期目標(biāo)：水電解質(zhì)得到糾正，維持在正常范圍內(nèi)護理措施：1.詳細(xì)記錄出入量2.給病人進(jìn)食含鉀高的食物，如橘子、香蕉等。3.保持呼吸道通暢4.低流量吸氧，杜絕無效吸氧，保證氧療效果。6.補液護理評價：3評價時間：1.17P7.自理缺陷：活動無耐力預(yù)期目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足護理措施：1.做好晨晚間護理，保持床單位整潔及病服的干凈。2.幫助病人修剪手指甲和腳趾甲，防止劃傷皮膚。3.與家屬實時溝通，保持患者的個人衛(wèi)生，提供及時有效的幫助。護理評價：1評估時間：1.17P8.尿潴留預(yù)期目標(biāo)：病人能排空膀

20、胱內(nèi)的尿護理措施：1.按摩腹部，患者排尿時為患者提供隱蔽的環(huán)境。2.囑患者及時排尿。3.用溫水或熱毛巾為患者擦洗會陰。4.為患者留置導(dǎo)尿。5.每日兩次為患者清洗會陰，更換集尿袋一次。6.經(jīng)常觀察尿管的情況，保持尿管的通暢，防止打折、扭曲、受壓。7.間歇的關(guān)閉及引流尿液，訓(xùn)練患者的排尿功能。P9.焦慮、恐懼、絕望：疾病晚期預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮較前減輕，能較為平靜緩和的接受疾病的最終發(fā)展。護理措施：1.對病人表示同情和理解，采用態(tài)度溫和、尊重病人的方式，為病人提供護理。2.幫助病人及家屬正確評價目前面臨的情況。3.給病人提供表達(dá)悲觀情緒的機會。4.給家屬與病人提供溝通的機會，鼓勵家屬表達(dá)對病人的關(guān)心和愛護。護理評估：3評價日期：1.17P10.潛在并發(fā)癥：不能維持自主呼吸預(yù)期目標(biāo)：1.病人呼吸困難減輕。2.在呼吸機輔助下，表現(xiàn)為