膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種手術(shù)治療的對比研究

1、膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石三種手術(shù)治療的比照研究手術(shù)治療的比照研究蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腹腔鏡中心蘭州大學(xué)第二醫(yī)院腹腔鏡中心馬建忠馬建忠 王琛王琛前前 言言n膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)方式n剖腹膽囊切除、膽總管探查取石、T管引流術(shù)n OC+ECBDn腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查術(shù)n LC+LCBDEnEST聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)n (EST+LC)前前 言言n病例采集時間：2005年9月至2021年12月n病例種類及數(shù)量：289例患者，均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石n研究方法：臨床回憶性研究臨床資料臨床資料 n病例納入標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、且無急性膽道感染、無膽源性

2、胰腺炎者n分組：按照治療方法不同，將其分為三組nO組OC+ECBDnL組LC+LCBDEnE組 (EST+LC)n三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義表1，具有可比性 臨床資料臨床資料表1 三組臨床資料比較組別 病例數(shù) 年齡（y） 性 別 膽總管直徑 結(jié)石數(shù) 結(jié)石最大徑 （cm） （枚） （mm）男 女O組 132 22-70(49.815.1) 54 78 1.790.63 2.221.42 9.451.56 L組 36 28-75(52.814.2) 9 27 1.781.67 2.191.67 9.441.58 E組 121 31-73(51.413.6) 46 75 1.710.55 2.081.1

3、9 9.391.54統(tǒng)計量 0.690 3.056 1.825 0.453 0.039P值 0.502 0.217 0.163 0.636 0.961 注：性別比的比較采用2檢驗，其他指標(biāo)比較采用單因素方差分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。手術(shù)方法手術(shù)方法 -O-O組組n全麻n右肋緣下切口n入腹顯露膽囊管和膽囊動脈，常規(guī)切除膽囊n確認膽總管后切開前壁，長，取石n膽道鏡確認無結(jié)石后沖洗膽道，留置T形管及腹腔引流管手術(shù)方法手術(shù)方法 -L-L組組n全麻n采用四孔法行LCn確認膽總管后切開前壁, 長約1-2cm，置入膽道鏡, 探查肝內(nèi)外膽管,取出結(jié)石, 沖洗膽道n根據(jù)膽總管內(nèi)徑、膽總管下端是否通

4、暢、局部炎癥、是否水腫等因素決定是否留置T管引流，常規(guī)置腹腔引流管n本組34例留置T管，2例一期縫合手術(shù)方法手術(shù)方法 -E-E組組n先行ERCP，明確膽管解剖結(jié)構(gòu)、確定膽總管結(jié)石的大小、位置和數(shù)量后,行乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，切開長度約10-15mm，網(wǎng)籃取石。檢查無剩余結(jié)石、無活動性出血后退出內(nèi)鏡nERCP后2-5天再行LCn本組35例EST后留置鼻膽管引流，LC后拔出鼻膽管術(shù)后處理術(shù)后處理nE組患者EST術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素n三組術(shù)后均常規(guī)給予抗炎、止血、保肝及對癥治療n肛門排氣后進流質(zhì)飲食，術(shù)后2-3天拔除腹腔引流管n留置T管者,術(shù)后2周行T管造影, 證實無結(jié)石殘

5、留那么于3-4周拔除T管結(jié)結(jié) 果果n三組均為全麻，手術(shù)均成功，E、L組手術(shù)戳孔均縫合1-2針、O組切口常規(guī)間斷縫合，均于7天拆線。nO、L組手術(shù)時間從全麻穩(wěn)妥開始計時，切口縫合完畢截止；E組那么包括LC及EST時間。nE組失血量尚包括EST術(shù)中失血。n對于所有病例，采用Prince-henry評分法進行疼痛評分，將麻醉清醒至拆線期間評分3-4分者納入疼痛病例。n結(jié)果表2顯示，三組術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)結(jié) 果果表2三組術(shù)中、術(shù)后情況比較 組別 例數(shù) 平均手術(shù) 術(shù)中失血量 術(shù)后疼痛 術(shù)后肛門排 平均住院 切口感染 T管造影殘 膽漏 (n) 時間(min) (ml) (n) 氣時間(h) 時間(d) (n

6、) 余結(jié)石(n) (n) O組 132 14935 9842 109 378 266 9 0 2 L組 36 11638 7132 15 267 182 2 0 1 E組 121 11937 6935 47 257 212 5 0 2 統(tǒng)計量 2.712 5.218 55.192 2.885 44.720 0.871 - 0.273 P值 0.039 0.006 0.000 0.042 0.000 0.647 - 0.873注：表示O組和L組間比較P值小于0.05，表示O組和E組間比較P值小于0.05，表示E組和L組間比較P值小于0.05，表示E組和L組間比較P值大于0.05。結(jié)結(jié) 果果n平均

7、手術(shù)時間、失血量、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間的比較采用單因素方差分析，結(jié)果P值均小于0.05。兩兩比較，O組和L組、O組和E組間各指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)差異，L組和E組僅平均住院時間有統(tǒng)計學(xué)差異。n術(shù)后疼痛例數(shù)、切口感染例數(shù)、膽漏例數(shù)的比較采用Pearson，s 2檢驗，僅術(shù)后疼痛例數(shù)間有統(tǒng)計學(xué)差異。說明O組比L組和E組手術(shù)時間長、術(shù)中失血量大、胃腸功能恢復(fù)慢、住院時間長；L組比E組住院時間短，三組術(shù)后疼痛例數(shù)以O(shè)組最多，其次為E組和L組。討討 論論n1974年，Kawai應(yīng)用EST治療膽總管結(jié)石取得了成功。n1991年，Jacobs、Phillip等應(yīng)用腹腔鏡完成了膽總管結(jié)石手術(shù)。n1992年，牛軍

8、等報道了此術(shù)式。從此，傳統(tǒng)的肝膽外科開放手術(shù)逐漸向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。n近年來，隨著腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡的聯(lián)合應(yīng)用，使得微創(chuàng)手術(shù)根本到達以最小的損傷、最少的內(nèi)環(huán)境干擾，從而到達與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣或更好的治療效果。討討 論論n我們對OC+ECBD、LC+LCBDE、EST+LC進行了比較，LC+LCBDE、EST+LC比OC+ECBD的創(chuàng)傷輕、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時間短。nEST+LC和LC+LCBDE相比，雖然在術(shù)中失血量、胃腸功能恢復(fù)時間及并發(fā)癥之間無明顯差異，但前者分為兩次手術(shù)，增加了病人的痛苦、延長住院時間，住院費用也相對提高，這和文獻報道一致。討討 論論nEST多適用于膽總管

9、結(jié)石直徑小于1cm者，且EST術(shù)后Oddi括約肌功能永久性喪失、60%患者伴有十二指腸返流和慢性菌血癥，可引起結(jié)石復(fù)發(fā)率和膽管癌發(fā)病率升高。nEST插管失敗率高達10-20%、并發(fā)癥發(fā)生率高達10%、并發(fā)癥病死率達1%左右、取石成功率僅80-90%。n因此，LC+LCBDE優(yōu)于另外兩種手術(shù)方式。討討 論論n結(jié)合文獻及臨床實踐，我們認為LC+LCBDE適用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、單純膽總管結(jié)石，無明顯膽道感染或急性胰腺炎者。n對于復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道狹窄或膽道再次手術(shù)者及calot三角區(qū)粘連緊密,或有解剖變異者,均應(yīng)采取開腹手術(shù),以防止發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。討討 論論nLC+LCBDE作為國內(nèi)外學(xué)者廣泛認同和推薦的術(shù)