傳染病診斷標準培訓(xùn)——麻疹

1、麻疹監(jiān)測與診斷 加強麻疹監(jiān)測是消除麻疹的主要策略之一，為配合2006-2012年全國消除麻疹行動計劃（以下簡稱行動計劃）的實施，進一步加強麻疹監(jiān)測工作，制定本方案。 一、監(jiān)測目的一、監(jiān)測目的 （一）及時發(fā)現(xiàn)麻疹病例，采取針對性措施，預(yù)防和控制疫情。 （二）了解麻疹流行病學(xué)特征，分析人群免疫狀況，確定易感人群，加強預(yù)測預(yù)警。 （三）了解麻疹病毒學(xué)特征，追蹤病毒來源、傳播軌跡。 （四）評價預(yù)防控制效果，為適時調(diào)整消除麻疹策略措施提供依據(jù)。 二、監(jiān)測病例定義與分類二、監(jiān)測病例定義與分類 （一）監(jiān)測病例定義。 麻疹疑似病例定義為：具備發(fā)熱（指腋溫37.5 ）、出疹，并伴有咳嗽、卡他性鼻炎或結(jié)膜炎癥狀之

2、一者；或傳染病責(zé)任疫情報告人懷疑為麻疹的病例。 所有麻疹疑似病例均作為監(jiān)測對象。 （二）監(jiān)測病例分類。對麻疹疑似病例主要按照實驗室檢測和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果進行分類，分類示意圖見附件1。1.實驗室診斷病例（1）麻疹疑似病例血標本檢測麻疹I(lǐng)gM抗體陽性者。（2）從麻疹疑似病例的標本中分離到麻疹病毒或檢測到麻疹病毒基因者。2.臨床診斷病例（1）麻疹疑似病例無標本，或出疹后3天內(nèi)采集的血標本檢測麻疹/風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體均為陰性，且無其他原因可以明確解釋者。（2）麻疹疑似病例出疹后4-28天采集的血標本檢測麻疹/風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體均為陰性，但與實驗室診斷麻疹病例有明確流行病學(xué)聯(lián)系，且無其他明確診斷者。3.排除病例

3、（1）麻疹疑似病例血標本檢測麻疹I(lǐng)gM抗體陰性、風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽性，或經(jīng)實驗室確診為其他發(fā)熱出疹性疾病者。（2）麻疹疑似病例無標本，或出疹后3天內(nèi)采集的血標本檢測麻疹I(lǐng)gM抗體陰性，但有其他原因可以明確解釋者（如與風(fēng)疹實驗室確診病例有流行病學(xué)聯(lián)系）。（3）麻疹疑似病例出疹后4-28天采集的血標本麻疹I(lǐng)gM抗體陰性，但與實驗室診斷麻疹病例無明確流行病學(xué)聯(lián)系或有其他明確診斷者。 三、監(jiān)測內(nèi)容三、監(jiān)測內(nèi)容（一）病例報告。傳染病法定責(zé)任報告單位和責(zé)任疫情報告人，發(fā)現(xiàn)麻疹病例或麻疹疑似病例，應(yīng)按照中華人民共和國傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報

4、告管理工作規(guī)范等規(guī)定進行報告。在消除麻疹階段,為提高報告及時性，根據(jù)行動計劃的要求，已經(jīng)具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)按照網(wǎng)絡(luò)直報要求盡快報告；對尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)采取最快的方式進行快速報告，城市必須在6小時以內(nèi)，農(nóng)村必須在12小時以內(nèi)報至當(dāng)?shù)乜h級疾病預(yù)防控制機構(gòu)，同時在24小時內(nèi)寄出傳染病報告卡。學(xué)校、托幼機構(gòu)發(fā)現(xiàn)麻疹病例或麻疹疑似病例，按照學(xué)校和托幼機構(gòu)傳染病疫情報告工作規(guī)范要求報告。在同一學(xué)校、幼兒園、自然村寨、社區(qū)、建筑工地、廠礦等集體單位7天內(nèi)發(fā)生10例及以上麻疹疑似病例，應(yīng)按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范的要求報告。 （二）病例監(jiān)測。1.流行病學(xué)監(jiān)測（

5、1）標本的采集與運送醫(yī)療單位負責(zé)對就診的麻疹疑似病例采集血標本，完整填寫標本送檢表，并立即通知縣級疾病預(yù)防控制中心。在流行病學(xué)調(diào)查、疫情處理等過程中發(fā)現(xiàn)的未就診麻疹疑似病例，由縣級疾病預(yù)防控制中心負責(zé)組織采集血標本。采集的血標本應(yīng)在24小時內(nèi)送至縣級疾病預(yù)防控制中心?？h級疾病預(yù)防控制中心收到標本后，將血清和標本送檢表在48小時內(nèi)送達本地區(qū)麻疹血清學(xué)實驗室。發(fā)現(xiàn)暴發(fā)疫情時，要快速送檢。合格血標本的基本要求是：出疹后28天內(nèi)采集，血清量不少于0.5ml，無溶血，無污染；28條件下保存、運送。出疹后3天內(nèi)采集的血標本檢測麻疹I(lǐng)gM抗體陰性或可疑的病例，應(yīng)在出疹后4-28天采集第2份血標本。當(dāng)發(fā)生麻疹

6、暴發(fā)疫情時，縣級疾病預(yù)防控制中心應(yīng)按要求組織采集出疹早期病例的鼻咽拭子、尿液等標本，及時送省級麻疹實驗室進行病毒分離。 （2）病例調(diào)查和個案管理每例麻疹疑似病例都應(yīng)進行流行病學(xué)個案調(diào)查。報告單位所在地的縣級疾病預(yù)防控制中心負責(zé)組織開展麻疹疑似病例的流行病學(xué)個案調(diào)查、標本采集和送檢工作。對于跨縣（區(qū)）就診的病例因返回其現(xiàn)住址等原因無法完成調(diào)查、采樣的，報告單位所在地疾病預(yù)防控制中心應(yīng)及時將信息反饋至病例現(xiàn)住址所在地縣級疾病預(yù)防控制中心，由病例現(xiàn)住址所在地縣級疾病預(yù)防控制中心負責(zé)最終完成調(diào)查、標本采集和送檢工作。在開展流行病學(xué)個案調(diào)查的同時，報告單位所在地和病例現(xiàn)住址所在地的疾病預(yù)防控制中心應(yīng)對病

7、例居住地或活動場所進行調(diào)查，了解麻疹傳播情況。負責(zé)調(diào)查的專業(yè)人員應(yīng)在接到報告后48小時內(nèi)完成流行病學(xué)調(diào)查，填寫“麻疹疑似病例流行病學(xué)個案調(diào)查表”。縣級疾病預(yù)防控制中心要及時收集麻疹疑似病例流行病學(xué)個案調(diào)查表，并在完成調(diào)查后的48小時內(nèi)錄入麻疹專病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)。（3）主動監(jiān)測縣級疾病預(yù)防控制中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級預(yù)防保健單位，按照預(yù)防接種工作規(guī)范的要求，每旬到轄區(qū)內(nèi)相關(guān)醫(yī)療單位進行麻疹疑似病例的主動監(jiān)測，并記錄主動監(jiān)測完成情況。 2.實驗室監(jiān)測（1）全國麻疹實驗室網(wǎng)絡(luò)全國麻疹實驗室網(wǎng)絡(luò)由國家、省、市三級疾病預(yù)防控制中心麻疹實驗室組成，分別承擔(dān)麻疹病毒基因定型、病毒分離、血清學(xué)檢測任務(wù)。有條件的縣級

8、疾病預(yù)防控制中心或醫(yī)療單位，經(jīng)省級疾病預(yù)防控制中心認可后，可承擔(dān)麻疹血清學(xué)檢測工作。（2）血清學(xué)檢測承擔(dān)血清學(xué)檢測任務(wù)的麻疹實驗室在收到疑似病例血清標本后，應(yīng)于3天內(nèi)完成麻疹I(lǐng)gM抗體檢測，麻疹I(lǐng)gM抗體陰性的標本應(yīng)在一周內(nèi)完成風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體檢測，以進行鑒別診斷。血清IgM抗體檢測應(yīng)用統(tǒng)一標準的ELISA方法，嚴格按操作規(guī)程進行。（3）病原學(xué)檢測省級疾病預(yù)防控制中心麻疹實驗室（以下簡稱省級麻疹實驗室）在接到標本后28天內(nèi)完成病毒分離工作，分離到的毒株在14天內(nèi)送中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所麻疹實驗室（以下簡稱國家麻疹實驗室）進行病毒基因定型。國家麻疹實驗室在收到毒株標本14天內(nèi)完成基因

9、定型，并將結(jié)果反饋給送檢單位。（4）實驗室生物安全(5) 實驗室質(zhì)量控制 （三）暴發(fā)疫情監(jiān)測。 麻疹暴發(fā)是指在一個局部地區(qū)，短期內(nèi)突然發(fā)生較多的麻疹病例?，F(xiàn)階段麻疹暴發(fā)定義為：以村、居委會、學(xué)?；蚱渌w機構(gòu)為單位，在10天內(nèi)發(fā)生2例及以上麻疹病例；或以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、社區(qū)、街道為單位10天內(nèi)發(fā)生5例及以上麻疹病例。當(dāng)麻疹疑似病例數(shù)符合暴發(fā)疫情標準時，應(yīng)采取以下措施： 1.疫情報告 疾病預(yù)防控制中心發(fā)現(xiàn)或接到麻疹暴發(fā)疫情后，應(yīng)立即報告同級衛(wèi)生行政部門和上級疾病預(yù)防控制中心。如果暴發(fā)疫情達到全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范規(guī)定的級別，應(yīng)同時通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件報

10、告管理信息系統(tǒng)報告。 2.病例調(diào)查與核實 麻疹暴發(fā)疫情的調(diào)查由縣級衛(wèi)生行政部門組織，縣級疾病預(yù)防控制中心具體實施?？h級疾病預(yù)防控制中心在發(fā)現(xiàn)或接到疫情報告后，應(yīng)在24小時內(nèi)到達現(xiàn)場開展調(diào)查。麻疹暴發(fā)疫情達到突發(fā)公共衛(wèi)生事件規(guī)?；虺霈F(xiàn)死亡病例的市級疾病預(yù)防控制部門應(yīng)參與調(diào)查；疫情規(guī)模達到較大及以上級別突發(fā)公共衛(wèi)生事件，或出現(xiàn)2例及以上死亡病例的，省級疾病預(yù)防控制中心應(yīng)參與調(diào)查。 對每起麻疹暴發(fā)疫情的疑似病例均應(yīng)進行流行病學(xué)個案調(diào)查，至少采集5例暴發(fā)早期病例血清學(xué)標本（5例以下應(yīng)全部采集），采集的標本應(yīng)立即送到承擔(dān)血清學(xué)檢測任務(wù)的麻疹實驗室進行檢測，核實麻疹暴發(fā)。 同時在每起暴發(fā)中根據(jù)附件2的要求

11、，采集5例左右新發(fā)病例的病原學(xué)標本，送省級麻疹實驗室進行病毒分離。 3.主動搜索縣級疾病預(yù)防控制中心要對當(dāng)?shù)馗骷夅t(yī)療單位，特別是基層醫(yī)療單位開展病例主動搜索，必要時開展社區(qū)病例主動搜索；對出現(xiàn)暴發(fā)疫情的托幼機構(gòu)、學(xué)校要核查晨檢記錄和因病缺課記錄；對發(fā)生疫情的用工單位，應(yīng)核查其務(wù)工人員進出登記和健康狀況記錄。4.流行因素調(diào)查參與現(xiàn)場調(diào)查的疾病預(yù)防控制中心應(yīng)評估疫情發(fā)生地及周邊地區(qū)15歲以下兒童麻疹疫苗接種情況、病例免疫史、學(xué)校查驗接種證工作開展情況、病例居住環(huán)境、當(dāng)?shù)厝丝诹鲃忧闆r、醫(yī)院感染情況，綜合分析暴發(fā)原因。5.預(yù)防控制措施評價參與現(xiàn)場調(diào)查的疾病預(yù)防控制中心應(yīng)對采取的應(yīng)急接種、醫(yī)院感染預(yù)防控

12、制、傳染源管理等措施進行分析，評價控制效果，預(yù)測疫情發(fā)展趨勢，及時調(diào)整控制策略和措施?？h級疾病預(yù)防控制中心在疫情處理完畢后7天內(nèi)完成調(diào)查報告，逐級上報至省級疾病預(yù)防控制中心，同時填寫麻疹暴發(fā)疫情匯總信息表（見附件5），并錄入麻疹監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)。 （四）預(yù)測預(yù)警。 各級疾病預(yù)防控制中心應(yīng)定期組織有關(guān)專家，結(jié)合歷年麻疹疫情、接種率及人群免疫狀況等信息進行綜合分析，對本地區(qū)麻疹疫情發(fā)生發(fā)展趨勢進行預(yù)測，并及時向同級衛(wèi)生行政部門提出預(yù)防控制工作建議。在麻疹流行季節(jié)，要指定專人對轄區(qū)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)麻疹疫情進行實時監(jiān)測，早期識別可能的暴發(fā)疫情，及時向衛(wèi)生行政部門提供預(yù)警信息。 （五）免疫水平、疫苗效

13、價和免疫成功率監(jiān)測。 六、監(jiān)測指標六、監(jiān)測指標 （一）監(jiān)測系統(tǒng)敏感性指標。 以省為單位，麻疹監(jiān)測病例中的排除病例報告發(fā)病率達到2/10萬以上，同時80以上的縣區(qū)麻疹排除病例報告發(fā)病率達到1/10萬。 （二）監(jiān)測系統(tǒng)及時性指標。 麻疹疑似病例48小時完整調(diào)查率達到80以上，實驗室血清檢測結(jié)果7天內(nèi)及時報告率達到80以上。 （三）監(jiān)測系統(tǒng)特異性指標。 麻疹疑似病例血標本采集率達到80以上，麻疹暴發(fā)疫情血清學(xué)確診率到達90以上，采集病原學(xué)標本的暴發(fā)疫情數(shù)占暴發(fā)疫情總起數(shù)的百分比達到80以上。 麻疹麻疹疑似病例疑似病例麻疹病毒麻疹病毒/基因陽性或血基因陽性或血標本標本IgM陽性陽性血標本麻疹血標本麻疹

14、IgM陰性陰性無標本無標本實驗室實驗室診斷病例診斷病例風(fēng)疹風(fēng)疹I(lǐng)gM陽性陽性風(fēng)疹風(fēng)疹I(lǐng)gM陰性陰性或未檢測或未檢測出疹后出疹后4-28天天采集標本采集標本出疹后出疹后3天內(nèi)天內(nèi)采集標本采集標本無其他明確無其他明確原因原因有其他明確有其他明確原因原因無流行病學(xué)聯(lián)無流行病學(xué)聯(lián)系或有其他明系或有其他明確診斷確診斷有流行病學(xué)聯(lián)有流行病學(xué)聯(lián)系且無其他明系且無其他明確診斷確診斷排除病例排除病例臨床診斷病例臨床診斷病例排除病例排除病例 出疹性疾病的分類：出疹性疾病的分類： 、病毒性疾病 麻疹、風(fēng)疹、水痘、幼兒急疹、傳染性紅斑、腸道病毒感染、傳染性單核細胞增多癥、登革熱 2、細菌性疾病 猩紅熱、傷寒、流腦 3

15、、立克次體病 恙蟲病、流行性斑疹傷寒 4、其它 川崎病、藥物疹病名麻疹風(fēng)疹幼兒急疹（人皰疹病毒6型） 傳染性紅斑潛伏期（天）7141421515510傳染期（天）自出疹前24日至發(fā)病后25日癥狀出現(xiàn)之前不久直至皮疹消失不清楚不肯定癥狀和體征Koplik氏斑、發(fā)熱可高達40、結(jié)膜炎、畏光、流淚，1.麻疹先有呼道卡他癥狀及發(fā)熱。2.23日后頰粘膜上可見科氏斑。3、一般情況差。不適、低熱、頭痛、咽痛、咳嗽、鼻炎、耳后及枕骨下淋巴結(jié)腫大伴痛性結(jié)節(jié)，先天性風(fēng)疹綜合癥。侵襲嬰兒和學(xué)齡前兒童，特征為熱退疹出。突然高熱達3940、持續(xù)35天后體溫降至正常，爾后全身出現(xiàn)玫瑰紅色斑丘疹，頸、耳后淋巴結(jié)無腫大。小兒

16、多有低熱、全身不適、咽不適、鼻流涕。成人皮疹少見，但在病后數(shù)日至數(shù)周常出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛皮疹部位第1天見于頭面部、發(fā)際、耳后，第5天延至胸、背、腹，第6天發(fā)至四肢、手心足底（即出齊發(fā)透）。退疹時，皮疹仍按出疹順序消退。由頭面部、頸部開始，次日蔓延至軀干、四肢，然后在12天內(nèi)遍布全身。皮疹先從頸、胸、背部開始、逐漸發(fā)展到四肢，但面部及手腳部位較少，（以軀干為多，四肢及面部稀少或無）自面頰部開始，延及手臂、腿和軀干，多始于面部很快融合成片并伴有輕度水腫，形成本病多見的“巴掌臉”皮疹特征棕色、紅色斑丘疹，在嚴重病例可有不規(guī)則的融合、甚至呈瘀點，在輕癥皮疹稀疏。退疹后皮膚呈糠樣脫屑，有棕色色素沉著，約23周內(nèi)

17、消失。細小粉紅色斑點、逐漸融合，常呈猩紅色樣，至第2日變小。皮疹與麻疹皮疹相似，但色澤鮮明、無麻疹粘膜斑。疹子形如針尖大小，數(shù)目較少，23天后很快消退，無脫屑、無痕跡。彌漫性斑疹或斑丘疹。無脫屑，也無色素沉著。斑丘疹，常呈斑點狀或網(wǎng)狀，（先為紅色斑丘疹，以后中間先退色形成網(wǎng)狀或花邊樣，伴有瘙癢感，有色素沉著）。皮疹萌出、持續(xù)時間出現(xiàn)癥狀后35日出疹，持續(xù)47日。癥狀出現(xiàn)后12日出疹，持續(xù)13日。約在起病第4日，隨體溫降至正常出疹，皮疹持續(xù)12日癥狀出現(xiàn)后23天出疹，持續(xù)24天，幾周后可復(fù)發(fā)。實驗室檢查粒性白細胞減少，從血及鼻咽分泌物中可分離到麻疹病毒。白細胞計數(shù)一般正?；蜉p微降低，血中及鼻咽分

18、泌物可分離到病毒。粒性白細胞減少輕度淋巴細胞增多和嗜酸性粒細胞增多。病名水痘傳染性單核細胞增多癥（EB病毒） 猩紅熱（A組乙型溶血性鏈球菌） 藥疹潛伏期（天）1421105035藥物使用史傳染期（天）從癥狀出現(xiàn)之前幾天直至大量水泡結(jié)痂。不肯定通常從癥狀出現(xiàn)前24小時直至此后23周；如果發(fā)生并發(fā)癥（如鼻竇炎、中耳炎）甚至更長。 無癥狀和體征中度發(fā)熱、頭痛、不適，偶有咽喉痛。（先天性水痘綜合癥）。不適、頭痛、發(fā)熱、咽喉痛、脾臟腫大、全身淋巴結(jié)腫大。先有發(fā)冷高熱，頭痛、咽喉痛、嘔吐、楊梅舌、頸部淋巴結(jié)腫大，口周蒼白圈，脈搏增快。多變，包括發(fā)熱、不適、關(guān)節(jié)炎、惡心、畏光、瘙癢皮疹部位首先見于軀干，以后見于面部、頸和四肢，手掌、足底少見。有向心性分布（軀干多、四肢少）。多集中于軀干由面、頸、胸、腹蔓延到四肢，全身皮膚均可受累。全身性、有時限于接觸的皮膚表面。皮疹特征皮損稀疏，自斑疹丘疹水泡結(jié)痂發(fā)展。丘疹在12天內(nèi)變成水泡。疹子發(fā)癢。皮損分批出現(xiàn)，因此可同時存在幾種不同的發(fā)展階段。約15%患者出現(xiàn)皮疹，呈現(xiàn)麻疹樣、猩紅熱樣或水泡樣皮疹。彌漫性粉紅紅色皮膚充血，壓之褪色，疹后脫皮，無色素沉著?？蔀槁檎顦印⑹n麻疹樣、猩紅熱樣、紅斑性、痤瘡樣，大、小水泡性、紫癜性、表皮剝脫性。皮疹萌出，持續(xù)時間癥狀出現(xiàn)后不久即出現(xiàn)皮