應(yīng)激性高血糖

1、編輯課件編輯課件定義定義 l應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖: :無糖尿病史無糖尿病史的病人在應(yīng)激狀態(tài)下的病人在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖出現(xiàn)高血糖l入院后入院后隨機(jī)隨機(jī)測(cè)定測(cè)定兩次兩次以上以上, , 其空腹血糖其空腹血糖 6.9mmol/L6.9mmol/L或隨機(jī)血糖或隨機(jī)血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L者者, , 即可診即可診斷為應(yīng)激性高血糖。斷為應(yīng)激性高血糖。編輯課件血血 糖糖 的的 平平 衡衡血糖的來路血糖的來路動(dòng)態(tài)平衡動(dòng)態(tài)平衡血糖的去路血糖的去路血糖的正常濃度：血糖的正常濃度：3.9-6.1mmol/L編輯課件血糖的調(diào)節(jié)血糖的調(diào)節(jié)細(xì)胞細(xì)胞D細(xì)胞(胰高血糖素)（胰島素）(生長抑素)降

2、低血糖的激素降低血糖的激素 胰島素胰島素(insulin)： 是體內(nèi)是體內(nèi)唯一唯一的降的降 低血糖的激素。低血糖的激素。升高血糖的激素升高血糖的激素 胰高血糖素胰高血糖素 兒茶酚胺類兒茶酚胺類 皮質(zhì)醇類皮質(zhì)醇類 生長抑素生長抑素編輯課件應(yīng)激性高血糖的機(jī)制應(yīng)激性高血糖的機(jī)制l神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)l細(xì)胞因子的大量釋放細(xì)胞因子的大量釋放l胰島素抵抗胰島素抵抗l其他其他編輯課件血漿游離脂肪血漿游離脂肪酸和酮體酸和酮體蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解糖異生作用糖異生作用葡萄糖葡萄糖利用利用糖糖 原原分解分解脂肪分解脂肪分解糖異生糖異生負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿應(yīng)激性糖尿代謝率和能代謝

3、率和能量消耗量消耗應(yīng)激原應(yīng)激原垂體腎上腺皮垂體腎上腺皮質(zhì)激素分泌質(zhì)激素分泌交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺胰島素胰島素分泌分泌胰高血糖胰高血糖素分泌素分泌生長激素生長激素分泌分泌應(yīng)激時(shí)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化應(yīng)激時(shí)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的主要變化編輯課件細(xì)胞因子細(xì)胞因子 危重疾病狀態(tài)時(shí)，危重疾病狀態(tài)時(shí)，免疫細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞和其他組織如肺釋放的組織如肺釋放的多種多種細(xì)胞因子細(xì)胞因子，對(duì)應(yīng)激性高血糖對(duì)應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生具有十分的產(chǎn)生具有十分重要的作用。重要的作用。編輯課件細(xì)胞因子細(xì)胞因子l腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子- （TNF- ）l 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-1 （IL-1）l 白細(xì)胞介

4、素白細(xì)胞介素-6 （IL-6）l 瘦素瘦素 （Leptin） 編輯課件細(xì)胞因子細(xì)胞因子l直接損傷破壞胰島直接損傷破壞胰島細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素分泌減少。細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素分泌減少。l刺激胰腺釋放刺激胰腺釋放NONO，高濃度，高濃度NONO通過減少胰腺的血液通過減少胰腺的血液供應(yīng)，加重供應(yīng)，加重細(xì)胞的損傷細(xì)胞的損傷l作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌作為全身炎癥介質(zhì)通過刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌l導(dǎo)致胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素抵抗編輯課件胰島素抵抗（胰島素抵抗（insulin resistance , IR）l指胰島素的外周靶組織對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島指胰島素的外周靶組織對(duì)內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)

5、性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。研究證實(shí)在危重病人中存在明顯的胰島素抵抗。研究證實(shí)在危重病人中存在明顯的胰島素抵抗。編輯課件胰島素的生物活性效應(yīng)取決于：胰島素的生物活性效應(yīng)取決于：l到達(dá)靶細(xì)胞的胰島到達(dá)靶細(xì)胞的胰島素濃度素濃度l靶細(xì)胞上胰島素受靶細(xì)胞上胰島素受體的絕對(duì)或相對(duì)數(shù)體的絕對(duì)或相對(duì)數(shù)量量l胰島素與靶細(xì)胞受胰島素與靶細(xì)胞受體的親和力體的親和力l胰島素與受體結(jié)合胰島素與受體結(jié)合后的細(xì)胞內(nèi)改變情后的細(xì)胞內(nèi)改變情況況編輯課件 IR 組織細(xì)胞組織細(xì)胞糖饑餓糖饑餓 血糖和胰高血糖素血糖和胰高血糖素 胰島素胰島素

6、奇怪的現(xiàn)象？奇怪的現(xiàn)象？編輯課件其他其他l醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素l年齡年齡l長期臥床長期臥床編輯課件高血糖的危害高血糖的危害l導(dǎo)致高滲性利尿，影響血容量，并可造成電解導(dǎo)致高滲性利尿，影響血容量，并可造成電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂質(zhì)及酸堿平衡紊亂l免疫力下降，易合并傷口及全身感染免疫力下降，易合并傷口及全身感染l影響腦缺血缺氧后局部或全腦功能的恢復(fù)影響腦缺血缺氧后局部或全腦功能的恢復(fù)l加重機(jī)體能量代謝障礙加重機(jī)體能量代謝障礙編輯課件ICU面臨問題面臨問題l1.血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?l2.如何控制血糖？如何控制血糖？l3.在持續(xù)高血糖時(shí)給予外源性胰島素的注意事在持續(xù)高血糖時(shí)

7、給予外源性胰島素的注意事項(xiàng)？項(xiàng)？編輯課件血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?l傳統(tǒng)觀念認(rèn)為傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,應(yīng)激后血糖升高是機(jī)體對(duì)能量消耗應(yīng)激后血糖升高是機(jī)體對(duì)能量消耗與需求增高的代償反映與需求增高的代償反映,故不強(qiáng)調(diào)予以嚴(yán)格控制故不強(qiáng)調(diào)予以嚴(yán)格控制,在在10.0-11.1mmol/L范圍即可范圍即可,所以胰島素常規(guī)治療所以胰島素常規(guī)治療一般將血糖控制在一般將血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖以防止低血糖.酮癥酸中毒的發(fā)生酮癥酸中毒的發(fā)生.但隨著對(duì)應(yīng)激性高血糖的重視但隨著對(duì)應(yīng)激性高血糖的重視,目前這一觀點(diǎn)已得到糾正目前這一觀點(diǎn)已得到糾正. 編輯課件血糖應(yīng)該控制在

8、什么樣的水平血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?l2001年年英格蘭醫(yī)學(xué)雜志英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了關(guān)于嚴(yán)格血發(fā)表了關(guān)于嚴(yán)格血糖控制的研究，這是改善危重癥患者預(yù)后方面糖控制的研究，這是改善危重癥患者預(yù)后方面25年來最突出的成果之一，研究表明，強(qiáng)化胰年來最突出的成果之一，研究表明，強(qiáng)化胰島素治療使血糖保持正常（島素治療使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L）可使危重患者死亡率降低可使危重患者死亡率降低3.4%，并減輕其他并，并減輕其他并發(fā)癥發(fā)癥 編輯課件血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?l胰島素強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療概念在概念在1993年年6月世界衛(wèi)生組月世界衛(wèi)生組織公布的織公布的“

9、糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)糖尿病控制與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)”的報(bào)告的報(bào)告中首次提出，該概念與胰島素常規(guī)治療相對(duì)應(yīng)，中首次提出，該概念與胰島素常規(guī)治療相對(duì)應(yīng)，胰島素強(qiáng)化治療方案要求盡早對(duì)危重患者開始胰島素強(qiáng)化治療方案要求盡早對(duì)危重患者開始血糖監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖血糖監(jiān)測(cè)，當(dāng)血糖6.1mmol/L即開始靜脈泵即開始靜脈泵注胰島素注胰島素,其血糖控制目標(biāo)是其血糖控制目標(biāo)是4.4-6.1mmol/L。編輯課件血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?l近年來近年來,歐洲兩項(xiàng)多中心研究旨在比較不同血糖歐洲兩項(xiàng)多中心研究旨在比較不同血糖水平對(duì)各類重癥患者預(yù)后的影響水平對(duì)各類重癥患者預(yù)后的影響,結(jié)果研究被迫結(jié)果研究被

10、迫中止中止,因?yàn)閲?yán)格血糖控制組因?yàn)閲?yán)格血糖控制組(4.4-6.1mmol/L)低低血糖發(fā)生率明顯升高。所獲資料提示血糖發(fā)生率明顯升高。所獲資料提示,血糖嚴(yán)格血糖嚴(yán)格控制并未改善患者預(yù)后控制并未改善患者預(yù)后,且且低血糖發(fā)生率與低血糖發(fā)生率與ICU病死率明顯相關(guān)病死率明顯相關(guān)。編輯課件血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平血糖應(yīng)該控制在什么樣的水平?第第20屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)道：屆歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)道：l目前目前,多數(shù)危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為多數(shù)危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為,重癥患者血糖重癥患者血糖控制的目標(biāo)為控制的目標(biāo)為 7.8-8.3mmol/L編輯課件如何控制血糖？如何控制血糖？l解除應(yīng)激原解除應(yīng)激原l合理營

11、養(yǎng)支持合理營養(yǎng)支持l外源性胰島素治療外源性胰島素治療編輯課件如何控制血糖？如何控制血糖？l解除應(yīng)激原解除應(yīng)激原 包括處理原發(fā)病如臟器穿孔的修復(fù)包括處理原發(fā)病如臟器穿孔的修復(fù),骨折的骨折的復(fù)位固定復(fù)位固定,膿腫的引流以及有效的鎮(zhèn)痛膿腫的引流以及有效的鎮(zhèn)痛,以減輕以減輕機(jī)體的應(yīng)激程度機(jī)體的應(yīng)激程度.編輯課件如何控制血糖？如何控制血糖？l合理營養(yǎng)支持合理營養(yǎng)支持 提倡低熱量營養(yǎng)支持提倡低熱量營養(yǎng)支持,尤其是在創(chuàng)傷等應(yīng)激尤其是在創(chuàng)傷等應(yīng)激后初期后初期 編輯課件如何控制血糖？如何控制血糖？l外源性胰島素治療外源性胰島素治療 經(jīng)積極治療原發(fā)病和嚴(yán)格控制外源性葡萄糖經(jīng)積極治療原發(fā)病和嚴(yán)格控制外源性葡萄糖的輸

12、入處理后的輸入處理后,血糖仍持續(xù)升高者血糖仍持續(xù)升高者,考慮外源性考慮外源性胰島素治療胰島素治療.編輯課件外源性胰島素治療外源性胰島素治療l途徑途徑: 皮下皮下 靜脈靜脈l推薦靜脈輸注胰島素控制血糖推薦靜脈輸注胰島素控制血糖.靜脈泵注胰島素靜脈泵注胰島素的方法簡(jiǎn)便易行的方法簡(jiǎn)便易行,快速快速,平穩(wěn)降血糖平穩(wěn)降血糖,比較安全比較安全,臨臨床多采用。床多采用。編輯課件外源性胰島素治療外源性胰島素治療胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案血糖值(mmol/ L) 胰島素用量(u/ h) 8. 311. 0 1 11. 113. 8 2 13. 916. 6 3 16. 719. 4 4 19. 4 0

13、. 1 UKg- 1H- 1注：微量泵靜脈注射胰島素配方：生理鹽水50mL+ 胰島素50u(1mL/h= 1u/h)編輯課件外源性胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)外源性胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)lICU中胰島素的調(diào)整目標(biāo)中胰島素的調(diào)整目標(biāo):l維持血糖水平在維持血糖水平在7.011.5 mmol/L ，調(diào)整：每，調(diào)整：每小時(shí)測(cè)一次血糖（毛細(xì)血管法或者全血法），小時(shí)測(cè)一次血糖（毛細(xì)血管法或者全血法），直到穩(wěn)定（連續(xù)直到穩(wěn)定（連續(xù)3次監(jiān)測(cè)均在理想的范圍），次監(jiān)測(cè)均在理想的范圍），減少到每減少到每2h測(cè)一次，如果血糖在理想范圍，測(cè)一次，如果血糖在理想范圍，4h后改為每后改為每4h測(cè)一次血糖。如果胰島素輸注速度測(cè)一次血糖。如

14、果胰島素輸注速度改變，則要重新改為每小時(shí)測(cè)一次血糖。如果改變，則要重新改為每小時(shí)測(cè)一次血糖。如果血糖變化迅速（即使在理想范圍血糖變化迅速（即使在理想范圍)或在嚴(yán)重范圍，或在嚴(yán)重范圍，如如20 mmol/L,則需要?jiǎng)t需要30分鐘測(cè)分鐘測(cè)一次血糖。一次血糖。編輯課件外源性胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)外源性胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)la 動(dòng)脈血糖動(dòng)脈血糖 lb 靜脈血糖靜脈血糖lc 末梢血糖末梢血糖ld 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮下組織液中葡萄糖濃度的方法動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮下組織液中葡萄糖濃度的方法 編輯課件避免發(fā)生低血糖避免發(fā)生低血糖l危重病人在住院期間發(fā)生低血糖危重病人在住院期間發(fā)生低血糖,原原因多為因多為醫(yī)源性醫(yī)源性的的,其危害比高血

15、糖更其危害比高血糖更嚴(yán)重嚴(yán)重 編輯課件避免發(fā)生低血糖避免發(fā)生低血糖低血糖的表現(xiàn)：低血糖的表現(xiàn)： a. 神經(jīng)性低血糖癥狀神經(jīng)性低血糖癥狀:意識(shí)錯(cuò)亂意識(shí)錯(cuò)亂,易激惹易激惹,乏力乏力, 頭痛頭痛,嗜睡嗜睡,進(jìn)而發(fā)展為抽搐進(jìn)而發(fā)展為抽搐,昏迷昏迷,死亡死亡. b.腎上腺能神經(jīng)反應(yīng)腎上腺能神經(jīng)反應(yīng):低血糖導(dǎo)致兒茶酚胺釋放低血糖導(dǎo)致兒茶酚胺釋放所引起所引起,包括焦慮包括焦慮,煩燥煩燥,出汗出汗,心動(dòng)過速心動(dòng)過速,高血壓高血壓,心率失常等心率失常等.編輯課件避免發(fā)生低血糖避免發(fā)生低血糖l低血糖的治療：低血糖的治療： 成人成人50%葡萄糖葡萄糖50ml靜推靜推,嚴(yán)重者可追加單次嚴(yán)重者可追加單次量的量的50%葡萄糖或以葡萄糖或以5-10%GS靜脈維持靜脈維持