診斷01問(wèn)診內(nèi)容咳嗽咳痰

1、 問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診內(nèi)容汕大醫(yī)學(xué)院臨床技能中心一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 general data姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況出生地、職業(yè)出生地、職業(yè)入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者 例如例如： “咽痛、高熱咽痛、高熱2天天” “發(fā)熱、右胸痛、咳嗽發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天天” “多飲、多食、多尿、消瘦多飲、多食、多尿、消瘦1年年” “活動(dòng)后心慌氣短活動(dòng)后心慌氣短2年，加重伴下肢水腫年，加重伴下肢水腫2周周” 要簡(jiǎn)明； 盡可能用病人自己的言詞，而不是醫(yī)師的診斷用語(yǔ)！ 主訴主訴 chief complaint 是指促使患者就診的主是指促使患者就診的主要

2、癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史history of present illness是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。資料等。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 1.發(fā)病情況：發(fā)病情況：記錄

3、發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院記錄患者發(fā)病后到入院前

4、，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 既往史既往史 (past history) ：是指患者過(guò)去是指患者過(guò)去的健康和疾

5、病情況。包括：的健康和疾病情況。包括：既往一般健康狀況、既往一般健康狀況、疾病史、疾病史、傳染病史、傳染病史、預(yù)防接種史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、手術(shù)外傷史、輸血史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。食物或藥物過(guò)敏史等。 要特別注意與現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。要特別注意與現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧(review of systems) 1.1.頭顱五官頭顱五官 2.2.呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)3.3.循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 4.4.消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)5.5.泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng) 6.6.造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 7.7.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 8. 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)9.9.神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)

6、10.10.精神狀態(tài)精神狀態(tài) 個(gè)人史個(gè)人史(personal history)記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件，職業(yè)與工作條件，有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。有無(wú)冶游史。 婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史 :婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間( (或閉經(jīng)或閉經(jīng)年齡年齡) )，

7、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 行經(jīng)期行經(jīng)期( (天）天）初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天） 家族史 family history父母、兄弟、姐妹健康狀況，父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。 結(jié)束結(jié)束 討論促進(jìn)健康的措施（如減少不良嗜討論促進(jìn)健康的措施（如減少不良嗜好、口腔保健、飲食衛(wèi)生、交通安全）好、口腔保健、飲食衛(wèi)生、交通安全）讓病人提出并討論任何附帶問(wèn)題，病讓病人提出并討論任何附帶問(wèn)題，病人對(duì)疾病的看法，就診的期望人對(duì)疾病的看法，就診的期望講明進(jìn)一步的診斷和治療計(jì)劃講明進(jìn)一步的診斷和治療計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)化病人簡(jiǎn)介 標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用 1 標(biāo)準(zhǔn)化病人有多種作用：充當(dāng)病人、教標(biāo)準(zhǔn)化病人有多種作用：充當(dāng)病人、教師和評(píng)估者。師和評(píng)估者。 標(biāo)準(zhǔn)化病人標(biāo)準(zhǔn)化病人詢問(wèn)者詢問(wèn)者消除緊張情緒維持和諧關(guān)系提供病史資料詢問(wèn)者的技能問(wèn)診中都是假扮病人具有適當(dāng)?shù)膫€(gè)性首次問(wèn)診的典型反應(yīng)答其所問(wèn)模仿真實(shí)病人咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰刺激性氣體、粉塵、異物、刺激性氣體、粉塵、異物、呼吸道分泌物、出血、腫瘤呼吸道分泌物、出血、腫瘤呼吸道粘膜（小部呼吸道粘膜（小部分為腦、耳、內(nèi)臟）分為腦、耳、內(nèi)臟）延髓咳延髓咳嗽中樞嗽中樞咽肌、聲門、膈咽肌、聲門、膈肌及其