骨質(zhì)疏松與鈣磷代謝腎臟

1、部位鈣磷含量（g）占總鈣（%）含量（g）占總磷（%）骨及牙120099.360085.7細(xì)胞內(nèi)液 6 0.610014.0細(xì)胞外液 1 0.1 6.2 0.3鈣、磷在體內(nèi)的分布鈣、磷在體內(nèi)的分布骨及軟組織骨及軟組織食入磷食入磷1200mg/1200mg/天天糞便排出糞便排出400mg/400mg/天天腸道腸道磷池磷池腎臟腎臟尿排出尿排出800mg/800mg/天天消化道進(jìn)入腸道消化道進(jìn)入腸道100mg/100mg/天天腸道吸收腸道吸收900mg/900mg/天天形成形成吸收吸收腎小管近端小管：腎小管近端小管：Na/PiNa/Pi共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白降鈣素降鈣素 （CTCT）甲狀旁腺素甲狀旁腺素

2、 （PTHPTH）1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D3 -D3 調(diào)節(jié)方式：調(diào)節(jié)方式： （1 1）影響）影響小腸小腸對(duì)鈣磷的吸收對(duì)鈣磷的吸收 （2 2）影響鈣磷在）影響鈣磷在骨骨組織與體液間的平衡組織與體液間的平衡 （3 3）影響）影響腎臟腎臟對(duì)鈣磷的排泄對(duì)鈣磷的排泄 破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞 促進(jìn)促進(jìn)PTH具有升高血鈣、降低血磷的作用具有升高血鈣、降低血磷的作用膽骨化醇膽骨化醇7-脫氫膽固醇脫氫膽固醇25-(OH)D31, 25-(OH)2D3CT具有降低血鈣、降低血磷的作用具有降低血鈣、降低血磷的作用OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblas

3、tsOsteocytes 骨的代謝過程骨的代謝過程兩個(gè)階段兩個(gè)階段: : 吸收和合成吸收和合成 I 型前膠原氨基端和羧基端肽鏈（總型前膠原氨基端和羧基端肽鏈（總P1NP 和和P1CP）在多肽酶的作用下，被裂解下來）在多肽酶的作用下，被裂解下來 P1NP 和和P1CP 被視為骨形成標(biāo)志物被視為骨形成標(biāo)志物1型膠原型膠原1型前膠原型前膠原N端肽端肽1型前膠原型前膠原C端肽端肽I型原骨膠原I型膠原是骨纖維的主要成分型膠原是骨纖維的主要成分成骨細(xì)胞內(nèi)前膠原分泌成骨細(xì)胞內(nèi)前膠原分泌原骨膠原原骨膠原到細(xì)胞外，通過細(xì)胞外內(nèi)切到細(xì)胞外，通過細(xì)胞外內(nèi)切酶的作用被分成三段，中間端的酶的作用被分成三段，中間端的膠原

4、纖維膠原纖維，N端端P1NP1型前膠原氨基端延長肽和型前膠原氨基端延長肽和C端端P1CP1型前膠原型前膠原C端延長肽端延長肽 骨鈣素是一種分子量約為骨鈣素是一種分子量約為5800D5800D的骨特異性蛋白，是骨骼中除膠原蛋白外最的骨特異性蛋白，是骨骼中除膠原蛋白外最常見的蛋白常見的蛋白 在骨合成中，成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨鈣素，此過程依賴于在骨合成中，成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨鈣素，此過程依賴于VitaminKVitaminK，同時(shí)，同時(shí)VitaminD3VitaminD3有促有促進(jìn)產(chǎn)生骨鈣素的作用。進(jìn)產(chǎn)生骨鈣素的作用。 成骨細(xì)胞骨鈣素產(chǎn)生后一部分吸收進(jìn)入骨基質(zhì)，另一部分釋放成骨細(xì)胞骨鈣素產(chǎn)生后一部分吸收進(jìn)入骨基質(zhì)

5、，另一部分釋放進(jìn)入外周血。進(jìn)入外周血。 維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成、抑制軟骨的礦化速率。維持正常骨礦化、抑制異常羥基磷灰石結(jié)晶形成、抑制軟骨的礦化速率。骨鈣素:聯(lián)結(jié)鈣元素功能骨鈣素骨鈣素: Bone-Glutamic-Protein BGPBGP鈣鈣膠原纖維膠原纖維-CrossLaps(I-CrossLaps(I型膠原交聯(lián)型膠原交聯(lián)C-C-末端肽末端肽) )-Cross Laps是骨重建過程中I型膠原被降解后釋放入血的片斷-Cross Laps從腎臟排出。-CrossLaps受晝夜節(jié)律影響而變化受晝夜節(jié)律影響而變化Wichers M, et al.; Clin Chem 199

6、9;45:1858-186040個(gè)正常人的個(gè)正常人的-CrossLaps晝夜節(jié)律變換晝夜節(jié)律變換不進(jìn)食組進(jìn)食組 骨的代謝過程骨的代謝過程兩個(gè)階段兩個(gè)階段: : 吸收和合成吸收和合成總總 I I型型原原骨骨膠膠原原氨氨基基端端前前肽肽-膠原膠原降解降解產(chǎn)物產(chǎn)物N N 端骨鈣素端骨鈣素BSAPBSAP酸性磷酸酶酸性磷酸酶5b5b骨吸收標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物 血血I I型膠原交聯(lián)型膠原交聯(lián)C-C-末端肽（末端肽（ -CrossLaps)-CrossLaps) 尿鈣/肌酐比值（Ca/Cr） 血漿抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TPACP5b） 尿I型膠原C端肽（U-CTX） 尿I型膠原N端肽（U-NTX） 尿吡啶

7、啉（Pyr） 脫氧尿吡啶啉（d-Pyr） Normal bone Osteoporosis骨質(zhì)疏松的定義骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993)(WHO1993)骨質(zhì)疏松是以骨質(zhì)疏松是以骨量低下骨量低下、骨組織、骨組織微結(jié)微結(jié)構(gòu)破壞構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加骨脆性增加，易致骨折的一種疾病易致骨折的一種疾病正常骨 骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松癥是一種以骨骼強(qiáng)度受損為特征的骨骼疾病,它能使人的骨折危險(xiǎn)性升高. 骨骼強(qiáng)度主要是骨密度和骨質(zhì)量的綜合體現(xiàn).NIH Consensus Conference 2001NIH Consensus Development Panel on Osteoporosi

8、s. JAMA 285 (2001): 785-95骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度NIH 共識(shí)聲明共識(shí)聲明 2000骨質(zhì)量骨質(zhì)量 骨強(qiáng)度骨強(qiáng)度+1. 骨微結(jié)構(gòu)骨微結(jié)構(gòu)2. 轉(zhuǎn)換率轉(zhuǎn)換率3. 微損傷累積微損傷累積4. 礦化程度礦化程度5. 基質(zhì)基質(zhì) / 膠原質(zhì)量膠原質(zhì)量骨密度骨密度NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95Silva MJ, Gibson LJ. Bone. 1997;21:191-910%骨密度的丟失骨密度的丟失10% 骨密度的丟失骨密度的丟失骨小梁變細(xì)骨小梁變細(xì)水平骨小梁的喪失水平骨小梁的喪失

9、 20% 強(qiáng)度降低強(qiáng)度降低 70% 強(qiáng)度降低強(qiáng)度降低骨微結(jié)構(gòu)的重要性正常的骨小梁正常的骨小梁正常骨骨質(zhì)疏松骨75歲以上 駝背髖骨骨折危險(xiǎn)性高55歲以上 絕經(jīng)后期椎骨骨折的危險(xiǎn)性高于其它類型的骨折健康的脊健康的脊柱柱脊柱后凸脊柱后凸（駝背）（駝背）50歲 更年期l出現(xiàn)血管舒縮癥狀骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程骨質(zhì)疏松癥演變進(jìn)程Reproduced with permission from MarketForceEleven Gielen，et al. OP in men. Best Prac & Res Clin Endo &Meta.2011;25:321-335 I型和型和II型骨質(zhì)疏松

10、癥的特點(diǎn)型骨質(zhì)疏松癥的特點(diǎn) I 型型 II 型型 ( 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松) (老年性骨質(zhì)疏松老年性骨質(zhì)疏松) 性別（男性別（男/女）女） 1：6 1：2 骨量丟失骨量丟失 松質(zhì)骨皮質(zhì)骨 松質(zhì)骨=皮質(zhì)骨 丟失速率丟失速率 加速 不加速 易骨折部位易骨折部位 椎體、遠(yuǎn)端橈骨 髖骨、椎體、尺橈骨 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 降低或正常 增加 1,25(OH)2D3 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低 鈣吸收鈣吸收 降低 減少 主要發(fā)病因素主要發(fā)病因素 絕經(jīng) 年齡老化 內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌異常 惡性腫瘤惡性腫瘤 先天性遺傳疾病先天性遺傳疾病 甲狀腺功能亢進(jìn) 多發(fā)性骨髓瘤 骨形成不全 甲狀腺功能減退 白血病 高胱氨

11、酸尿 垂體泌乳素瘤 淋巴瘤 Marfan癥候群 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 淋巴細(xì)胞增多癥 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 性腺功能減退 慢性疾病慢性疾病 維生素C 缺乏 藥物藥物 胃腸吸收障礙 維生素D缺乏 糖皮質(zhì)激素 肝功能損害 蛋白質(zhì) 抗癲癇藥 慢性腎病 其他其他 甲狀腺素 類風(fēng)關(guān)、氟骨病 制動(dòng)、廢用和失重等 肝素，酒精其它椎體髖部腕部15 %19 %19 %46 %椎體骨折的常見癥狀和體征椎體骨折的常見癥狀和體征急性癥狀急性癥狀 自發(fā)性或輕度受力背部疼自發(fā)性或輕度受力背部疼痛痛 背部活動(dòng)受限背部活動(dòng)受限 臥床休息疼痛常可緩解臥床休息疼痛?？删徑?直直 立咳嗽或打噴嚏時(shí)加劇立咳嗽或打噴嚏時(shí)加劇體征體征 骨折椎體

12、旁肌肉常緊張或骨折椎體旁肌肉常緊張或痙攣痙攣 背部伸展受限 Kanis JA. Osteoporosis 4(6):368-381, 1994慢性癥狀慢性癥狀 背部疼痛背部疼痛 日?；顒?dòng)受限日?；顒?dòng)受限 失眠、焦慮、抑郁失眠、焦慮、抑郁體征體征 身高下降身高下降 駝背駝背 腰椎前凸減少腰椎前凸減少 腹部隆凸腹部隆凸 肺功能減低肺功能減低 體重下降體重下降 數(shù)周至數(shù)月后數(shù)周至數(shù)月后疼痛的強(qiáng)度逐漸減輕疼痛的強(qiáng)度逐漸減輕生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降Papaioannou P et al. Am J Med 113:220-228, 2002骨密度檢測(cè)骨密度檢測(cè)與健康成人骨峰值比較與健康成人骨峰值比較T值

13、值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥BMD 2.5SD -2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥癥骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥 + 骨折骨折OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes基礎(chǔ)基礎(chǔ)補(bǔ)充劑補(bǔ)充劑抑制骨吸收抑制骨吸收藥物藥物促進(jìn)骨形成促進(jìn)骨形成藥物藥物其它其它藥物藥物鈣劑鈣劑維生素維生素D雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素SERMs雌激素雌激素PTH活性維生素活性維生素D維生素維生素K鍶鹽鍶鹽中藥等中藥等降鈣素降鈣素 （CTCT）甲狀旁腺素甲狀旁腺素 （PTHPTH）1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D3 -D3 調(diào)節(jié)方式：調(diào)節(jié)方式： （1 1）影響）影響小腸小腸對(duì)鈣磷的吸收對(duì)鈣磷的吸收 （2 2）影響鈣磷在）影響鈣磷在骨骨組織與體液間的平衡組織與體液間的平衡 （3 3）影響）影響腎臟腎臟對(duì)鈣磷的排泄對(duì)鈣磷的排泄 破骨細(xì)胞破骨細(xì)胞 促進(jìn)促進(jìn)PTH具有升高血鈣、降低血磷的作用具有升高血鈣、降低血磷的作用OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes 內(nèi)分泌異常內(nèi)