膜性腎病的診斷與治療進(jìn)展說課材料

1、膜性腎病的診斷與治療進(jìn)展膜性腎病的流行病學(xué)膜性腎病的流行病學(xué) 膜性腎病是成人腎病綜合征中最常見的病理類型。膜性腎膜性腎病是成人腎病綜合征中最常見的病理類型。膜性腎病占成人腎病綜合征的病占成人腎病綜合征的25%,成年人男性多見，男：女成年人男性多見，男：女2；1。膜性腎病約。膜性腎病約2/3為原發(fā)性膜性腎病，為原發(fā)性膜性腎病，1/3為繼發(fā)性膜性為繼發(fā)性膜性腎病。最常見的繼發(fā)性疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病。最常見的繼發(fā)性疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡,感染（乙感染（乙肝，丙肝肝，丙肝),腫瘤（肺癌腫瘤（肺癌,結(jié)腸癌，腎癌，乳腺癌，胃癌等）。結(jié)腸癌，腎癌，乳腺癌，胃癌等）。大約大約50患者在腎活檢患者在腎活檢時(shí)可

2、發(fā)現(xiàn)腫瘤，也有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫瘤，也有40 50患者其蛋白尿出現(xiàn)早于腫瘤出現(xiàn)的臨床癥狀和體征達(dá)數(shù)患者其蛋白尿出現(xiàn)早于腫瘤出現(xiàn)的臨床癥狀和體征達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年之久。特發(fā)性膜性腎病在兒童很少見，如果兒月甚至數(shù)年之久。特發(fā)性膜性腎病在兒童很少見，如果兒童出現(xiàn)膜性腎病考慮乙肝相關(guān)性腎炎，部分年輕患者可自童出現(xiàn)膜性腎病考慮乙肝相關(guān)性腎炎，部分年輕患者可自行緩解，成人乙肝病毒相關(guān)性腎炎自行緩解罕見，部分進(jìn)行緩解，成人乙肝病毒相關(guān)性腎炎自行緩解罕見，部分進(jìn)入終末期腎衰。入終末期腎衰。特發(fā)性膜性腎病的臨床表現(xiàn)特發(fā)性膜性腎病的臨床表現(xiàn)蛋白尿占蛋白尿占100，大量蛋白尿和腎病綜合癥占，大量蛋白尿和腎病綜合癥占6070，3

3、040無癥狀性的蛋白尿。無癥狀性的蛋白尿。浮腫占浮腫占7080。血尿僅有血尿僅有3040為鏡下血尿，肉眼血尿及為鏡下血尿，肉眼血尿及紅細(xì)胞管型非常罕見。紅細(xì)胞管型非常罕見。高血壓占高血壓占1020。高脂血癥占高脂血癥占60%70%,膽固醇膽固醇.甘油三脂甘油三脂.特發(fā)性膜性腎病的臨床表現(xiàn)低密度膽固醇及極低密度膽固醇升高,高密度脂蛋白正常或降低，易于發(fā)生動脈粥樣硬化。腎功能不全1g 血壓125/75mmHg 尿蛋白80。 資料顯示不支持單獨(dú)使用CsA治療膜性腎病：與激素聯(lián)合使用可更有效誘導(dǎo)緩解。 復(fù)發(fā)率較高：小劑量（23mg/kg.d）.長療程（1824月）。 長期隨訪并重復(fù)腎活檢未發(fā)現(xiàn)CsA腎

4、毒性的征象。但隨時(shí)間延長，再即使已緩解的病例中也可減慢性組織損傷的加重，因此，對長期使用者仍應(yīng)高度警惕。他克莫司（FK506）治療膜性腎病 第一個(gè)FK506治療膜性腎病RCT研究 FK506組;25例，0.05mg/kg.d,治療12月，然后減量6月。 對照組：23例，未治療組。 支持治療：均給ACEI/ARB 及他汀類藥物。 隨訪時(shí)間：18月他克莫司（FK506）治療膜性腎病結(jié)果組別 時(shí)間 5 個(gè)月 12個(gè)月 18個(gè)月 肌肝升高 緩解率 緩解率 緩解率FK506治療組 58% 82% 94% 4%對照組 10% 24% 35% 50%結(jié)論 他克莫司能改善蛋白尿他克莫司能改善蛋白尿 他克莫司能

5、穩(wěn)定腎功能他克莫司能穩(wěn)定腎功能 但停藥后復(fù)發(fā)率較高但停藥后復(fù)發(fā)率較高 Praga M.et al. Kidney lnt.2007.71.924-930抗CD20單克隆抗體 Ritumximab是針對B細(xì)胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體 CD20抗原是信號傳到通道復(fù)合物的一部分，參與調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞的生長和分化 Ritumximab可以抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞凋亡抗抗CD20單克隆抗體單克隆抗體 Ruggenti的試驗(yàn)的試驗(yàn)Ritumximab(n=14):357mg/m2, ,1/w. 4次，隨訪次，隨訪1年年8例小管間質(zhì)損害輕者，尿蛋白下降明顯例小管間質(zhì)損害輕者，尿蛋白下降明顯6

6、例小管間質(zhì)損害重者，尿蛋白無明顯下降例小管間質(zhì)損害重者，尿蛋白無明顯下降 樣本小，隨訪時(shí)間短，研究對象為風(fēng)險(xiǎn)人樣本小，隨訪時(shí)間短，研究對象為風(fēng)險(xiǎn)人群，難以得出治療有效的結(jié)論。群，難以得出治療有效的結(jié)論。膜性腎病治療總結(jié)膜性腎病治療總結(jié) 膜性腎病治療方案的選擇，首先確定病人的危險(xiǎn)程度，根膜性腎病治療方案的選擇，首先確定病人的危險(xiǎn)程度，根據(jù)不同的危險(xiǎn)程度給予相應(yīng)的處理：據(jù)不同的危險(xiǎn)程度給予相應(yīng)的處理：1.尿蛋白尿蛋白8g/d或腎功能不全的高或腎功能不全的高?；颊邞?yīng)立即使用?；颊邞?yīng)立即使用ACEIARB ，限制蛋白飲食，控制血，限制蛋白飲食，控制血壓壓125/75mmHg觀察時(shí)間觀察時(shí)間354umol/L）或腎活檢示）或腎活檢示期，廣泛間質(zhì)纖期，廣泛間質(zhì)纖維化患者，維化患者，ACEI類藥物和控制血壓再類藥物和控制血壓再125/75mmHg仍是仍是首選的治療。對于持續(xù)的腎綜患者，還應(yīng)注意高脂血癥，首選的治療。對于持續(xù)的腎綜患者，還應(yīng)注意高脂