三級(jí)醫(yī)院評(píng)審藥學(xué)部分培訓(xùn)課件

1、藥學(xué)部分解讀三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版） 丁玉峰益都中心醫(yī)院評(píng)審辦公室三級(jí)綜合醫(yī)院細(xì)則條款設(shè)置三級(jí)綜合醫(yī)院細(xì)則條款設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) v第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條 ，用“”表達(dá)。v其中其中涉及藥學(xué)藥事條款涉及藥學(xué)藥事條款: :v1.2.5 1.2.5 按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1 1條，條，1

2、1款款v1.6.4 1.6.4 依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP)GCP)要求開展臨床試驗(yàn)。要求開展臨床試驗(yàn)。1 1條，條，1 1款款v3.53.5 特殊藥物的管理，提高用藥安全，特殊藥物的管理，提高用藥安全，2 2條，條，3 3款款v4.5.2 4.5.2 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控

3、臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。劃或方案。1 1條，條，4 4款款v4.11.34.11.3 中藥房與中藥煎藥室要求，中藥房與中藥煎藥室要求，1 1條，條，1 1款款v4.154.15 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)涉及藥學(xué)、藥事涉及藥學(xué)、藥事8 8條、條、3131款標(biāo)準(zhǔn)，核心條款款標(biāo)準(zhǔn)，核心條款6 6款款v共共1414條條4141款，核心條款款，核心條款6 6款?？?。 第7章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)。藥事管理評(píng)審要求 核心條款-

4、不良反應(yīng)、應(yīng)急預(yù)案、抗菌藥物 不允許存在不允許存在D D-不合格不合格 從比例上要求 基本條款共41款，C不少于41項(xiàng)，B不少于25項(xiàng)，A不少于8項(xiàng) 核心條款共6項(xiàng)，要求全面C以上， A不少于2項(xiàng)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布認(rèn)真貫徹落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及藥品的各種法律辦法標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范41511醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系?！尽?按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的相關(guān)要求，設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。2根據(jù)本機(jī)構(gòu)功能、任務(wù)、規(guī)模設(shè)置相應(yīng)的藥學(xué)部門。3藥學(xué)部門負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和

5、藥事管理以及臨床藥學(xué)工作。4醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作?！尽糠稀啊保?藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4 次，有完整的相關(guān)資料。2醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。【】符合“”，并有藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)，能夠體現(xiàn)藥事管理的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號(hào)第二條明確了定位： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。第四條：藥事管理和藥學(xué)部門工作

6、是醫(yī)療工作重要組成部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置藥事管理組織（PATC）和藥學(xué)部門第五條：依法取得相應(yīng)資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員方可從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號(hào)1010v第十一條藥學(xué)部門名稱：三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部、下可設(shè)二級(jí)科，二級(jí)稱藥劑科，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱藥房。v第十二條藥學(xué)部門定位與職責(zé)：負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，藥師參與臨床藥物治療，提供藥業(yè)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。v第十四條：二級(jí)以上醫(yī)院藥學(xué)部門主任基本條件：藥學(xué)本科以上畢業(yè)學(xué)歷，高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格。v第十八條：藥師應(yīng)對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核1111v第

7、三十八條：不得使用非藥學(xué)專業(yè)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作或者聘其為藥學(xué)部門主任。v第三十九條監(jiān)督處罰規(guī)定：藥事管理和藥學(xué)技術(shù)工作混亂，造成嚴(yán)重不良后果的未按照規(guī)定配備藥學(xué)人員、未建立臨床藥師制，不合理用藥嚴(yán)重，并造成不良影響的未制訂或執(zhí)行藥品質(zhì)量管理規(guī)范、制度造成嚴(yán)重后果非藥學(xué)部門從事藥品購用、調(diào)劑或制劑活動(dòng)的藥品購銷、使用與個(gè)人、部門掛鉤，或牟取其他不正當(dāng)利的 第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家基本藥物目錄、處方管理辦法、國家處方集、藥品采購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范等制訂本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄，編制藥品采購計(jì)劃，按規(guī)定購入藥品。第四十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片的管理，按照醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范執(zhí)行。

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號(hào)本規(guī)定自2011年3月1日起施行13藥事管理基本概念v醫(yī)院藥事管理：系指醫(yī)院中一切與藥品、藥品臨床應(yīng)用和藥學(xué)服務(wù)相關(guān)事務(wù)的管理v概括說包括：以病人為中心的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)（藥學(xué)部門工作）和臨床藥物治療兩大模塊v它們與醫(yī)院藥學(xué)工作密不可分，相輔相成，互為依存的兩大部分工作v醫(yī)院藥事管理既是醫(yī)院管理學(xué)的一個(gè)重要組成部分，又是藥事管理學(xué)科中一個(gè)分支。14醫(yī)院藥事管理核心v是保證藥品質(zhì)量v臨床藥物治療質(zhì)量-合理用藥、安全用藥v藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院藥事管理目標(biāo)v達(dá)到對(duì)臨床用藥全過程有效組織實(shí)施與管理v醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者

9、。v建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊(duì)，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用15與藥劑管理和藥品流通相關(guān)的政策法規(guī) 主要是指：藥品調(diào)劑、藥物制劑、采購供應(yīng)中華人民共和國藥品管理法 （1984年9月20日第六屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第七次會(huì)議通過2001年2月28日第九屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十次會(huì)議修訂，自2001年12月1日起施行）v第二十七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對(duì)，對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配；必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配v第二十三條：配制制劑，須經(jīng)所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門同意，并應(yīng)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可

10、證v第二十四條：規(guī)定能保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、管理制度、檢驗(yàn)儀器、衛(wèi)生條件v第二十五條：醫(yī)院制劑品種須申報(bào)、批準(zhǔn)，并對(duì)銷售作了明確規(guī)定16v第二十六條：購進(jìn)藥品必須建立并執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)制度，不符合規(guī)定的不得購進(jìn)和使用。v第二十八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須制定和執(zhí)行藥品保管制度。v第三十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須從具有藥品生產(chǎn)、經(jīng)營資格的企業(yè)購進(jìn)藥品。v第四十二條：已被撤銷批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書的藥品，不得銷售和使用。v第五十九條：禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或個(gè)人）在藥品購銷中賬外暗中給予、收受回扣或者其他利益。1717麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例2005.8.3v本條例規(guī)定：“麻、精一”藥品使用由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和

11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定具體執(zhí)行落實(shí)v根據(jù)本條例第四章規(guī)定：由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)制訂麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定麻醉藥品、第一類精神藥品處方管理規(guī)定此規(guī)定納入于處方管理辦法內(nèi)制訂醫(yī)師、藥師“麻、精一”藥品培訓(xùn)、考核辦法1818v第三十八條：醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定經(jīng)培訓(xùn)、考核合格，授予“麻、精一”藥品處方權(quán)v第四十條：使用專用處方開麻醉藥品和精神藥品。藥師應(yīng)審核處方，對(duì)不符合條例的應(yīng)當(dāng)拒絕發(fā)藥v第四十一至四十四條：對(duì)“麻、精藥品”使用與管理作了相應(yīng)規(guī)定v第三十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“麻、精一”藥品，應(yīng)經(jīng)設(shè)區(qū)市級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，取得購用印鑒卡。到定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買“麻、精一”藥

12、品v第三十七條：規(guī)定取得印鑒卡應(yīng)具備的條件v第四十七條：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或者專柜儲(chǔ)存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專庫和專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。1919處方管理辦法2007.2.14v第三十五條：藥師應(yīng)審核處方用藥的適宜性確認(rèn)必須做皮試藥品的皮試結(jié)果處方用藥與臨床診斷的相符性劑量、用法的正確性選用劑型與給藥途徑的合理性是否有重復(fù)給藥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用或配伍禁忌其他用藥不適宜情況2020v第三十三條：藥師應(yīng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)劑藥品和書寫標(biāo)簽，做好用藥交待v第三十六條：醫(yī)師

13、處方有不適宜，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)師修改、簽名；對(duì)嚴(yán)重不合理用藥、配伍禁忌、用藥錯(cuò)誤可以拒絕調(diào)劑v第三十七條：藥師調(diào)劑處方做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性質(zhì)、用法用量，查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。藥事和藥物使用管理的其它相關(guān)政策基本用藥目錄醫(yī)院制劑許可證靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程電子病歷基本規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）國家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國家基本藥物處方集抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則標(biāo)準(zhǔn)中與藥及藥劑科相關(guān)的章節(jié)與條款貫穿標(biāo)準(zhǔn)始終中西藥學(xué)的發(fā)展與醫(yī)學(xué)發(fā)展密不可分。因此，古希臘著名醫(yī)生希波克拉底說:醫(yī)生有三大法寶:

14、第一語言,第二藥物,第三手術(shù)刀藥劑科的重要作用第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性u(píng)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求u二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制u三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)-核心標(biāo)準(zhǔn)1u四、應(yīng)急管理-核心標(biāo)準(zhǔn)1u五、臨床醫(yī)學(xué)教育u六、科研及其成果1251按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 【】1有貫徹落實(shí)國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督

15、查、分析及反有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。饋?！尽糠稀啊?，并有主管職能部門定期對(duì)優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！尽糠稀啊?，并1國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1621承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果?！尽?有近5年來承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目、科研經(jīng)費(fèi)及科研成果的相關(guān)資料。2有科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在

16、冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3有臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的相關(guān)資料。4醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）?！尽糠稀啊?，并1有近5年來承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。2有省科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。3醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。1141醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。 【】1醫(yī)院醫(yī)技科室

17、、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。2全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1。 【】符合“”，并1醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。2醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科?！尽糠稀啊保⒂袊壹?jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。1451制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。【】1有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【】符合“”，并1應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，

18、自查有記錄。2現(xiàn)庫存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。3有主管職能部門監(jiān)管記錄?！尽糠稀啊?，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。1641依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗(yàn)。依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗(yàn)?！尽?有獲取國家藥物臨床相關(guān)機(jī)構(gòu)相關(guān)資質(zhì)的證明文件，并有相應(yīng)的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。2能按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（）要求開展臨床試驗(yàn)。3對(duì)研究人員的資質(zhì)與批準(zhǔn)程序有明確規(guī)定，要求知曉并做到。（1）研究者必

19、須詳細(xì)閱讀和了解試驗(yàn)方案的內(nèi)容，并嚴(yán)格按照方案執(zhí)行。（2）研究者應(yīng)向受試者說明經(jīng)倫理委員會(huì)同意的有關(guān)試驗(yàn)的詳細(xì)情況，并取得知情同意書。（3）研究者有義務(wù)采取必要的措施以保障受試者的安全，并記錄在案。（4）研究者負(fù)責(zé)作出與臨床試驗(yàn)相關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗(yàn)期間出現(xiàn)不良事件時(shí)得到適當(dāng)?shù)闹委煛?4臨床試驗(yàn)藥品管理規(guī)范。（1）臨床試驗(yàn)用藥品不得銷售。（2）試驗(yàn)用藥品的供給、使用、儲(chǔ)藏及剩余藥物的處理過程應(yīng)接受相關(guān)人員的檢查。（3）試驗(yàn)用藥品的使用記錄應(yīng)包括數(shù)量、裝運(yùn)、遞送、接受、分配、應(yīng)用后剩余藥物的回收與銷毀等方面的信息。 。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診管理-核心標(biāo)

20、準(zhǔn)1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益-核心標(biāo)準(zhǔn)1七、投訴管理八、就診環(huán)境管理 2311急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。 【】1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。2急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724小時(shí)服務(wù)。【】符合“”，并急診科有單獨(dú)的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）緊鄰?！尽糠稀啊保⒓痹\科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室，滿足急診危重病人搶救需要。2631對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用

21、患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)?！尽?對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。2醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。第三章 患者安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3511嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。【】1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥

22、品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。3512有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求?！尽?對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。

23、2對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。【】符合“”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。 3521處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【】1所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)

24、人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。4有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5正確執(zhí)行核對(duì)程序90%?！尽糠稀啊?，并1建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。31021主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)?！尽?邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治

25、療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！尽糠稀啊?，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！尽糠稀啊保⒒颊咧鲃?dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科

26、疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)4521按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【】1有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本標(biāo)準(zhǔn)第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種?！尽糠稀啊保?重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4523規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！尽?有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2抗菌藥物使用

27、符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級(jí)別的處方權(quán)。4定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！尽糠稀啊?，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！尽糠稀啊?，并1抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。4525遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！尽?有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。【】符合“”，并有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！尽糠稀啊?，并1對(duì)激素類藥

28、物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。4526腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用?！尽?有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。3對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。4藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。【】符合“”，并1對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用管理有效。2有對(duì)腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物使用實(shí)施分級(jí)管理。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 十四

29、、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)4.14.54.14.5 （五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4.14.64.14.6（六）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集

30、，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)4151醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。41512有藥事管理工作制度。41513根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。41521有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。41522建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量41522建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。追蹤檢查法在藥品管理的應(yīng)用 追蹤方法學(xué)追蹤方法學(xué)是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過通過對(duì)醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織

31、系統(tǒng)和程序。以全面評(píng)估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。追蹤者追蹤者方法的兩種類型：的兩種類型：一是對(duì)病人的追蹤者一是對(duì)病人的追蹤者跟隨病人；跟隨病人； 。二是系統(tǒng)追蹤者二是系統(tǒng)追蹤者跟隨系統(tǒng)。跟隨系統(tǒng)。（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。（二）是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的貫連性。（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制 ?！皞€(gè)案追蹤”體現(xiàn)以病人為中心的理念急診科建設(shè)與管理指南（試行）急診科建設(shè)與管理指南（試行）醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療技術(shù)

32、臨床應(yīng)用管理辦法重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備放射診療管理規(guī)定放射診療管理規(guī)定綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則手術(shù)安全核對(duì)制度手術(shù)安全核對(duì)制度手術(shù)臺(tái)與麻醉后復(fù)蘇室麻醉后復(fù)蘇室床位比31麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)路徑 涉及標(biāo)準(zhǔn)要素“系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想 通過資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)探查、員工訪談、追資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)探查、員工訪談、

33、追蹤檢查蹤檢查 評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)節(jié)要點(diǎn)的遵從程度。評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。 資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)探查、員工訪談、追蹤檢查資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)探查、員工訪談、追蹤檢查一、查閱制度規(guī)范了解：一、查閱制度規(guī)范了解：1、制度制定是否規(guī)范？如行文紙張有無臺(tái)頭？制度否編號(hào)？制定的日期？制度產(chǎn)生的程序？討論的記錄？2、制度是否及時(shí)更新。3、制度是否被廣大職工所了解？很好的執(zhí)行？二、現(xiàn)場(chǎng)訪談不是漫談，二、現(xiàn)場(chǎng)訪談不是漫談，是就某項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤。如手術(shù)分級(jí)管理制度、藥品管理制度等。1、制度怎么制定？2、院方怎么執(zhí)行？3、科室

34、怎么執(zhí)行？4、員工怎么執(zhí)行？“系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想 如藥物治療管理如何處理好各個(gè)藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)。Quality Chain 藥品系統(tǒng)追蹤檢查GMP生產(chǎn)GSP經(jīng)營GRP注冊(cè)GDP配送GSP儲(chǔ)存GPP調(diào)劑GCP臨床試驗(yàn)GFP處方消費(fèi)者Consumers系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)路徑 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要素例如例如 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤 + + 個(gè)案追蹤評(píng)個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)價(jià) 例如例如聚焦核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)聚焦核心條款的落實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則 “核心條款”共48條 ，用“”表達(dá)；C級(jí)指標(biāo)100%達(dá)標(biāo)衛(wèi)生部醫(yī)管司標(biāo)準(zhǔn)條

35、款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求【】1醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。2有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序的制度與程序?！尽糠稀啊保?duì)抗菌藥物購用有專項(xiàng)監(jiān)督?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用。41554加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。（）查看向衛(wèi)生行政部門備案的抗菌藥物采購目錄/特殊用藥采購制度/職能部門監(jiān)管記錄【】1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重

36、的藥物不良反應(yīng)。有原始記錄。3發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。【】符合“”，并1有鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的措施。2對(duì)嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤報(bào)告有分析，有整改措施?！尽糠稀啊?，并建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。41561實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）查看藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)制度/監(jiān)測(cè)報(bào)告/對(duì)照?qǐng)?bào)告追蹤查看病歷/或通過病歷查看監(jiān)測(cè)目錄/了解不良事件

37、的管理程序.【】1有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對(duì)突發(fā)事件善后工作及還原應(yīng)急能力有明確規(guī)定。2有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄?！尽糠稀啊?，并1有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。2應(yīng)急藥品具有可及性和質(zhì)量保證?！尽糠稀啊保⒂嗅槍?duì)重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。41562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（）查看突發(fā)事件藥事管理組織/分工/應(yīng)急預(yù)案/藥品目錄/藥品存放地點(diǎn)/藥品期效/管理形式/應(yīng)急調(diào)用的方便程度.【】1有醫(yī)療安全（不良）事件

38、的報(bào)告制度與流程。2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報(bào)告10 件。5醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報(bào)告15 件。5全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊保?建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報(bào)告20 件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不

39、良）事件的制度與工作流程。（重點(diǎn)）詢問員工對(duì)不良事件報(bào)告制度與程序知曉的程度/計(jì)算全院不良事件發(fā)生的比率/了解全院不良事件管理上報(bào)的程序與管理的模式/有無信息網(wǎng)絡(luò)的支持以及網(wǎng)絡(luò)功能實(shí)現(xiàn)的程度.【】1有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。4有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。5有儲(chǔ)備藥品有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。4 49 92 21 1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分危重程度評(píng)分”。 （重點(diǎn)）（重點(diǎn)）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）查看抗生素使用/【】符合“”，并1科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。2主管部門履行監(jiān)管職責(zé)?！尽糠稀啊保?轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合90%。2抗菌藥物合理使用率抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)到100%。查看監(jiān)管記錄【】