血栓彈力圖(課件)

1、TEG血栓彈力圖ThrombelastographCoagulationAnalyzerTEG一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整個(gè)凝一種能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)整個(gè)凝血過(guò)程的分析儀。主要用血過(guò)程的分析儀。主要用于對(duì)凝血和纖溶全過(guò)程及于對(duì)凝血和纖溶全過(guò)程及血小板功能進(jìn)行全面檢測(cè)。血小板功能進(jìn)行全面檢測(cè)。常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌2常規(guī)凝血檢測(cè)常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)程血液凝固過(guò)程-TEG啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)TEG能夠反映除血管內(nèi)皮因素之外能夠反映除血管內(nèi)皮因素之外,從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過(guò)程從凝

2、血到纖溶的整個(gè)凝血過(guò)程3l杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘l杯蓋和懸垂絲附著在一起l血塊使杯子和蓋耦合在一起l杯蓋的運(yùn)動(dòng)就是反應(yīng)血塊的強(qiáng)度l系統(tǒng)將檢測(cè)到信息進(jìn)行分析TEG檢測(cè)的主要種類注：r-TEG 的反應(yīng)時(shí)間用ACT值，86-118sTEG圖形圖形激活劑激活劑TEG圖形圖形激活劑激活劑TEG圖形圖形激活劑激活劑TEG圖形圖形激活劑激活劑參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30參數(shù)：R、K、a、 MA 、LY30特殊：MAADP, ADP，AA抑制率高嶺土激活-基礎(chǔ)圖形ADP激活-ADP圖AA激活-AA圖A激活-纖維蛋白圖R時(shí)間時(shí)間1、R時(shí)間是血樣放在時(shí)間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維分析儀內(nèi)到

3、第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常68min。2、R時(shí)間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，時(shí)間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。（二）（二）K時(shí)間時(shí)間（R+K正常為正常為1012min）1.從從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間；所需的時(shí)間；2.評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率；評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率；3.影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長(zhǎng)影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長(zhǎng)K。（三）（三）角度角度1.從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與從血凝塊形

4、成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為水平線的夾角，正常為50602.角度與角度與K時(shí)間密切相關(guān)，影響因素均為時(shí)間密切相關(guān)，影響因素均為Fg和和PLT3.角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時(shí)間更全面時(shí)間更全面（四）最大幅度（四）最大幅度MA1.正常值為正常值為5060mm2.MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3.主要受主要受Fg及及PLT（質(zhì)量、數(shù)量）影響，（質(zhì)量、數(shù)量）影響，PLT的作用要比纖維蛋白原大的作用要比纖維蛋白原大（五）（五）A1、是任一時(shí)刻曲線兩點(diǎn)間

5、的掃描寬度，是血凝塊、是任一時(shí)刻曲線兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位值用單位mm來(lái)計(jì)量；來(lái)計(jì)量；2、MA值在確定前與值在確定前與A值相等；值相等；3、MA值確定后值確定后A值測(cè)量血凝塊溶解的信息。值測(cè)量血凝塊溶解的信息。（六）（六）TMA時(shí)間（時(shí)間（timetoMA）1.從凝血開(kāi)始至從凝血開(kāi)始至MA值確定所需用的時(shí)間值確定所需用的時(shí)間2.TMA包含血凝塊的形成速率，評(píng)估形成穩(wěn)定包含血凝塊的形成速率，評(píng)估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時(shí)間。血凝塊所需用的時(shí)間。（七）（七）EPL（EstimatePercentLysis）1.預(yù)測(cè)在預(yù)測(cè)在MA值確定后值確定后30分鐘內(nèi)血

6、凝塊溶解的百分鐘內(nèi)血凝塊溶解的百分比分比2.EPL=(MA-A30)/MA100%（八）（八）CL301.測(cè)量在測(cè)量在MA值確定后值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比。的百分比。2.CL3085%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來(lái)糾正。進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來(lái)糾正。3.CL30=100(A30/MA)（九）（九）LY301.MA值后值后30分鐘血凝塊幅度減少速率；分鐘血凝塊幅度減少速率；2.LY307.5%意示處于高纖溶狀態(tài)，應(yīng)使意示處于高纖溶狀態(tài)，應(yīng)使用抗纖溶藥來(lái)糾正。用抗纖溶藥來(lái)糾正。（十）（十）TTL1、TTL=Timetol

7、ysis溶解時(shí)間溶解時(shí)間2、指從、指從MA確定后，曲線幅寬收窄至確定后，曲線幅寬收窄至2mm時(shí)所時(shí)所經(jīng)過(guò)的時(shí)間經(jīng)過(guò)的時(shí)間1、凝血因子定性分析、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測(cè)血液中是否有肝素的影響、檢測(cè)血液中是否有肝素的影響5、測(cè)定纖溶（、測(cè)定纖溶（Fibrinolysis）活性）活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險(xiǎn)15 7、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因 8、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（、診斷彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 9、監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、

8、心臟介入治療等的抗凝情況、監(jiān)測(cè)體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況 10、監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)、監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài) 11、監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療、監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療 12、指導(dǎo)成分輸血及測(cè)試治療效果、指導(dǎo)成分輸血及測(cè)試治療效果16TEGTEG實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析如果病人在出血，建議治療：排除肝素等抗凝藥物影響后，輸入血漿FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：抗凝處理，如使用肝素建議治療：抗凝處理，如使用肝素高凝血因子活性（高凝狀態(tài)）高凝血因子活性（高凝狀態(tài)）TEGTEG實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFP

9、低纖維蛋白原水平低纖維蛋白原水平TEGTEG實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析如果病人在出血，建議治療：輸入血小板制劑低血小板或功能不良低血小板或功能不良TEGTEG實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析TEG實(shí)際圖例分析病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：給予抗血小板藥物建議治療：給予抗血小板藥物高血小板功能（高凝狀態(tài)）高血小板功能（高凝狀態(tài)）病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，病人有血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議治療：抗血小板建議治療：抗血小板+ +抗凝處理抗凝處理高凝血因子活性和高血小板功能高凝血因子活性和高血小板功能（高凝狀態(tài)）（高凝狀態(tài)）TEGTEG實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析原發(fā)性纖溶亢進(jìn)是：正常凝血，異常纖溶。建議治療：抗纖溶處理，如6

10、-氨基己酸TEGTEG實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析繼發(fā)纖溶亢進(jìn)是：異常凝血，正常纖溶。建議治療：抗凝處理如肝素TEGTEG實(shí)際圖例分析實(shí)際圖例分析25TEG肝素酶對(duì)比試驗(yàn)R 時(shí)間 KH = K 提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R 時(shí)間 KH K 提示血樣本中有肝素存在實(shí)際上是由不同的杯子，分別對(duì)同樣一份血樣單獨(dú)進(jìn)行的2個(gè)檢測(cè)。(圖1)進(jìn)行普通TEG，快速TEG，血小板圖檢測(cè)時(shí)使用的都是白色普通杯（杯內(nèi)不含任何化學(xué)物質(zhì)）。肝素酶杯是一個(gè)藍(lán)色的杯子，內(nèi)壁包被一層足量的肝素酶，可以降解血液樣本中*綠色 = 高嶺土+肝素酶 (KH)黑色 = 高嶺土 (K)肝素酶對(duì)比檢測(cè)報(bào)告解讀使用肝素后：高嶺土檢測(cè)R值超過(guò)肝素酶

11、杯檢測(cè)R值 2min以上，表示肝素起效；否則表示肝素未起效。 使用魚精蛋白后：高嶺土檢測(cè)R值超過(guò)肝素酶杯檢測(cè)R值 2min以上，表示肝素殘留；否則表示肝素?zé)o殘留。 血血小板小板圖圖-血血小板功能評(píng)估小板功能評(píng)估的可靠工具，可監(jiān)測(cè)阿司的可靠工具，可監(jiān)測(cè)阿司匹林和氯吡格雷等藥物療效匹林和氯吡格雷等藥物療效1.ADP (Adenosine diphosphate) 檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)2.AA (Arachidonic Acid) 檢測(cè) COX-1 (環(huán)氧酶) 抑制劑阿司匹林3.Full (ADP & AA)基線基線藥物

12、作用藥物作用(ADP,AA)纖維蛋白纖維蛋白血小板圖描記圖血小板圖3個(gè)重要參數(shù)抑制率（ADP/AA抑制率）MAADP/AA幅度MACKTEG小板圖檢測(cè)原理MACKMAADP/AAMAAI.抑制率：抑制率：抑制率低：抑制率低：PCI術(shù)后服用常規(guī)劑量抗血小板藥物，AA抑制率抑制率50%或ADP抑制抑制率率30%，提示患者存在高血小板反應(yīng)性（HPR）*，需要結(jié)合臨床缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，加量或者聯(lián)合其他藥物。注：注：患者服用抗血小板藥物期間，出現(xiàn)胃腸道、泌尿系、皮膚粘膜、腦出血胃腸道、泌尿系、皮膚粘膜、腦出血，需要排除抗血小板藥物所致（抑制率過(guò)高）MAADPMAADP47mm,提示血小板功能過(guò)強(qiáng)，有發(fā)生血栓

13、風(fēng)險(xiǎn)。MAADP是ADP抑制劑的個(gè)體化治療窗個(gè)體化治療窗（2013年年ADP抗血小板專家共識(shí)抗血小板專家共識(shí)）TEG血小板圖血小板圖參參數(shù)意義數(shù)意義Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;血小板圖報(bào)告解讀支架介入術(shù)后病人 MA（ADP）值在3147mm之間顯示ADP誘導(dǎo)劑（氯吡格雷）為較好抑制狀態(tài)；如果MA(ADP)47mm，說(shuō)明發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)較大；如果MA(ADP)31mm，說(shuō)明發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)較大；如果ADP%30%,說(shuō)明藥物已經(jīng)起效，如果MA(CK) 70mm，應(yīng)該適當(dāng)增加藥物劑量；如果R（CK）25mm應(yīng)該增加降纖治療，降低纖維蛋白原參與織網(wǎng)的功能。 非支

14、架介入術(shù)后病人 我們主要關(guān)注抗血小板藥物是否存在低反應(yīng)性，藥物抑制血小板是否有效，如果ADP%30%或AA%50%或AA%75%，當(dāng)然還需要結(jié)合MA（CK）是否過(guò)高，同樣也需要關(guān)注R（CK）是否高凝，是否需要抗凝。TEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值檢測(cè)類型檢測(cè)類型常用常用參數(shù)參數(shù)正常范正常范圍圍參數(shù)意義參數(shù)意義臨床意義臨床意義臨床影響因素臨床影響因素1.普通TEGR5-10min凝血啟動(dòng)R時(shí)間延長(zhǎng)，提示凝血因子功能不足或受抗凝藥物影響，血液低凝，出血風(fēng)險(xiǎn)高（反之）肝素、低分子肝素、華法林、DTI、X因子抑制劑、血液稀釋可導(dǎo)致R時(shí)間延長(zhǎng)Angle53-72血凝塊生成速率angle角度增大，提

15、示纖維蛋白原功能亢進(jìn)（反之）上述藥物導(dǎo)致凝血酶生成受抑制，部分患者的纖維蛋白凝塊生成速率會(huì)減低，a角變小,K時(shí)間延長(zhǎng)K時(shí)間1-3min K時(shí)間延長(zhǎng)，提示纖維蛋白原功能減低（反之）MA值50-70mm最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢進(jìn)（反之）注：抗血小板藥物對(duì)血小板的抑制情況，需要使用血小板圖多種疾病可影響MA值，增加血栓/出血風(fēng)險(xiǎn)（創(chuàng)傷、重癥、AMI等）Ly307.5%纖溶系統(tǒng)功能LY30或EPL增大，提示纖溶亢進(jìn)DIC、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、增加纖溶功能亢進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)EPL15%2.快速TEGACT值86-118s凝血啟動(dòng)意義同普通TEG的R時(shí)間同普通T

16、EG的R時(shí)間注：快速TEG也有a角度、K時(shí)間、MA值和LY30，意義同普通TEG對(duì)應(yīng)參數(shù)3.肝素酶對(duì)比R時(shí)間普通杯R時(shí)間10min，且與肝素酶杯R差值2min，提示患者體內(nèi)有肝素殘留/反跳，有助于判斷出血原因【6】。體內(nèi)肝素殘留TEG每一種檢測(cè)參數(shù)都有明確的臨床價(jià)值檢測(cè)類型檢測(cè)類型常用參數(shù)常用參數(shù)參數(shù)意義參數(shù)意義影響因素影響因素4.血小板圖抑制率抑制率內(nèi)科價(jià)值：內(nèi)科價(jià)值：AA抑制率50%或ADP%抑制率76%76%,提示血小板抑制較強(qiáng)，臨床需注意出血風(fēng)險(xiǎn)【8】外科價(jià)值：外科價(jià)值：服用抗血小板藥物者，可根據(jù)抑制率選擇手術(shù)時(shí)期，避免術(shù)前血栓事件及術(shù)中大出血。 P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷、普拉格

17、雷、替格瑞羅）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受體抑制劑（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷本身也會(huì)導(dǎo)致AA和ADP抑制率的增高【14】 CPBCPB手術(shù)后手術(shù)后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADPMAADP內(nèi)科價(jià)值內(nèi)科價(jià)值PCI術(shù)后服用P2Y12受體抑制劑的患者個(gè)體化治療窗（MAADP 31-47mm）【9】MAADP47mm, 血栓風(fēng)險(xiǎn)高外科價(jià)值（外科價(jià)值（服用P2Y12受體抑制劑）CABG手術(shù)前患者，MAADP50mm，提示當(dāng)天就可手術(shù)【10】注：其他外科科室，可借鑒此參數(shù)。MACKMACKMACK能對(duì)CAD及服用氯吡格雷的患者，進(jìn)行整體評(píng)估。MACK68mm預(yù)測(cè)接受氯吡格雷治療期間，HPR的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，且顯著增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(19.3% VS 9.2%)【11】MACK可反應(yīng)CAD患者病情嚴(yán)重程度，70.2mm，提示AMI風(fēng)險(xiǎn)高，62.7mm提示病情相對(duì)穩(wěn)定【12】影響因素同普通TEG的MA值提示：不同的檢測(cè)類型，R時(shí)間，K時(shí)間，angle角，MA值具體范圍有一定差異?？偪?結(jié)結(jié)TEG 是目前唯一能夠整體評(píng)價(jià)病人血凝狀態(tài)的檢測(cè)目。使用TEG 肝素酶對(duì)照試驗(yàn)，可以清晰的判斷