呼吸科危重癥的診斷及治療

1、肺栓塞定義 肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 PTE是最常見(jiàn)PE。 可導(dǎo)致肺心病。 15%發(fā)生梗死 深靜脈血栓形成(DVT)栓子 深靜脈血栓脂肪栓附壁血栓羊水栓空氣栓等高危人群 1 重大手術(shù)后。 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、PICC置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。 5 長(zhǎng)期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7

2、其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫 瘤 、口服避孕藥物等。肺栓塞的臨床表現(xiàn) 癥狀多樣性和非特異性。常見(jiàn)癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸體征 一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征； 二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜摩擦 音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。 三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：雙下肢不對(duì)稱性 水腫，局部壓痛及皮溫升高，皮膚僵硬、色 素沉著等。輔助檢查 一、血?dú)夥治觯珼二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(500mgl)； P

3、aO2下降。 二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓。 三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型ECG改變是 QRS電軸右偏肺型P波，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T 波倒置)。 但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛 的栓塞。多于發(fā)病后524小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天 至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診 斷。 四、超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況； 六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分

4、支的血管栓塞。 七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前 常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按 葉段分布的VQ不匹配)。對(duì)亞段以上的病變 的陽(yáng)性率95。VQ顯像的表現(xiàn)可分為 (1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而 灌注呈典型缺損(VQ不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。 八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。 有一定創(chuàng)傷性。 1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃 描不能確診。又不能排除PE者；

5、2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。 九、下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。診斷要點(diǎn)1、較長(zhǎng)時(shí)間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛2、EKG提示急性右心負(fù)荷改變（S，Q，T型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置）完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 。3、動(dòng)脈血?dú)馓崾镜脱跹YPaO2 2下降4、D-二聚體增高強(qiáng)陽(yáng)性(500mgl)。對(duì)PTE診斷敏感性達(dá)92100，特異性較5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn)6、肺掃描提示肺動(dòng)脈栓塞區(qū)有充盈缺損可以發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓而確定診斷肺栓

6、塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）誤診 心絞痛 急性心肌梗塞 力衰竭 胸膜炎 支氣管哮喘 氣胸 主動(dòng)脈瘤裂呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，無(wú)其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，低血壓，休克應(yīng)想到肺栓塞（PE）的可能。急性肺栓塞的治療 一、急救措施一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭。糾正急性右心衰竭。 3. 防治休克。防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要罩通氣，必要 時(shí)氣管插管人工通氣。

7、時(shí)氣管插管人工通氣。 二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。 4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)： 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。 因此應(yīng)該注意 （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保 留針頭。 （2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶 原時(shí)間(PT)，活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。 （3）如有出血時(shí)予以6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。 5、常用溶栓藥物及抗凝藥物： (1)溶栓藥物與用法： 尿激酶(Urokinase)用法 2萬(wàn)u/

8、kg溶于 0.9N.S1OOml或5GS100ml中，2小 時(shí)內(nèi)滴完。 鏈激酶：25萬(wàn)IU，30min；后10萬(wàn)IU/h，連續(xù) 24h。 三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。 使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服華法林3-5mg，qd按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.52.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個(gè)月。并發(fā)肺動(dòng)脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延長(zhǎng)。12m或終生。 四、外科手術(shù)治療：如：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無(wú)效、

9、致命、溶栓抗凝禁忌 五、濾器 大大 咯咯 血血咯血咯血是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)咳嗽從口腔咯出。大咯血的定義國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)人認(rèn)為出。大咯血的定義國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)不一，多數(shù)人認(rèn)為每日出血量大于每日出血量大于500ml則為大咯血。我們常用則為大咯血。我們常用24h咯血量小于咯血量小于100mL為小量略血；為小量略血；24h內(nèi)咯血量在內(nèi)咯血量在100-500ml者為中等量咯血；者為中等量咯血；24h咯血量大于咯血量大于500ml者或一次咯血量者或一次咯血量200ml以上者均為大咯血以上者均為大咯血。大咯血死亡率很高，絕大多數(shù)患者死于咯血后窒大咯血死亡率很高，

10、絕大多數(shù)患者死于咯血后窒息。因此，對(duì)大咯血患者必須嚴(yán)密觀察和護(hù)理，息。因此，對(duì)大咯血患者必須嚴(yán)密觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)窒息的早期征象以便進(jìn)行及時(shí)搶救。早期發(fā)現(xiàn)窒息的早期征象以便進(jìn)行及時(shí)搶救。 常見(jiàn)病因 1.支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥 2.結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及肺結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及肺結(jié)核結(jié)核 3.支氣管肺癌支氣管肺癌 4.肺膿腫、肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺阿米巴病、肺膿腫、肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺阿米巴病、肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多為肺真菌病、肺梗死等均可有咯血，但多為小量咯血，大咯血者少見(jiàn)小量咯血，大咯血者少見(jiàn) 5.肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓癥、肺動(dòng)靜脈瘺等疾肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓癥、肺

11、動(dòng)靜脈瘺等疾病也可引起大咯血病也可引起大咯血急救急救（一）止血藥物應(yīng)用（一）止血藥物應(yīng)用 1垂體后葉素垂體后葉素：可收縮小動(dòng)脈，減少肺內(nèi)血：可收縮小動(dòng)脈，減少肺內(nèi)血流，降低肺循環(huán)壓力使出血部位血管收縮而止血流，降低肺循環(huán)壓力使出血部位血管收縮而止血，該藥物作用快，止血效果好，為大咯血患者首，該藥物作用快，止血效果好，為大咯血患者首選藥物。但有高血壓、冠心病者及妊娠婦女禁用選藥物。但有高血壓、冠心病者及妊娠婦女禁用。大咯血時(shí)用垂體后葉素。大咯血時(shí)用垂體后葉素10-20U加入加入5葡萄糖葡萄糖液液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，或用垂體后葉素內(nèi)緩慢靜脈滴注，或用垂體后葉素5-10U靜脈注射，每靜脈注射，

12、每6-8h注射一次。對(duì)患有高血壓、冠注射一次。對(duì)患有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、肺源性心臟病、心力衰竭和孕狀動(dòng)脈粥樣硬化、肺源性心臟病、心力衰竭和孕婦，應(yīng)慎用。在用藥時(shí)要注意觀察患者血壓、脈婦，應(yīng)慎用。在用藥時(shí)要注意觀察患者血壓、脈搏變化及有無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。搏變化及有無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2普魯卡因普魯卡因：該藥能降低肺循環(huán)壓力且有鎮(zhèn)：該藥能降低肺循環(huán)壓力且有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)普魯卡因過(guò)敏者禁用。適用于靜作用，對(duì)普魯卡因過(guò)敏者禁用。適用于不能用垂體后葉素者。普魯卡因皮試陰性不能用垂體后葉素者。普魯卡因皮試陰性者，用普魯卡因者，用普魯卡因60-80mg加入加入25或或10葡萄糖液葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射

13、，內(nèi)緩慢靜脈注射，10-15min注完，可注完，可6-8h重復(fù)使用；亦可用重復(fù)使用；亦可用160mg普普魯卡因加入魯卡因加入5葡萄糖液葡萄糖液500ml靜脈緩慢靜靜脈緩慢靜脈滴注。如無(wú)禁忌亦可與垂體后葉素交替脈滴注。如無(wú)禁忌亦可與垂體后葉素交替應(yīng)用。應(yīng)用。 3地塞米松地塞米松：不能應(yīng)用垂體后葉素及普魯卡因以上藥物：不能應(yīng)用垂體后葉素及普魯卡因以上藥物的大咯血患者，可用地塞米松的大咯血患者，可用地塞米松10mg加加25葡萄糖葡萄糖20ml靜靜脈注射，每脈注射，每4-6h一次，咯血好轉(zhuǎn)后可逐漸減量。一次，咯血好轉(zhuǎn)后可逐漸減量。 4立止血立止血：可肌內(nèi)注射、靜脈注射及局部應(yīng)用止血。：可肌內(nèi)注射、靜脈

14、注射及局部應(yīng)用止血。 5酚妥拉明酚妥拉明：用于合并高血壓、冠心病及心源性咯血者：用于合并高血壓、冠心病及心源性咯血者，酚妥拉明，酚妥拉明10-20mg，加入，加入5%葡萄糖液葡萄糖液250-500ml，緩，緩慢靜滴，副作用為血壓減低，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。慢靜滴，副作用為血壓減低，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。 其他止血藥物其他止血藥物：凝血酶、抗血纖溶芳酸、：凝血酶、抗血纖溶芳酸、6-氨基己酸、中氨基己酸、中藥三七粉、云南白藥均可應(yīng)用，但療效均不及上述幾種。藥三七粉、云南白藥均可應(yīng)用，但療效均不及上述幾種。 （二）控制感染（二）控制感染 咯血患者多有呼吸道炎癥存在，炎癥控咯血患者多有呼吸道炎癥存在，炎癥

15、控制不好；不利止血，應(yīng)用強(qiáng)有力抗生素藥制不好；不利止血，應(yīng)用強(qiáng)有力抗生素藥物。物。 （三）輸血（三）輸血 大咯血患者在咯血期間輸少量新鮮血，大咯血患者在咯血期間輸少量新鮮血，有利止血，除失血性休克外，咯血時(shí)不宜有利止血，除失血性休克外，咯血時(shí)不宜輸血輸血 。 （四）外科手術(shù)治療（四）外科手術(shù)治療 內(nèi)科治療無(wú)效的大咯血患者，如出血部?jī)?nèi)科治療無(wú)效的大咯血患者，如出血部位明確而又能耐受胸外手術(shù)的患者，可考位明確而又能耐受胸外手術(shù)的患者，可考慮手術(shù)治療。如一次咯血慮手術(shù)治療。如一次咯血500ml以上且頻繁以上且頻繁咯血、有窒息危險(xiǎn)者，可行緊急手術(shù)治療咯血、有窒息危險(xiǎn)者，可行緊急手術(shù)治療。 （五）支氣管

16、內(nèi)填塞、支氣管動(dòng)脈栓塞法（五）支氣管內(nèi)填塞、支氣管動(dòng)脈栓塞法 如有條件可采用此種方法止血，大咯血如有條件可采用此種方法止血，大咯血患者入院患者入院24h內(nèi)可做纖維支氣管鏡檢查，局內(nèi)可做纖維支氣管鏡檢查，局部灌洗找出出血部位后，用導(dǎo)管氣囊做填部灌洗找出出血部位后，用導(dǎo)管氣囊做填塞止血，塞止血，24h放氣后數(shù)小時(shí)不再出血者，即放氣后數(shù)小時(shí)不再出血者，即可拔除?？砂纬?。 （六）治療原發(fā)?。┲委熢l(fā)病 針對(duì)病因治療，使止血藥物充分發(fā)揮作針對(duì)病因治療，使止血藥物充分發(fā)揮作用，可防止再咯血。用，可防止再咯血。護(hù)理護(hù)理 （一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 1休息：大咯血時(shí)應(yīng)囑患者保持安靜，休息：大咯血時(shí)應(yīng)囑患

17、者保持安靜，絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，絕對(duì)臥床休息，取患側(cè)臥位，以免波及健以免波及健側(cè)及降低肺的活動(dòng)度。也可取半臥位，以側(cè)及降低肺的活動(dòng)度。也可取半臥位，以減少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循環(huán)減少下肢和腹腔血液的回流，降低肺循環(huán)的壓力。大咯血患者不宜搬動(dòng)或轉(zhuǎn)送，以的壓力。大咯血患者不宜搬動(dòng)或轉(zhuǎn)送，以免途中咯血窒息引起死亡。免途中咯血窒息引起死亡。 2心理護(hù)理：大咯血對(duì)患者威脅很大，患者常心理護(hù)理：大咯血對(duì)患者威脅很大，患者常有恐懼焦慮情緒。由于交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使有恐懼焦慮情緒。由于交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使心跳加快，血流增速，肺循環(huán)血量增多，常不利心跳加快，血流增速，肺循環(huán)血量增多，常不利于止

18、血。這時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，以高度的同情心和于止血。這時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，以高度的同情心和責(zé)任感安慰和鼓勵(lì)患者，消除緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)責(zé)任感安慰和鼓勵(lì)患者，消除緊張情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。 3飲食：大咯血時(shí)應(yīng)禁食，咯血停止后可給飲食：大咯血時(shí)應(yīng)禁食，咯血停止后可給半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，每次進(jìn)食以少量溫涼食物為半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，每次進(jìn)食以少量溫涼食物為宜，不宜過(guò)熱或過(guò)多。宜，不宜過(guò)熱或過(guò)多。4酌情用鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥物：劇烈咳嗽引起咯酌情用鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥物：劇烈咳嗽引起咯血者，可用鎮(zhèn)咳藥物。患者精神過(guò)度緊張、血者，可用鎮(zhèn)咳藥物?；颊呔襁^(guò)度緊張、煩躁時(shí)，可用小量鎮(zhèn)

19、靜劑或煩躁時(shí)，可用小量鎮(zhèn)靜劑或10水合氯醛水合氯醛10ml保留灌腸，對(duì)年老體弱者慎用。禁用保留灌腸，對(duì)年老體弱者慎用。禁用嗎啡，以免抑制呼吸中樞及咳嗽反射而發(fā)嗎啡，以免抑制呼吸中樞及咳嗽反射而發(fā)生窒息。生窒息。 （三）大略血患者的急救與護(hù)（三）大略血患者的急救與護(hù)理理 大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息大咯血患者死亡的主要原因是咯血窒息。其原因是血塊刺激聲門引起痙攣性收縮。其原因是血塊刺激聲門引起痙攣性收縮或較大血塊阻塞氣道。常發(fā)生在精神緊張或較大血塊阻塞氣道。常發(fā)生在精神緊張或年老體弱、心肺功能不全及用較大量鎮(zhèn)或年老體弱、心肺功能不全及用較大量鎮(zhèn)靜劑者。故對(duì)大咯血患者除嚴(yán)密觀察病情靜劑者。故

20、對(duì)大咯血患者除嚴(yán)密觀察病情、加強(qiáng)護(hù)理外，醫(yī)務(wù)人員還必須熟悉咯血、加強(qiáng)護(hù)理外，醫(yī)務(wù)人員還必須熟悉咯血窒息的早期征象及搶救措施。窒息的早期征象及搶救措施。 1咯血窒息的早期征象咯血窒息的早期征象 （l）咯血過(guò)程中，咯血突然減少或停止）咯血過(guò)程中，咯血突然減少或停止，患者極度煩躁，有瀕死感。，患者極度煩躁，有瀕死感。 （2）喉頭作響而痰咯不出，呼吸淺快或）喉頭作響而痰咯不出，呼吸淺快或暫停。暫停。 （3）全身發(fā)紺，雙手抓空，大汗淋漓，）全身發(fā)紺，雙手抓空，大汗淋漓，大小便失禁。大小便失禁。 （4）神志迅速轉(zhuǎn)入昏迷）神志迅速轉(zhuǎn)入昏迷。 2急救措施急救措施 （1）發(fā)現(xiàn)有窒息征象者，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，立即體位引

21、流）發(fā)現(xiàn)有窒息征象者，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，立即體位引流，輕拍背部，清除咽腔積血，倒出血塊。，輕拍背部，清除咽腔積血，倒出血塊。 （2）如患者昏迷，牙關(guān)緊閉，應(yīng)迅速用開(kāi)口器撬開(kāi)牙）如患者昏迷，牙關(guān)緊閉，應(yīng)迅速用開(kāi)口器撬開(kāi)牙齒，將舌牽出，吸出咽腔積血，保持呼吸道通暢。齒，將舌牽出，吸出咽腔積血，保持呼吸道通暢。 （3）必要時(shí)做氣管切開(kāi)，及時(shí)清除呼吸道血塊及分泌）必要時(shí)做氣管切開(kāi)，及時(shí)清除呼吸道血塊及分泌物。物。 （4）吸氧（）吸氧（FiO2 40-60%），呼吸中樞興奮劑及解痙），呼吸中樞興奮劑及解痙藥物應(yīng)用。藥物應(yīng)用。 （5）糾正呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡失調(diào)及電解）糾正呼吸衰竭、心力衰竭、酸堿平衡失

22、調(diào)及電解質(zhì)紊亂。質(zhì)紊亂。 哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài)概述概述嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)嚴(yán)重哮喘發(fā)作持續(xù)24h，經(jīng)過(guò)一般支氣管解，經(jīng)過(guò)一般支氣管解痙藥物治療后不能緩解者，稱為哮喘持續(xù)痙藥物治療后不能緩解者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。其誘因多為感染未控制，過(guò)敏源未狀態(tài)。其誘因多為感染未控制，過(guò)敏源未消除，出汗、利尿而失水嚴(yán)重，使痰液黏消除，出汗、利尿而失水嚴(yán)重，使痰液黏稠形成痰栓阻塞小氣管，缺氧，酸中毒，稠形成痰栓阻塞小氣管，缺氧，酸中毒，對(duì)常用平喘藥物耐藥，腎上腺皮質(zhì)功能不對(duì)常用平喘藥物耐藥，腎上腺皮質(zhì)功能不全或并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫，心肺功全或并發(fā)自發(fā)性氣胸，縱隔氣腫，心肺功能不全。能不全。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

23、患者常表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、吸氣較淺患者常表現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、吸氣較淺、呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力、張口呼吸、明顯紫紺、呼氣長(zhǎng)而費(fèi)力、張口呼吸、明顯紫紺、煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥煩躁不安、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏快，嚴(yán)重者兩肺哮鳴音消失，出冷、脈搏快，嚴(yán)重者兩肺哮鳴音消失，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭，必須緊急搶救?，F(xiàn)呼吸、循環(huán)功能衰竭，必須緊急搶救。 有以下特征提示患者危重的征象有以下特征提示患者危重的征象： 1、明顯的全身衰竭狀態(tài)；、明顯的全身衰竭狀態(tài)； 2、意識(shí)障礙、意識(shí)障礙 3、血?dú)夥治觯?、血?dú)夥治觯篜aO2低于低于60mmHg， PaCO2高于高于50mmHg； 4、FEV1小于小于

24、0.5L，或肺活量少于，或肺活量少于 1L； 5、并發(fā)氣胸或縱隔氣腫、并發(fā)氣胸或縱隔氣腫 一般護(hù)理一般護(hù)理 （1）安慰患者，消除緊張情緒，臥床休）安慰患者，消除緊張情緒，臥床休息。神志不清者采取半臥位。息。神志不清者采取半臥位。 （2）給高熱量半流質(zhì)飲食，避免食入過(guò)）給高熱量半流質(zhì)飲食，避免食入過(guò)敏食物或藥物。敏食物或藥物。 （3）給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意氧氣流量，）給予鼻導(dǎo)管吸氧，注意氧氣流量，加溫濕化。加溫濕化。 急救與護(hù)理急救與護(hù)理 （一）氧療（一）氧療 哮喘嚴(yán)重發(fā)作必須迅速吸氧，常用鼻塞哮喘嚴(yán)重發(fā)作必須迅速吸氧，常用鼻塞法，氧流量以法，氧流量以每分鐘每分鐘1-2L為宜為宜，吸氧時(shí)最，吸氧時(shí)

25、最好加溫濕化，因?yàn)檠鯕鉃楦稍餁怏w，相對(duì)好加溫濕化，因?yàn)檠鯕鉃楦稍餁怏w，相對(duì)濕度僅濕度僅40，濕化有利于稀釋痰液而達(dá)到，濕化有利于稀釋痰液而達(dá)到吸氧治療的目的。吸氧要堅(jiān)持持續(xù)給氧，吸氧治療的目的。吸氧要堅(jiān)持持續(xù)給氧，有二氧化碳潴留者，間斷吸氧可加重低氧有二氧化碳潴留者，間斷吸氧可加重低氧血癥，使氧氣療法事與愿違。血癥，使氧氣療法事與愿違。 （二）平喘藥物應(yīng)用（二）平喘藥物應(yīng)用 一般首先給氨茶堿一般首先給氨茶堿0.25g加入加入100ml生理鹽水或生理鹽水或5-10葡萄糖溶液內(nèi)快速靜脈滴注，葡萄糖溶液內(nèi)快速靜脈滴注，15-20min滴完。如滴注過(guò)快，可引起血壓下降、心律失常滴完。如滴注過(guò)快，可引起

26、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停。隨后可用氨茶堿，甚至心臟驟停。隨后可用氨茶堿0.25-0.5g加入加入10葡萄糖液葡萄糖液500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，以維持療內(nèi)緩慢靜脈滴注，以維持療效，每日總量效，每日總量1.0-1.25g，最多不超過(guò)，最多不超過(guò)1.5g。亦可。亦可用二丙基茶堿（又名喘定），對(duì)胃腸刺激性小，用二丙基茶堿（又名喘定），對(duì)胃腸刺激性小，心臟興奮性弱用法用量同氨茶堿。心臟興奮性弱用法用量同氨茶堿。 （三）擬腎上腺皮質(zhì)激素類藥物（三）擬腎上腺皮質(zhì)激素類藥物 可興奮可興奮受體，激活腺苷活化酶，提高肥受體，激活腺苷活化酶，提高肥大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（大細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，解除）濃度，解除支氣管痙攣。臨床上常用的有舒喘靈、萬(wàn)支氣管痙攣。臨床上常用的有舒喘靈、萬(wàn)托靈、沙美特羅氣霧劑等，對(duì)心血管系統(tǒng)托靈、沙美特羅氣霧劑等，對(duì)心血管系統(tǒng)副作用明顯減少。副作用明顯減少。 （四）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用（四）腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 此類藥物能提高此類藥物能提高受體興奮性，抑制磷酸二酯受體興奮性，抑制磷酸二酯酶，使淋巴細(xì)胞解體，阻礙抗體生成，增加溶酶酶，使淋巴細(xì)胞解體，阻礙抗體生成，增加溶酶體膜穩(wěn)定性，減少水解酶的釋放，減輕炎癥反應(yīng)體膜穩(wěn)定性，減少水解酶的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。因此類藥物全身應(yīng)用副作用較多，故僅在哮喘。因此類藥物全身應(yīng)用副作用較多，故僅在哮喘