咳嗽咳痰的診斷學(xué)

1、咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院呼吸內(nèi)科鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院呼吸內(nèi)科唐以軍唐以軍咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作咳嗽也有不利的一面咳嗽也有不利的一面咳痰的定義咳痰的定義咳嗽生理功能咳嗽生理功能咳嗽發(fā)生機(jī)理咳嗽發(fā)生機(jī)理咳嗽的實(shí)質(zhì)是一種神經(jīng)反射：咳嗽的實(shí)質(zhì)是一種神經(jīng)反射：咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：如：咽、喉、氣咳嗽的受體存在于體內(nèi)的許多部位：如：咽、喉、氣管支氣管樹(shù)，心包、胸膜、膈肌等。管支氣管樹(shù)，心包、胸膜、膈肌等?？人灾袠性谘铀杩人灾袠性谘铀杩人詣?dòng)作由咽肌、膈和其它咳嗽動(dòng)作由咽肌、膈和其它 呼吸肌協(xié)同完成呼吸肌協(xié)同完成分為急性或慢性分為急性或慢性：急性咳嗽急性

2、咳嗽：最常見(jiàn)病因是普通感冒。慢性咳嗽慢性咳嗽：超過(guò) 3 周，常見(jiàn)病因有哮喘、鼻后滴漏，鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和 肺癌等。 咳嗽的分類咳嗽的分類咳嗽的病因咳嗽的病因 呼吸道疾病：呼吸道疾?。汉聿胯紶钴浌呛蜌夤芊植嬲衬ぷ蠲舾?胸膜疾病胸膜疾病 心血管疾病：心血管疾?。簩?shí)質(zhì)是心臟疾病累及肺部 中樞神經(jīng)因素中樞神經(jīng)因素 其他因素所致慢性咳嗽：其他因素所致慢性咳嗽：ACEI類藥物，類藥物，GER咳嗽的臨床表現(xiàn)（一）咳嗽的臨床表現(xiàn)（一） 咳嗽的性質(zhì)咳嗽的臨床表現(xiàn)（二）咳嗽的臨床表現(xiàn)（二） 咳嗽的時(shí)間和規(guī)律咳嗽的時(shí)間和規(guī)律 急性與慢性咳嗽 突發(fā)性或發(fā)作性咳嗽 夜間咳嗽咳嗽的臨床表現(xiàn)（三）咳

3、嗽的臨床表現(xiàn)（三） 咳嗽的音色咳嗽的音色 聲音嘶??；雞鳴樣咳嗽；金屬音咳嗽；聲音低微無(wú)力 痰的性質(zhì)和質(zhì)量痰的性質(zhì)和質(zhì)量 性質(zhì)：黏液、漿液、膿性、血性 量的多少：咳嗽的伴隨癥狀 咳嗽伴發(fā)熱 咳嗽伴胸痛 咳嗽伴呼吸困難 咳嗽伴咯血 咳嗽伴大量膿痰 咳嗽伴有哮鳴音 咳嗽伴杵狀指（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的體格檢查；（3）對(duì)鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實(shí) 驗(yàn)室檢查。咳嗽診斷步驟咳嗽診斷步驟病因診斷第一步病因診斷第一步：注意病程、特征，時(shí)間、發(fā)生頻度、時(shí)期、發(fā)生在白天或夜間的時(shí)間；干性咳嗽或濕性咳嗽，有無(wú)痰液；有無(wú)咯血；咳嗽減輕或加重的因素；何種治療可減輕咳嗽。有無(wú)高血壓病史及服用

4、ACE 抑制劑史。病病 史史咳嗽性質(zhì)咳嗽性質(zhì)：干咳：提示急性咽喉炎，氣管、支氣管炎，早期胸膜炎，輕度肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化。濕性咳嗽：多見(jiàn)于慢性咽炎，慢性氣管炎，肺炎、支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫及空洞型肺結(jié)核。問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)( (一一) )問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)( (二二) )咳嗽時(shí)間與規(guī)律：咳嗽時(shí)間與規(guī)律：發(fā)作性咳嗽：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓迫氣管；周期性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張；長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管哮喘和肺結(jié)核等；夜間咳嗽加?。郝宰笮墓δ懿蝗?，肺結(jié)核病?？人詴r(shí)音調(diào)：咳嗽時(shí)音調(diào)：咳嗽呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶?。汉硌?、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管肺

5、癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無(wú)聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳：多見(jiàn)于異物、液體吸入氣道；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲：百日咳。問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)( (三三) )伴隨癥狀伴隨癥狀：發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等：PND；嘔吐：百日咳等；多痰：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時(shí)咳嗽：肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管胸膜瘺等； 問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)( (四四) )問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)(四四) 伴隨癥狀伴隨癥狀： 伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸； 喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘

6、息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物； 咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌； 燒心、返酸：胃食道返流。咳嗽的程度咳嗽的程度：輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕；劇烈咳嗽：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等；長(zhǎng)期劇烈持久的干咳：而體檢時(shí)無(wú)哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)( (五五) )咳嗽合并癥合并癥：咳嗽性暈厥或頭痛：劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜脈血回流，引起顱內(nèi)一時(shí)性低壓；嘔吐：劇烈咳嗽，通過(guò)咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重。 問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)( (六六) )耳、

7、鼻和喉，有無(wú)鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音啞；胸部表現(xiàn)：呼吸音（注意與對(duì)側(cè)比較），有無(wú)附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）；有無(wú)杵狀指；心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。注意痰的顏色和特征， 查查 體體胸片：咳嗽3周以上者應(yīng)攝胸片鼻后滴涕綜合征：副鼻竇相及過(guò)敏源檢查肺功能：氣道阻塞，氣道阻塞可逆性。如果結(jié)果為陰性，可作支氣管激發(fā)試驗(yàn)；胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或 24 小時(shí)的食道 pH 監(jiān)測(cè)。胸片異常，為炎癥、非炎癥或惡性腫瘤的表現(xiàn)，作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查），必要時(shí)作纖支鏡檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖急性支氣管炎：支

8、氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管顯示受累的氣管和支氣管胸主動(dòng)脈瘤壓迫支氣管胸主動(dòng)脈瘤壓迫支氣管支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表線片表現(xiàn)為左上肺空洞現(xiàn)為左上肺空洞左側(cè)胸部左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴(kuò)張；線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴(kuò)張；支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實(shí)變右中葉實(shí)變。支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部炎患者的典型痰液；胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎線表現(xiàn)為右上肺炎。支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。示意圖為支氣管周圍炎的表現(xiàn)。右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。嚴(yán)重的急性肺水腫