中華醫(yī)學會風濕分會參考模板

1、中華醫(yī)學會風濕分會常見風濕病診治指南為方便廣大友友了解常見風濕病的診斷和治療，特將中華醫(yī)學會風濕分會的風濕病診治指南整理如下，希望大家了解風濕病，正確認識風濕病，規(guī)范風濕病的診斷和治療。白塞病 成人斯蒂爾病 大動脈炎 多發(fā)性肌炎和皮肌炎 類風濕關節(jié)炎 強直性脊柱炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 風濕熱 原發(fā)性痛風 干燥綜合征 混合性結締組織病 系統(tǒng)性硬化癥 結節(jié)多動脈炎 韋格納肉芽腫 骨關節(jié)炎 賴特綜合征! 【概述】 白塞病（Bechets disease, BD）是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經系統(tǒng)，消化道、關節(jié)、肺、腎、附睪等器官，為

2、一系統(tǒng)性疾病。大部分患者預后良好，眼、中樞神經及大血管受累者預后不佳。EB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結核菌感染，以及免疫遺傳因素（HLA-B51）可能與本病發(fā)病有關。約半數患者抗人口腔粘膜抗體陽性及循環(huán)免疫復合物存在?；颊咄庵苎馨图毎麃喨罕壤д{，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+細胞缺乏，淋巴細胞自分泌TNF-、IL-6、IL-8以及IL-1可溶性IL-2受體增加，均表明本病有自體免疫和細胞免疫異常。與其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以靜脈受累最多。組織病理學改變是血管周圍淋巴單核細胞浸潤，血管壁可有IgG、IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動脈由于變性、壞

3、死而形成的血管瘤。血管炎有滲出和增生兩種病變，滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅?，管壁水腫，內皮細胞腫脹，纖維蛋白沉積等，增生性病變是內皮細胞和外膜細胞增生，管壁增厚，有時有肉芽腫形成。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國發(fā)病率無確切資料，任何年齡均可患病，發(fā)病高峰年齡為1640歲。我國以女性居多，男性患者血管、神經系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。 【 臨床表現(xiàn)】本病全身各系統(tǒng)均可受累，但多種臨床表現(xiàn)較少同時出現(xiàn)，有時須經歷數年甚至更長的時間才相繼出現(xiàn)?？谇粷?幾乎所有的患者均有類似口瘡性口炎的復發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），多數患者

4、以此征為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處?？蔀閱伟l(fā)，也可成批出現(xiàn)，米?；螯S豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈伴有疼痛。約12周可自行消退不留疤痕。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静〉淖罨颈貍浒Y狀。2、生殖器潰瘍約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數少。潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等處。陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。 約50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后數

5、月甚至幾年后出現(xiàn)。眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感，飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復發(fā)性、進行性病程， 雙眼均可累及，眼受累致盲率可達25%，是本癥致殘的主要原因。最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。眼球其余各組織均可受累。角膜炎、皰疹性結膜炎、鞏膜炎、脈絡膜炎、視網膜炎、視神經乳頭炎、壞死性視網膜血管炎、眼底出血等。前房積膿是色素膜炎的最嚴重形式。色素膜炎及視網膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網膜脫落。單獨視盤水腫提示腦靜脈血栓、顱內病變可導致視野缺損。皮膚病變 皮損發(fā)病率高，可達80%，表現(xiàn)多種多樣，有結節(jié)性

6、紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個患者可有一種以上的皮損。而特別有診斷價值的體征是結節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應。 25-60%的患者有關節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對輕微的局限性、非對稱性關節(jié)炎。主要累及膝關節(jié)和其他大關節(jié)。本病有時在HLA-B27陽性病人中可累及骶髂關節(jié)，與強直性脊柱炎表現(xiàn)相似。6、神經系統(tǒng)損害 又稱神經白塞?。╪euro-Bechets disease），發(fā)病率約為5%50%。常于病后數月至數年出現(xiàn)，少數（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經系統(tǒng)受累較多見，

7、可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟失調、無菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語、 不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識障礙、精神異常等。 周圍神經受累較少見，約為中樞病變的10%，表現(xiàn)較輕，僅有四肢麻木無力，周圍型感覺障礙等。此外，當出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛，嘔吐，顱壓增高的表現(xiàn)時，應考慮到有腦血栓的形成。 神經系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時有多部位受累，神經系統(tǒng)受累者多數預后不佳，尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。消化道損害 又稱腸白塞?。╥ntestinal Bechets disease）。發(fā)病率為10%50%。從口腔到

8、肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠端、回盲部、升結腸，但以回盲部多見。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有因手術后傷口不愈合的病例。血管損害 本病的基本病變?yōu)檠苎祝泶笮⊙芫衫奂?，約10%20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動脈系統(tǒng)被累及時，動脈壁的彈力纖維破壞及動脈管壁內膜纖維增生，造成動脈狹窄、擴張或產生動脈瘤，臨床出現(xiàn)相

9、應表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無脈。主動脈弓及其分支上的動脈瘤有高度破裂的危險性。靜脈系統(tǒng)較動脈系統(tǒng)受累多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多?？沙霈F(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。淺表靜脈炎可引起遠端肢體的結節(jié)。肺部損害 肺部損害發(fā)生率較低，約5%10%，但大多病情嚴重。肺血管受累時可有肺動脈瘤形成，瘤體破裂時可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細血管周圍炎可使內皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困

10、難等。大量咳血可致死亡。10、其他 腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少。可有心肌梗塞、瓣膜病變、傳導系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內可有附壁血栓形成，少數病人心臟呈擴心樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關。附睪炎發(fā)生率約為4%10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側附睪腫大疼痛和壓痛，12周可緩解，易復發(fā)。妊娠期可使多數病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報道?？捎刑簩m內發(fā)育遲緩，產后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見。 【診斷要點】1、臨床表現(xiàn) 病程中有醫(yī)生觀察

11、和記錄到的復發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經系統(tǒng)損害高度提示BD的診斷。2、實驗室檢查本病無特異性實驗室異常。活動期可有血沉增快、C反應蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性。血小板凝集功能增強。HLA-B51陽性率5788 ，與眼、消化道病變相關。3、特殊檢查 神經白塞病常有腦脊液壓力增高，白細胞數輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質和基底節(jié)處的增高信號。慢性期行MRI檢查應注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。胃腸鋇劑造影及內窺鏡

12、檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側大小不一的彌漫性滲出或圓形結節(jié)狀陰影，肺栓塞時可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。4、針刺反應試驗（Pathergy test）用20號無菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉后退出，2448小時后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃?。此試驗特異性較高且與疾病活動性相關。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價值。 本病無特異性血清學及病理學特點，診斷主要根據臨床癥狀，故應注意詳盡的病史采集及典型

13、的臨床表現(xiàn)。為便于本病的診斷，國際白塞病研究組于1989年制定了白塞病國際分類標準，見表1。表1 白塞病國際分類標準,1、 反復口腔潰瘍：1年內反復發(fā)作3次。有醫(yī)生觀察到或有患者訴說有阿弗他潰瘍。2、 反復外陰潰瘍：有醫(yī)生觀察到或有患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。3、 眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時玻璃體內有細胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網膜血管炎。M4、 皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質激素的青春期后患者出現(xiàn)痤瘡樣結節(jié)。5、 針刺試驗陽性：試驗后2448小時由醫(yī)生看結果。有反復口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷為本病，但需

14、除外其他疾病。其他與本病密切相關并有利于診斷的癥狀有：關節(jié)痛或關節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動脈栓塞和（或）動脈瘤、中樞神經病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。 應用標準時注意： 國際研究組的標準并不能取代對個別患者的臨床判斷；對血管及神經系統(tǒng)病變的關注應成為進行疾病評價的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內陸續(xù)出現(xiàn)，應有醫(yī)生的記錄作為診斷依據。6、鑒別診斷本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應注意與類風濕關節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應與多形紅斑、結節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征

15、、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細胞減少、AIDS病相鑒別；胃腸道受累應與局限性腸炎（Crohn病）和潰瘍性結腸炎相鑒別。神經系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結核相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】本病目前尚無公認的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進展。1、一般治療; 急性活動期，應臥床休息。發(fā)作間歇期應注意預防復發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進刺激性食物。伴感染者可行相應的治療。2、局部治療: 口腔潰瘍可局部用糖皮質激素膏、冰硼散、

16、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結、角膜炎可應用皮質激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結膜下注射腎上腺皮質激素。 3、全身治療 （1） 非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對緩解發(fā)熱、皮膚結節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.40.6，3/d；萘普生，0.20.4，2/d；雙氯酚酸鈉，25 mg, 3/d等，或其他COX-2選擇性抑制劑（見類風濕關節(jié)炎治療）。（2） 秋水仙堿：可抑制中性粒細胞趨化，對關節(jié)病變、結節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，0.5mg，3/d。應注意肝腎等不良

17、反應。 (3) 酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治療嚴重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經軸索變性的副作用。 (4)腎上腺糖皮質激素：對控制急性癥狀有效，停藥后易復發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經系統(tǒng)病變、內臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。療程不宜過長，一般2周內癥狀控制即可逐漸減量后停藥。有大靜脈炎時皮質激素可能促進血栓形成。長期應用可加速視網膜血管的閉塞。常用量為強的松4060mg/d，重癥患者如嚴重眼炎、中樞神經系統(tǒng)病變、嚴重血管炎患者可考慮采用靜脈應用大劑量甲基強的松龍沖擊，10

18、00mg/d，3天為一療程，同時配合免疫抑制劑效果更好。(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時應選用此類藥。常與腎上腺皮質激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時間應注意嚴密監(jiān)測。苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治療視網膜、中樞神經系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg，3/d。持續(xù)使用數月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應考慮用藥23年以上，以免復發(fā)。用藥期間、應定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長期應用有可能停經或精子減少、無精。硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d?？梢种瓶谇?、眼睛的病變

19、、關節(jié)炎。停藥后易復發(fā)?？膳c環(huán)孢素A聯(lián)用。7 n$ 9 X1 p2 C+ a甲氨蝶呤（Methotrexate）：低劑量（每周7.515mg，口服或靜注)可用于治療神經系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數月后病情可復發(fā)，故需要長時間的治療。副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時，與強的松配合使用，采用大劑量靜脈沖擊療法，每次用量0.51.0/m2 體表面積。34周后重復使用。使用時囑病人大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應及白細胞減少。對慢性病變作用有限。環(huán)孢素A（Cyclosporine A）：治

20、療對秋水仙堿或其他免疫抑制劑有抵抗的眼白塞病效果較好。劑量為每天35mg/kg。應用時注意監(jiān)測血壓和肝腎功能，避免不良反應。-(6) 其他. 干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。 Infliximab用于治療復發(fā)性色素膜炎療效肯定無明顯副作用.中藥雷公藤制劑對口腔潰瘍、皮下結節(jié)、關節(jié)病、眼炎有肯定療效。對腸道癥狀療效較差?？鼓齽ò⑺蛊チ?、潘生?。┘袄w維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。如患者有結核病或有結核病史，如上述治療效果不滿意，可試行抗結核治療，三聯(lián)抗癆至少半年以上，觀察療效。4、手術治療重癥腸白塞病并

21、發(fā)腸穿孔時可行手術治療，但腸白塞病術后復發(fā)率可高達50%。復發(fā)與手術方式及原發(fā)部位無關，故選擇手術時應慎重。血管病變手術后也可于術后吻合處再次形成動脈瘤，故一般不主張手術治療，采用介入治療可減少手術并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術摘除。手術后應繼續(xù)應用免疫抑制劑治療可減少復發(fā)。 【預后】本病一般呈慢性，易治療。緩解與復發(fā)可持續(xù)數周或數年，甚至長達數十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于神經系統(tǒng)、血管、胃腸道受累偶有致死。 成人斯蒂爾病診治指南 概述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型關節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病（adult onset stills dis

22、ease AOSD）。本病曾有過許多名稱，國內有人長期沿用“變應性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。本病病因尚不清楚，臨床特征為發(fā)熱、關節(jié)痛和/或關節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結腫大、中性粒細胞增多以及血小板增多，嚴重者伴系統(tǒng)損害。由于無特異診斷標準，常常需排除感染、腫瘤后才考慮其診斷，因此，臨床上診斷成人斯蒂爾病十分因難。某些病人即便診斷為成人斯蒂爾病，還需要在治療中密切隨診，以進一步除外感染和/或腫瘤的發(fā)生。本病男女罹病相近，散布世界各地，無地域差異，患病年令多在16-35歲，高齡發(fā)病可見到。臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征（1）發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。其他一些表現(xiàn)如皮疹、關

23、節(jié)肌肉癥狀、外周血白細胞增高等表現(xiàn)可能在出現(xiàn)發(fā)熱數周甚至數月才陸續(xù)表現(xiàn)出來。80%以上的患者發(fā)熱呈典型的峰熱（spiking fever），通常於傍晚體溫驟然升高，伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫39以上，但未經退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。通常峰熱每日一次，每日二次者少見。 （2）皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上病人，通常典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，有的患者可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦常消失。呈時隱時現(xiàn)特征。另一皮膚異常是約1/3病人由于衣服、被褥皺折的機械刺激或由于熱

24、水浴，受刺激相應部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即koebner現(xiàn)象。（3）關節(jié)及肌肉癥狀 幾乎100%患者表現(xiàn)有關節(jié)疼痛，有關節(jié)炎者也占90%以上。易受累的關節(jié)為膝、腕關節(jié)，其次為踝、肩、肘關節(jié)。近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及遠端指間關節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關節(jié)少，為少關節(jié)炎，以后受累關節(jié)增多呈多關節(jié)炎。不少病人受累關節(jié)的軟骨及骨組織可侵蝕破壞，故晚期關節(jié)有可能僵直、畸形。肌肉疼痛也很常見，約占80%以上，多數患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。（4）咽痛 多數病人有咽痛，常在疾病早期出現(xiàn)，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解。咽部出血

25、，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療對咽痛無效。, （5）其他臨床表現(xiàn) 成人斯蒂爾病可有其他表現(xiàn)，如周圍淋巴結腫大、肝大、腹痛（少數似急腹癥），胸膜炎，心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎及中樞神經異常，周圍神經損害。少數病人可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內凝血（DIC）、嚴重貧血及壞死性淋巴結病。2、實驗檢查（1）血常規(guī) 90%以上患者中性粒細胞增高，80%左右的患者血白細胞計數15×109/L。約50%病人血小板計數升高，嗜酸粒細胞無改變。可合倂正細胞正色素性貧血。幾乎100%病人血沉增快。（2）部分患者肝酶輕度增高。（

26、3）血液細菌培養(yǎng)陰性。（4）類風濕因子和抗核抗體陰性，少數人可呈陽性但滴度低。血補體水平正?；蚱摺＃?）血清鐵蛋白（serum ferritin SF） 本病SF水平增高，且其水平與病情活動相關。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對觀察病情是否活動及判定治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜液白細胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細胞增高為主。成人斯蒂爾病臨床表現(xiàn)復雜，其臨床表現(xiàn)及實驗室檢查見表1。表1 成人斯蒂爾病的臨床及實驗室表現(xiàn)特 征 呈陽性患者/患者總數 百分比 女性 145/283 51關節(jié)痛 282/283 100. 關節(jié)炎 249/265 94發(fā)熱39 258/266 97發(fā)熱39.

27、5 54/62 87咽痛 57/62 92皮疹 248/281 88肌肉疼痛 52/62 84體重減輕10% 41/54 76淋巴結病 167/264 63脾大 138/265 52腹痛 30/62 48肝大 108/258 42胸腹炎 79/259 31心包炎 75/254 30肺炎 17/62 27脫發(fā) 15/62 24實驗室表現(xiàn) ESR增快 265/267 99WBC10.000/mm3 228/248 92WBC15.000/mm3 50/62 81中性粒細胞80% 55/62 88 血清白蛋白3.5g/dl 143/177 81肝酶升高 169/232 73貧血（Hb10g/dl）

28、159/233 68血小板40.0000/mm3 37/60 62杭核抗體陰性 256/278 92類風濕因子陰性 259/280 933、放射學表現(xiàn)在關節(jié)炎者可有關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)骨端骨質疏松。隨病情發(fā)展，關節(jié)軟骨可破壞，關節(jié)間隙變窄，此在腕關節(jié)最易見到這種改變。軟骨下骨也可破壞，最終可致關節(jié)僵直、畸形。 診斷及鑒別診斷1、診斷要點對出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及相關的檢查，應疑及本病。 （1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈峰熱。一般每日1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見，也可見于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過性。（3）通常有關節(jié)痛和/或關節(jié)炎，早期呈少關節(jié)炎，

29、也可發(fā)展為多關節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。（4）外周血白細胞顯著增高，主要為中性粒細胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學檢查，多數患者類風濕因子和抗核體均陰性。（6）多種抗菌素治療無效，而糖皮質激素有效。2、診斷標準本病無特異性診斷方法，國內外曾制定了許多診斷或分類標準，但至今仍未有公認的統(tǒng)一標準。推薦應用較多的美國Cush標準和日本標準。（1）Cush標準必備條件發(fā)熱39關節(jié)痛或關節(jié)炎類風濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項血白細胞15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結腫大（2）日本初步診斷標準主要條件發(fā)熱39并持續(xù)一周以上關節(jié)痛持續(xù)二周以上典

30、型皮疹 白血細胞15×109/L次要條件咽痛淋巴結和/或脾腫大肝功能異常類風濕因子和抗核抗體陰性此標準需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風濕病。符合5項或更多條件（至少含兩項主要條件），可做出診斷。3、鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應與下列疾病相鑒別： （1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄒ腋尾《?、風疹、微小病毒、可薩奇病毒、EB病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細菌性心內膜炎，腦膜炎球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細菌引起的菌血癥或敗血癥，結核病，萊姆?。↙yme?。范竞惋L濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤，免疫母細胞淋巴結病。 （3）結締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)干燥

31、綜合征，混合性結締組織病等。（4）血管炎：結節(jié)性多動脈炎，韋格內肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾?。貉宀。Y節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克隆氏?。–rohn氏?。┑取?治療原則及方案本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復發(fā)，用藥方法同類風濕關節(jié)炎。1、藥物治療: 常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、腎上腺糖皮質激素、改善病情抗風濕藥（DMARDS）等。+ n6 Z9 m% P, G4 z# e2 H（1）非甾類抗炎藥（NSAIDs）急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，常用的NSAIDs見表2。表2 治療成人斯蒂爾病常用的NSAIDs分 類

32、 英 文 半衰期（h） 每日總劑量（mg） 每次用量（mg） 次/日丙酸衍生物布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4l奈普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2洛索洛芬 loxoprofen 1.2 180 60 3苯酰酸衍生物雙氯酚酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4吲哚酰酸類吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3舒林酸 Sulindac 18 400 200 2阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3吡喃羧酸類依托度酸 Etodolac 8.3 400-100

33、0 400-1000 1非酸性類萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2息康類炎痛息康 piroxicam 30-86 20 20 1烯醇酸類美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1磺酰苯類尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2昔布類塞來昔布 celecoxib 11 200-400 100-200 1-2羅非昔布 rofecoxib 17 12.5-25 12.5-25 1近年，根據環(huán)氧化酶同功異構體理論，又將NSAIDs區(qū)分為選擇性COX-2抑制劑（如昔布類等）與非選擇性NSAIDs。前者能明顯減少嚴重胃腸道等

34、不良反應。在選擇使用NSAIDs時，有胃腸、肝、腎及其他器官疾病的病人應優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑。無論使用哪一種NSAIDs都應遵循個體化和足量原則；不宜二種NSAIDs聯(lián)合使用；一種NSAIDs足量使用1-2周無效可更換另一種。成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類病人予后良好。腎上腺糖皮質激素對單用NSAIDs不起效，癥狀控制不好，或減量復發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應使用糖皮質激素。常用強的松1-2mg/公斤/日。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量。然后以最小有效量維持。病情嚴重者可用甲基強的松龍沖擊治療。通常劑量500-10

35、00mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服強的松。長期服用激素者應注意感染、骨質疏松等并發(fā)癥。及時補充抗骨質疏松的相關藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、調整鈣、磷代謝制劑及鈣劑。 （3）改善病情抗風濕藥物（DMARDs）用激素后仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復發(fā)者；或關節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應盡早加用DMARDs。常用的DMARDs見表3表3. 常用于治療成人斯蒂爾病的DMARDs藥物 起效時間 常用劑量（mg） 給藥途徑 毒性反應甲氨蝶呤（MTX） 1-2月 7.5-15每周1次 口服肌注靜注 胃腸道癥狀，口腔炎、皮疹、脫發(fā)、偶有骨髓抑制，肝臟毒性，肺間質變（罕見但

36、嚴重，可能危及生命）柳氮磺吡啶（SASP） 1-2月 1000Bid Tid 口服 皮疹，偶有骨髓抑制，胃腸道不耐受以磺胺過敏不宜服用來氟米特（LEF） 1-2月 10-20 Qd 口服 腹瀉、瘙癢，可逆性轉氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹 2-4月 250 Qd 口服 頭暈、頭痛、皮疹、視網膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者羥基氯喹（HCQ） 2-4月 200 Bid 口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網膜毒性，禁用于竇房結功能不全，傳導阻滯者金諾芬（auranofin） 4-6月 3 Bid 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低率，腹瀉常見。青霉胺(D-p

37、enicillamine) 3-6月 250-750 Qd 口服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制，偶有嚴重自身免疫病。硫唑嘌呤（AZA） 2-3月 50-150 Qd 口服 骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀，肝功能異常）環(huán)磷酰胺（CTX） 小劑量用法：200mg 隔日一次 靜滴或400mg，每周1次 惡心嘔吐常見，骨髓抑制。致癌作用（與總劑量和療程有關，但近年有人認為如不出現(xiàn)嚴重的毒副作用不限總量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我國較少見），肝損害、黃疸、脫發(fā)。感染、帶狀皰疹，致畸和不育。高血壓，肝腎毒性，神經系統(tǒng)損害，繼發(fā)感染，腫瘤及胃腸道反應，齒齦增生、多毛等。

38、沖擊療法500-1000mg·m-2 每3-4周1次 靜滴 環(huán)孢素A（Cs） 3-5mg/公斤/日2-3mg/公斤/日 口服（維持量） 高血壓、肝腎毒性、神經系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤及胃腸道反應、齒齦增生、多毛等。使用DMARDs時，首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5-15mg/周。病情較輕者也可用羥基氯喹。對較頑固病例可考慮使用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A。使用環(huán)磷酰胺時，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據病情在使用MTX時基礎上聯(lián)合使用其他DMARDs。當轉入慢性期以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)時，可參照類風濕關節(jié)炎DMARDs聯(lián)合用藥，如MTX+SASP；

39、MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑。在多種藥物治療難以緩解時也可MTX+CTX。如病人對MTX不能耐受可換用萊氟米特（LEF），在使用LEF基礎上可與其他DMARDs聯(lián)合。用藥過程中，應密切觀察所用藥物的不良反應，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常，SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要減停激素，但為繼續(xù)控制病情防止復發(fā)，DMARDs應繼續(xù)應用較長時間，但劑量可酌減。植物制劑部分中草藥制劑，已在多種風濕性疾病治療中應用。本病慢性期，以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)時亦可觀察使用。這些制劑見表4。表4 植 物 制 劑植物

40、制劑 劑量（mg） 用法 不良反應Y雷公藤多甙 30-60/日 分3次口服飯后用 性腺抑制（精子生成減少，男性不育和女性閉經）。惡心、嘔吐腹 痛、腹瀉，骨髓抑制（貧血白細胞及血小板減少），可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭痛失眠。青藤堿 20-80/次 每日3次飯前用，口服 皮膚瘙癢，皮疹等過敏反應，少數病人白細胞減少白藥總甙 600/次 每日2-3次，口服 大便次數增多，輕度腹痛、納差。其他藥物 抗腫瘤壞死因子-國外已有應用。靜脈內注射丙種球蛋白尚有爭議。手術治療進入以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的成人斯蒂爾病患者應定期對受累關節(jié)拍攝X照片，如有關節(jié)侵

41、蝕破壞或畸形者，應參照類風濕關節(jié)炎的手術治療，行關節(jié)成形術、軟組織分解或修復術及關節(jié)融合術，但術后仍需藥物治療。.預后,不同患者病情、病程呈多樣性，反應本病的異質性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。多數患者緩解后易反復發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動的類型，最終出現(xiàn)慢性關節(jié)炎，有軟骨和骨質破壞，酷似類風濕關節(jié)炎。F須強調指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無特定的統(tǒng)一診斷標準，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調整藥物，以改善預后并經常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷改變治療方案。 大動脈炎【概述】大動脈炎(Takayasu arteritis,TA)是指主動脈及其

42、主要分支的慢性進行性非特異的炎性疾病。病變位于主動脈弓及其分支最為多見，其次為降主動脈，腹主動脈，腎動脈。主動脈的二級分支，如肺動脈、冠狀動脈也可受累。受累的血管可為全層動脈炎。早期血管壁為淋巴細胞、漿細胞浸潤，偶見多形核中性粒細胞及多核巨細胞。由于血管內膜增厚，導致管腔狹窄或閉塞，少數病人因炎癥破壞動脈壁中層，彈力纖維及平滑肌纖維壞死，而致動脈擴張、假性動脈瘤或夾層動脈瘤。本病多發(fā)于年輕女性，30歲以前發(fā)病約占90%，40歲以后較少發(fā)病，國外資料患病率2.6/百萬。病因迄今尚不明確，一般認為可能由感染引起的免疫損傷所致?！九R床表現(xiàn)】1、全身癥狀在局部癥狀或體征出現(xiàn)前數周，少數病人可有全身不適

43、、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關節(jié)炎和結節(jié)紅斑等癥狀，可急性發(fā)作，也可隱匿起病。當局部癥狀或體征出現(xiàn)后，全身癥狀可逐漸減輕或消失，部分病人則無上述癥狀。2、局部癥狀體征按受累血管不同，有不同器官缺血的癥狀與體征，如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞，臂動脈或股動脈搏動減弱或消失，頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音，兩上肢收縮壓差大于10mmHg。3、臨床分型根據病變部位可分為四種類型：頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）；胸、腹主動脈型；廣泛型和肺動脈型。頭臂動脈型（主動脈弓綜合征） 頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、

44、頭痛、記憶力減退、單側或雙側視物有黑點，視力減退，視野縮小甚至失明，嚼肌無力和咀嚼疼痛。少數患者因局部缺血產生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓潰瘍，牙齒脫落和面肌萎縮。腦缺血嚴重者可有反復暈厥，抽搐，失語，偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側或雙側上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木甚至肌肉萎縮。頸動脈、橈動脈和肱動脈可出現(xiàn)搏動減弱或消失（無脈征），約半數患者于頸部或鎖骨上部可聽到二級以上收縮期血管雜音，少數伴有震顫，但雜音響度與狹窄程度之間，并非完全成比例，輕度狹窄或完全閉塞的動脈，則雜音不明顯，如有側支循環(huán)形成，則血流經過擴大彎曲的側支循環(huán)時，可以產生連續(xù)性血管雜音。（2）胸主、腹主動脈型 由于缺血，下肢出現(xiàn)無力，

45、酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀，特別是髂動脈受累時癥狀最明顯。腎動脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心慌。合并肺動脈狹窄者，則出現(xiàn)心慌、氣短，少數患者發(fā)生心絞痛或心肌梗死。: r! w* D$ W4 I# 6 Y; h高血壓為本型的一項重要臨床表現(xiàn)，尤以舒張壓升高明顯，主要是腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓；此外胸降主動脈嚴重狹窄，使心排出血液大部分流向上肢而可引起的節(jié)段性高血壓；主動脈瓣關閉不全所致的收縮期高血壓等。在單純腎血管性高血壓中，其下肢收縮壓較上肢高2040mmHg。部分病人背部脊柱兩側或胸骨旁可聞及收縮期血管雜音，其雜音部位有助于判定主動脈狹窄的部位及范圍，如胸主動脈嚴重狹窄，于

46、胸壁可見表淺動脈搏動，血壓上肢高于下肢。大約80%患者于上腹部可聞及二級以上高調收縮期血管雜音。如合并主動脈瓣關閉不全，于主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期吹風樣雜音。（3）廣泛型 具有上述兩種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數患者病情較重。（4）肺動脈型 本病合并肺動脈受累并不少見，約占50%，上述三種類型均可合并肺動脈受累，而在各類型中伴有或不伴有肺動脈受累之間無明顯差別，單純肺動脈受累者罕見。肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥，約占1/4，多為輕度或中度，重度則少見。臨床上出現(xiàn)心悸、氣短較多。重者心功能衰竭，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第二音亢進，肺動脈狹窄較重的一側呼吸音減弱。4、實驗室檢查: 無

47、特異性血化驗項目。（1）紅細胞沉降率 是反映本病病變活動的一項重要指標。疾病活動時血沉增快，病情穩(wěn)定血沉恢復正常。 （2）C反應蛋白 其臨床意義與血沉相同，為本病病變活動的指標之一。（3）抗鏈球菌溶血素“O”抗體的增加僅說明患者近期曾有溶血性鏈球菌感染，本病僅少數患者出現(xiàn)陽性反應。（4）抗結核菌素試驗 我國的資料提示，約40%的病人有活動性結核，如發(fā)現(xiàn)活動性結核灶應抗結核治療。對結核菌素強陽性反應的病人，要仔細檢查，如確認有結核病的可能也應抗結核治療。（5）其他 少數患者在疾病活動期白細胞增高或血小板增高，也為炎癥活動的一種反應?？沙霈F(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。5、影像學檢查（1

48、）彩色多譜勒超聲檢查 可探查主動脈及其主要分支狹窄或閉塞（頸動脈，鎖骨下動脈，腎動脈等），但對其遠端分支探查較困難。 （2）血管造影檢查 數字減影血管造影（DSA） 是一種數字圖像處理系統(tǒng)，為一項較好的篩選方法，本法優(yōu)點為操作 簡便易行，檢查時間短，對病人負擔小，反差分辨率高，對低反差區(qū)域病變也可顯示。對頭顱部動脈，頸動脈，胸腹主動脈，腎動脈，四肢動脈，肺動脈及心腔等均可進行造影，對大動脈炎的診斷價值較大，一般可代替腎動脈造影，本法缺點是對臟器內小動脈，如腎內小動脈分支顯示不清，必要時仍需進行選擇性動脈造影。動脈造影 可直接顯示受累血管管腔變化，管徑的大小，管壁是否光滑，影響血管的范圍和受累血

49、管的長度。（3）電子計算掃描（CT） 特別是增強CT可顯示部分受累血管的病變，特別是先進的CT機和核磁共振能顯示出受累血管壁的水腫情況，以助判斷疾病是否活動?！驹\斷要點】1臨床診斷, 典型臨床表現(xiàn)者診斷并不困難。40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)一項以上者，應懷疑本病。（1） 單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn) 動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。（2） 腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側或雙側頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音。（3） 近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓，伴有上腹部二級以上高調血管雜音。（4） 不明原因低熱，聞及背部脊柱兩側、或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。（5）

50、無脈及有眼底病變者。診斷標準 采用1990年美國風濕病學會的分類標準：（1）發(fā)病年齡40歲 出現(xiàn)癥狀或體征時年齡<40歲。（2）肢體間歇性跛行 活動時一個或更多肢體出現(xiàn)乏力、不適或癥狀加重，尤以上肢明顯。（3）肱動脈搏動減弱 一側或雙側肱動脈搏動減弱。（4）血壓差>10mmHg 雙側上肢收縮壓差>10mmHg。（5）鎖骨下動脈或主動脈雜音 一側或雙側鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。（6）動脈造影異常 主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性，且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。符合上述6項中的3項者可診斷本病。主要與先天性主動脈狹窄、動脈粥

51、樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、白塞病、結節(jié)性多動脈炎等疾病鑒別。3鑒別診斷（1） 先天性主動脈縮窄 多見于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及背部，全身無炎癥活動表現(xiàn)，胸主動脈見特定部位（嬰兒在主動脈峽部，成人型位于動脈導管相接處）狹窄（2） 動脈粥樣硬化 常在50歲后發(fā)病，伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，數字及血管造影有助于鑒別。 （3） 腎動脈纖維肌結構不良 多見于女性，腎動脈造影顯示其遠端2/3及分支狹窄，無大動脈炎的表現(xiàn)。（4） 血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。?好發(fā)于吸煙史的年輕男性，為周圍慢性血管閉塞性炎癥。主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見。表現(xiàn)為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失，游走性表淺動脈炎，重癥可有肢端潰瘍或壞死等，與大動脈炎鑒別一般并不困難。（5） 結節(jié)性多動脈炎 主要累及內臟中小動脈。與大動脈炎表現(xiàn)不同。（6）