中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的Meta分析參考模板

1、標(biāo)簽:標(biāo)題1 作者：崔軼凡,王慶國 王慶國【摘要】 目的 運用循證醫(yī)學(xué)方法,對中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)的臨床療效進行系統(tǒng)評價。方法 計算機檢索“萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)數(shù)字化期刊群”、“中文科技期刊數(shù)據(jù)庫”、“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”、“中醫(yī)藥期刊文獻數(shù)據(jù)庫”,在評價文獻質(zhì)量的基礎(chǔ)上納入文獻,合并治愈率與有效率結(jié)果進行Meta分析。結(jié)果 納入8篇文獻,中藥治療EMT治愈率高于西藥對照組,有效率與西藥對照組相當(dāng),無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 中藥治療EMT效果優(yōu)于西藥,但由于入選文獻存在的方法學(xué)問題,有可能影響研究結(jié)果的真實性,欲得出更加可靠的結(jié)論,還有待進行設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖?、多中心、隨機對照試驗。 【關(guān)鍵

2、詞】 子宮內(nèi)膜異位癥；Meta分析；中醫(yī)療法Abstract：Objective To assess the effectiveness of Chinese medicine treatment in endometriosis (EMT) by evidence-based medicine methods. Methods Retrieve articles mainly from Wanfang data, VIP information, CNKI and China TCM Database. Bring the articles report into research on t

3、he basis of strict quality evaluation. Consolidate cure rate and effective rate for meta-analysis. Results Based on 8 articles report, cure rate of Chinese medicine treatment is superior to western medicine treatment, and effective rate is equivalent to western medicine treatment. There is no side e

4、ffect and other harmful consequence in evidence. Conclusions Chinese medicine treatment is superior to western medicine treatment in treating EMT. However, existence of some data methodological problems maybe directly affect the authenticity of the findings. So, more rigorous, randomized controlled

5、trials should be designed in order to draw more reliable conclusions.Key words：endometriosis；Meta-analysis；Chinese medicine treatment子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜在宮腔以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤、周期性出血,引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)包塊為特點的一種具有侵襲性的婦科常見病。近年來,EMT發(fā)病率明顯上升,育齡期婦女發(fā)生率約為10%15%1,主要表現(xiàn)為不孕、慢性盆腔痛(包括痛經(jīng)、非月經(jīng)期疼痛、性交痛、下腹痛、肛門痛、腰骶部痛

6、)等,嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療EMT的經(jīng)典療法(假孕療法、假絕經(jīng)療法等)可使異位小病灶暫時的消失,但復(fù)發(fā)率高,不良反應(yīng)明顯,患者不易接受和堅持；手術(shù)治療(開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))針對某些類型的EMT患者有一定療效,但治療費用高昂以及創(chuàng)傷性局限了其臨床應(yīng)用的范圍。中藥治療能否代替西藥作為治療EMT的一線用藥,其療效和安全性如何,目前缺乏系統(tǒng)報道,筆者擬采取循證醫(yī)學(xué)手段(Meta分析)尋找證據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。1 資料與方法1.1 檢索策略研究范圍限定為：1998年1月2009年12月國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊(“萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)數(shù)字化期刊群”、“中文科技期刊數(shù)據(jù)庫”、“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”、“

7、中醫(yī)藥期刊文獻數(shù)據(jù)庫”)公開發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻。以“子宮內(nèi)膜異位癥”(包括其縮略詞EMT、EMs、EM等)為關(guān)鍵詞作第一次檢索,再以“中藥”、“中藥治療”、“中醫(yī)藥治療”、“辨證論治”為關(guān)鍵詞作第2次檢索。1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)主要干預(yù)措施為中藥治療EMT的臨床隨機對照試驗；有較公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中藥劑型不限(湯劑、丸劑、膠囊等均可),給藥途徑不限(口服、灌腸等均可)；有較公認(rèn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)無對照組病例報道；治療組使用西藥、對照組使用中藥；治療組使用中藥,對照組使用安慰劑；治療組有針灸等混雜因素；無統(tǒng)計分析的描述性研究。1.4 方法學(xué)質(zhì)量評估納入的試驗采用Jadad量表2(15分)評估。

8、該量表條目涉及是否隨機及其方法是否正確、是否采用盲法(雙盲/單盲)評價,是否詳細報告研究對象的脫落情況?？偡?3分為低質(zhì)量的研究,45分為高質(zhì)量的研究。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2軟件包做數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計數(shù)資料選用比值比(OR),計算兩者的可信區(qū)間(95%CI)。對各試驗結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗。如無異質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；反之,選擇隨機效應(yīng)模式進行Meta分析。潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖形進行分析。2 結(jié)果2.1 文獻情況分析通過閱讀文獻摘要,篩選出13篇可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻；進一步閱讀全文,5篇文獻被排除,最終8篇文獻納入研究(見表

9、1) 表1中藥治療EMT的臨床研究文獻納入試驗情況。文獻被排除的原因是：2篇3-4干預(yù)措施有混雜因素；2篇5-6雖然文中敘述隨機分配,但試驗組與對照組病例數(shù)相差較大,可信度較低；1篇7療效判定標(biāo)準(zhǔn)與其他文獻差異較大。2.2 納入研究的文獻質(zhì)量評估所選8篇文獻Jadad評分均在3分以上(包括3分),均描述分組方法為“隨機”,均未使用盲法；病例納入標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)會議修訂的“子宮內(nèi)膜異位癥中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)”制定；3個月為1個療程,其中3篇8、14-15用藥2個療程,5篇9-13用藥1個療程；2篇文獻8-9描述失訪情況與復(fù)發(fā)率；4篇文獻8-9、13、15描述有

10、無用藥不良反應(yīng)。2.3 臨床療效及結(jié)果比較入選8篇文獻的療效評定標(biāo)準(zhǔn)有所不同,經(jīng)異質(zhì)性檢驗P0.05,排除其他干擾后采用隨機效應(yīng)模型進行合并結(jié) 圖1中藥治療EMT倒漏斗圖示分析。中藥治療EMT治愈率分析OR值為1.78,95%CI為1.182.68,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明中藥治療EMT治愈率優(yōu)于西藥對照組(見圖2) 圖2 中藥與西藥治療EMT治愈率分析。中藥治療EMT有效率分析的OR值為0.92,95%CI為0.641.31,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明2組治療EMT有效率相當(dāng)(見圖3) 圖3中藥與西藥治療EMT有效率分析。3 討論3.1 西藥治療EMT評價一般認(rèn)為,EMT是雌激素依賴性疾病,因此,

11、西藥治療的原則是對抗雌激素或抑制促性腺激素的作用,并由此產(chǎn)生了一系列激素療法。本研究涉及到的對照藥物有丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺、米非司酮。丹那唑和內(nèi)美通屬于假絕經(jīng)療法使用的藥物。前者是治療EMT的傳統(tǒng)藥物,臨床療效確切,缺點是服用后患者有輕度男性化表現(xiàn),以及因雌激素缺乏引起的類絕經(jīng)癥候群,目前發(fā)達國家已經(jīng)較少使用。后者是20世紀(jì)80年代后治療EMT的有效藥,目前在歐洲使用較多。該藥能與雌、孕激素受體及雄激素受體結(jié)合,促使正常子宮內(nèi)膜萎縮、退化；還可抑制巨噬細胞的增殖和生物活性,從而抑制異位內(nèi)膜的增生達到治療目的。有報道指出,服用內(nèi)美通可導(dǎo)致肝功損害,甚至有患者因肝功損害嚴(yán)重而停藥16。三苯氧胺

12、是一種非甾體類抗雌激素藥物,可以和雌激素競爭雌激素受體,降低雌激素水平,使異位的子宮內(nèi)膜萎縮。常見不良反應(yīng)有潮熱、體重增加、煩躁、睡眠質(zhì)量差等。米非司酮是一種強效孕酮拮抗劑,通過與受體結(jié)合而起到阻斷孕酮的作用,從而抑制卵巢功能,誘發(fā)閉經(jīng),使異位內(nèi)膜萎縮。不良反應(yīng)主要為潮熱、食欲減退和乏力。謝氏17認(rèn)為,米非司酮有拮抗孕激素作用,可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌,不宜久用?？梢?單純西藥治療EMT不良反應(yīng)較重,雖然目前研究認(rèn)為主要不良反應(yīng)可在停藥后較快消失,但患者常因無法耐受而停藥,從而影響了治療效果。3.2 中藥治療EMT評價傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無子宮內(nèi)膜異位癥病名,其記載散見于痛經(jīng)、少腹痛、不孕、癥瘕、月經(jīng)不調(diào)等范

13、疇。中醫(yī)藥工作者在長期的醫(yī)療實踐中,積累了豐富的經(jīng)驗。3.2.1 辨證論治 EMT的發(fā)生是由于子宮內(nèi)膜組織生長在宮腔以外部位,發(fā)生周期性的出血,從而形成了“離經(jīng)之血”,即“瘀血”。因此,治療EMT應(yīng)將“活血化瘀”貫穿于治療全過程；同時根據(jù)瘀血的不同成因及患者的體質(zhì)差異,分清寒熱虛實。丁氏18對19952006年文獻報道EMT辨證分型情況進行梳理、統(tǒng)計,得出氣滯血瘀、寒凝血瘀、腎虛血瘀、瘀熱互結(jié)、氣虛血瘀、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)等7種證型為EMT的最基本證型,其中氣滯血瘀證出現(xiàn)頻率最高。3.2.2 多途徑給藥 EMT的病位主要在下焦,因此,除口服中藥外,中藥保留灌腸或肛門點滴也是常用的給藥途徑。藥物

14、有效成分經(jīng)直腸黏膜吸收,由直腸靜脈與肛門靜脈經(jīng)髂內(nèi)靜脈進入下腔靜脈,作用于盆腔內(nèi)異位病灶。盆腔瘀血狀態(tài)得以改善,局部營養(yǎng)與代謝恢復(fù)正常,有助于縮小囊腫及包塊、緩解疼痛、提高受孕率。3.3 方法學(xué)討論本研究只涉及中、西藥治療EMT治愈率與有效率的Meta分析,未分析具體微觀指標(biāo)。主要原因是EMT發(fā)病機制目前尚未明了,尚無較為公認(rèn)的微觀指標(biāo)衡量其治療效果。一般認(rèn)為EMT的發(fā)生與人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)有關(guān),因此,文獻或報道女性內(nèi)分泌激素水平變化,或報道免疫細胞因子水平變化,缺乏統(tǒng)一性與權(quán)威性。另外,不孕、慢性盆腔疼痛是EMT的最主要癥狀,因此,也有文獻報道痛經(jīng)積分、盆腔包塊大小變化以及妊娠

15、率、出生率?？傮w來說,入選文獻的質(zhì)量不夠理想。主要表現(xiàn)在：8篇文獻在研究方法中提到“隨機”,但均無具體描述隨機的方法。8篇文獻均未使用盲法,這可能與大部分研究采用中藥湯劑口服或灌腸,不便使用盲法有關(guān)。而盲法是科研實驗的基本要求之一,可最大限度地避免來自受試者和觀察者的主觀偏倚。6篇文獻未描述隨訪情況及復(fù)發(fā)率,屬于臨床研究方法學(xué)上的嚴(yán)重失誤。這些入選文獻在研究方法學(xué)上的缺陷,可能影響研究結(jié)果的真實性,降低結(jié)果的可信度。4 結(jié)語由Meta分析可以看出,就藥物治療來說,中藥與西藥相比有著更好的治療效果,且無明顯不良反應(yīng)。雖然中藥治療EMT有良好的開發(fā)前景,但目前還遠未成為治療本病的一線用藥。原因主要

16、有：缺乏公認(rèn)的中醫(yī)證候診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床醫(yī)生往往根據(jù)個人經(jīng)驗或研究小組內(nèi)部約定判定患者證型并遣方用藥,難以得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)；尚未建立有效的EMT診療體系,缺乏特異性與靈敏度高的微觀指標(biāo)衡量藥物治療效果；臨床研究方法設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn),缺乏高質(zhì)量的文獻報道,影響了研究結(jié)果的真實性,降低了結(jié)果的可信度?！緟⒖嘉墨I】 1 程明軍,徐叢劍.子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機制理論及學(xué)說J.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(7)：561562.2 White AR, Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture

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