基本醫(yī)療保障醫(yī)保政策培訓動態(tài)PPT課件（帶內容）

1、醫(yī)保政策培訓基本醫(yī)療保障醫(yī)保政策培訓office work summary office work summary office work summary work summary office work summary宣講人：某某某 時間：20XX.XX目錄01醫(yī)保政策相關概述02各類醫(yī)療保險政策03醫(yī)保政策存在問題04醫(yī)保政策管理要求醫(yī)保政策相關概述第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance我市基本醫(yī)療保障體系由城

2、鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學生醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。 目前我院能進行系統結算的險種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農合等（9個遠城區(qū)） 我院分別與9個遠城區(qū)：（洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新） 簽訂了新農合醫(yī)療服務協議，并實行了住院費用網上直補。參保范圍：1、本市機關、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員?；踞t(yī)療保險藥品分甲類、乙類和自費藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險

3、基金和參保者個人支付。自費藥品及自費項目均由個人自付?！捌鸶毒€”我市統籌基金“起付線”按醫(yī)療機構的不同等級確定三級醫(yī)療機構800元； 二級醫(yī)療機構600元； 一級醫(yī)療機構400元； 定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心200元?；踞t(yī)療個人自付 大額醫(yī)療個人自付 醫(yī)院等級 人員類別 起付線 甲類項目自付比例 其他范圍內項目自付比例 備 注費用段 甲類項目自付比例 其他范圍內項目自付比例 備 注 三級在職 800元14% 乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。 1、使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、

4、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。 20萬以上。（最高賠付30萬元） 2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。 1、使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；2、使用醫(yī)保范圍外項目的費用需全部自費。 退休 11.2% 二級在職 600元11% 退休 8.8% 一級在職 400元8% 退休 6.4% 定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心 在職 200元8%退休 6.4% 醫(yī)保范圍內項目的費用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元） 4% 各類醫(yī)療保險政策第二部分performance in workpla

5、ce execution comes from careful execution workplace execution comes from performanceCompany Logo病 種 參保狀態(tài) 自付比例 年度支付限額備 注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療 在職 13% 30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算） 醫(yī)保范圍內項目均按此比例支付 退休 10% 惡性腫瘤化學治療和放射治療 在職 20% 30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫(yī)保范圍內屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 15%腎移植術后抗排斥 在職 13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休

6、 10%高血壓期伴并發(fā)癥治療 在職 20% 5000元退休 15%糖尿病伴并發(fā)癥治療 在職 20% 5000元退休 15%精神病 在職 20% 2000元退休 15%病 種 參保狀態(tài) 個人自付比例 年度支付限額 備注 慢性重癥肝炎肝硬化 在職 40%5000元使用醫(yī)保范圍內屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。 退休 35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職 40%1500元退休 35%系統性紅斑狼瘡 在職 40%3500元退休 35%慢性再生障礙性貧血 在職 40%10000元退休 35% 參保人員在一個保險年度內住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病其符合基本醫(yī)

7、療保險規(guī)定的醫(yī)療費用累計超過10萬元以上時，進入大額醫(yī)療保險。 費用段 甲類項目自付比例 其他范圍內項目自付比例 備 注 4.5萬元到10萬元（含10萬元） 6%乙類項目先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。 使用體內置換人工器官、體內置放材料，國產的個人自付35%，進口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項目的費用全部自費。 10萬元到20萬元（含20萬元） 4%20萬元以上 2%參保對象：1、各類中小學階段的在校學生（包括職業(yè)高中、中專和技校學生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 居民醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2

8、結核內、外科定額： 4230元；3 其他病種定額： 1800元；居民醫(yī)保三大目錄 參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行并按國家和省規(guī)定增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施范圍。醫(yī)療機構 起付標準 醫(yī)?；鹬Ц?家庭（個人）支付 惠民醫(yī)院 200元80%20%一級醫(yī)療機構 200元80%20%二級醫(yī)療機構 400元70%30%三級醫(yī)療機構 800元60%40% 注：一個保險年度內，二次以上住院的，起付標準減半。在一個保險年度內醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費用的最高限額為11萬元。 醫(yī)保政策存在問題第三部分performance in workplace execution

9、comes from careful execution workplace execution comes from performance在武漢市內的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨立院校、分校、高等職業(yè)技術學院及科研院所，以下統稱高校）中接受普通高等學歷的全日制本專科生、全日制研究生均屬于登記對象。大學生醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2、結核內、外科定額： 4230元；3、其它病種定額： 1800元；Company Logo醫(yī)療機構 起付標準 醫(yī)?；鹬Ц?個人支付 惠民醫(yī)院 200元80%20%一級醫(yī)療機構 200元80%20%二級醫(yī)療機構 400元70%30%三級醫(yī)療機構

10、 800元60%40% 在一個保險年度內，大學生醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為10萬（含參保居民在定點醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、和轉市外住院治療醫(yī)保基金累計支付數額）-鐵路醫(yī)保三大目錄 按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。鐵路醫(yī)保定額：結核內、外科定額： 5300元；肝炎定額：其他感染性疾病定額：起付標準以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費用 醫(yī)療等級 在職職工 退休職工 一級醫(yī)院 10%8%二級醫(yī)院 13%10.4%三級醫(yī)院 16%12.8%年度內住院次數三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 在職職工 退休職工 第一次 800640600480400320

11、第二次及以后400320300240200160醫(yī)保政策管理要求第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes from performance參保人員所發(fā)生費用分檔標準 (一個參保年度內) 大額補充保險支付比例 個人負擔比例 統籌金最高支付限額以上、10萬元以下 94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下 96%4%20萬元以上 98%2%新型農村合作醫(yī)療屬于低標準廣覆蓋新型農村合作醫(yī)療均屬于低標準廣覆蓋。我們應本著“合理檢查、合理用藥、合理治療、

12、合理收費”的原則，為農村患者服好務醫(yī)院不做連成本都收不回的賠本買賣。新型農村合作醫(yī)療藥品目錄 新農合住院患者嚴格執(zhí)行2010年1月版武漢市新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄不得使用藥品目錄外藥品。嚴格控制單次住院醫(yī)療總費用。新農合患者住院期間的藥品費用不得超過住院總費用的40%。新農合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費用視為過度醫(yī)療嚴格控制過度輔助檢查新農合病員大量使用營養(yǎng)藥品： 脂溶性維生素。 使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書。 降低入院標準：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)?；鸢鸦颊呤罩稳朐鹤鰴z查。（屬于騙保行為）分解住院：為套取醫(yī)?；鸲~將不符合出院標準的患者開出院，15天內再次入院；分院及科室之間結核轉肝炎、肝炎轉結核、艾滋病轉結核等。醫(yī)療服務管理門診患者：門診普通患者處方管理：遵循“急三、慢七”的用藥原則。不得開大處方。單張藥品處方不得超過150元。門診重癥患者處方管理：單張?zhí)幏讲坏贸^15天。同一種藥品，當天不得開具2張?zhí)幏健Ｗ再M藥品指標（1）醫(yī)保病人自費藥品控制在7%。（藥品總費用）新農合病人自費藥品控制在18%。（藥品總費用）上述自費藥品在使用前均實行告知制度并簽訂患者知情同意書。乙類藥品費用不得超過總藥品費用的70%?？刂迫司≡横t(yī)療費用，按當月住院總人次