中國腦卒中2014年指南解讀

1、中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南20142014中國腦血管病疾病管理中國腦血管病疾病管理 - - 指南的發(fā)布指南的發(fā)布中國腦血管病防治指南 2005涵蓋了卒中的各種類型的診斷與治療涵蓋了卒中的各種類型的診斷與治療經(jīng)歷了全國各省市專業(yè)分會的推廣經(jīng)歷了全國各省市專業(yè)分會的推廣2010年，專門針對缺血性卒中的指南中國腦血管病疾病管理中國腦血管病疾病管理 新指南的發(fā)布新指南的發(fā)布2015年，針對缺血性卒中的新指南指南內(nèi)容提綱指南內(nèi)容提綱 前言 I I 院前處理：盡量減少時間延誤 急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)備 卒中單元 急性期診斷與治療（住院期間） （一）評估和診斷 （

2、二）一般處理 （三）特異性治療 （四）并發(fā)癥處理 （五）早期康復(fù) （六）早期開始二級預(yù)防B級級至少至少1 1個個較高質(zhì)量的隨機對照試驗較高質(zhì)量的隨機對照試驗A級級 多個隨機多個隨機對照試驗的對照試驗的MetaMeta分析或系統(tǒng)評價；分析或系統(tǒng)評價；多個或多個或1 1個樣本量足夠個樣本量足夠的隨機對照試驗（高質(zhì)量的隨機對照試驗（高質(zhì)量）D級級無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姛o對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖奀級級未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究，或病例對照研究的隊列研究，或病例對照研究治療措施的證據(jù)等級（A級最高，D級最低）級級 基于基于B

3、 B級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識 中強度推薦，確定性中等，個體化選擇中強度推薦，確定性中等，個體化選擇I I級級 基于基于A A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R最強推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇最強推薦，確定性較高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇級級 基于基于D D級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇級級 基于基于C C級證據(jù)和專家共識級證據(jù)和專家共識弱推薦，確定性偏低，慎重選擇弱推薦，確定性偏低，慎重選擇推薦強度推薦強度（級最強，級最強，級最弱）級最弱）使用方法使用方法 主要看推薦強度，證據(jù)等級供參考 例： 不符合

4、溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日 （級推薦，A級證據(jù)）急性起病急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀體征持續(xù)時間不限（腦癥狀體征持續(xù)時間不限（腦CTCT或或MRIMRI有責(zé)任梗死病灶時）有責(zé)任梗死病灶時）癥狀體征持續(xù)癥狀體征持續(xù)2424小時以上（腦小時以上（腦CTCT或或MRIMRI無責(zé)任病灶時）無責(zé)任病灶時）排除非血管性病因排除非血管性病因腦腦CTCT或或MRIMRI排除腦出血排除腦出血急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（20142014版）版）是否為

5、缺血性腦卒中？進行腦是否為缺血性腦卒中？進行腦CT/MRICT/MRI檢查排除出血性腦卒中檢查排除出血性腦卒中 2卒中嚴(yán)重程度？可參考卒中嚴(yán)重程度？可參考CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表評分量表評分 判斷判斷3能否進行能否進行溶栓溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥4病因分型？病因分型？參考參考TOASTTOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因和血管病變等檢查資料確定病因5是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變1（一）診斷流程（一）診斷流程 卒中嚴(yán)重程度采用量表評估及早

6、期血管檢查為卒中嚴(yán)重程度采用量表評估及早期血管檢查為II級推薦，級推薦，其余為其余為I級推薦；級推薦；Door to needle =60分鐘分鐘大動脈粥大動脈粥樣硬化型樣硬化型其他明確原因型小動脈閉塞型不明原因型心源性栓塞型病因分型（病因分型（TOAST）TOASTTOAST分型目的：二級預(yù)防策略制定的基礎(chǔ)分型目的：二級預(yù)防策略制定的基礎(chǔ) 全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)全血計數(shù)，包括血小板計數(shù) 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PTPT）/ /國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）和活化部分凝血活酶時間和活化部分凝血活酶時間 血糖，肝腎功能及電解質(zhì)和血糖，肝腎功能及電解質(zhì)和心肌缺血標(biāo)志物心肌缺血

7、標(biāo)志物 氧飽和度：維持血氧飽和度氧飽和度：維持血氧飽和度92% 95%92% 95%以上以上 心電圖或心電圖或2424小時內(nèi)心電監(jiān)測小時內(nèi)心電監(jiān)測 體溫：體溫體溫：體溫3838度以上降溫處理度以上降溫處理( (二）一般處理：實驗室檢查和心電監(jiān)測二）一般處理：實驗室檢查和心電監(jiān)測缺血性卒中患者肌鈣蛋白增高的機制缺血性卒中患者肌鈣蛋白增高的機制Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40監(jiān)測肌鈣蛋白的意義監(jiān)測肌鈣蛋白的意義l 近近50%的缺血性卒中患者肌鈣蛋白高于正常上限的缺血性卒中患者肌鈣蛋白高于正常上限l 肌鈣蛋白可以預(yù)測卒中患者的短期及長期的功能

8、性結(jié)肌鈣蛋白可以預(yù)測卒中患者的短期及長期的功能性結(jié)局及死亡局及死亡l 肌鈣蛋白增高取決于患者的年齡及合并癥，尤其注意肌鈣蛋白增高取決于患者的年齡及合并癥，尤其注意篩查冠心病篩查冠心病l 卒中后急性肌鈣蛋白增高需要重點排除卒中后急性肌鈣蛋白增高需要重點排除1型和型和2型心肌型心肌梗死梗死Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮180mmHg舒張1.7或PT15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（APTT,INR,血小板數(shù)，ECT,TT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測定等）；13、血糖大腦半

9、球）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán) 下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益（即雖然存在一項或多項相對禁忌癥，但并非絕對不能溶栓）靜脈溶栓靜脈溶栓- -相對禁忌癥（相對禁忌癥（3h3h內(nèi)）內(nèi)）1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷；5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6、近3個月有心肌梗死病史。（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)有神經(jīng)功能缺有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性損癥狀的急性腦梗死腦梗死發(fā)病發(fā)病3-4.5h簽署知情同意書簽署知情同意書年齡年齡18歲歲或以上或以上（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)靜脈溶栓的適應(yīng)癥靜脈溶栓的適

10、應(yīng)癥(3-4.5h)靜脈溶栓靜脈溶栓- -補充相對禁忌癥（補充相對禁忌癥（3-4.5h3-4.5h） 1、年齡80歲 2、嚴(yán)重腦梗死，NIHSS25 3、口服抗凝劑，不考慮INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小時內(nèi)（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）：特殊情況的靜脈溶栓問題（待研究）：80歲以上：3h內(nèi)可以，3-4.5h相對禁忌輕型、快速恢復(fù)：需要進一步研究重癥（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需要進一步研究（IIb,C）頸部動脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶

11、栓可能是合理的（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)血管內(nèi)介入治療：血管內(nèi)介入治療：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法 （級推薦，A級證據(jù)） 靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能較少時間延誤 （級推薦，B級證據(jù)）。（2）發(fā)病6小時內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中 且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在 有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 （II級推薦，B級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)(3）有后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤 （級推薦，C級證據(jù)）(4）機械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單

12、用或與藥物溶栓合用可能對血管再通有效（級推薦，B級證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的級推薦，C級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)（5）對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（級推薦，B級證據(jù)）（6）緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗的環(huán)境下使用（ 級推薦，C級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)抗血小板-推薦意見：（1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/日（級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑

13、量（50-325mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 小時后開始使用（級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗 血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）（4）輕型卒中/TIA的雙重抗血小板問題：見二級預(yù)防指南（三）特異性治療-改善腦血循環(huán) 抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級推薦，B級證據(jù)）（4）同側(cè)頸動脈狹窄者，用抗凝劑待研究（級推薦，

14、B級證據(jù)）新推薦（5）凝血酶抑制劑待進一步研究證實，只在研究中或個體化使用（級推薦，B級證據(jù)）新推薦（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)24個隨機對照試驗共23,748例患者，結(jié)果顯示：u 抗凝藥治療不能降低或殘疾率亦無顯著下降u 隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降u 抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀 性顱內(nèi)出血率增加抵消u 抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消u 心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死、進展性卒中等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效腦卒中急性期抗凝藥物RCT的Cochrane系統(tǒng)評價Sandercock PA. Cochrane

15、 Database Syst Rev, 2008, Issue 4心源性卒中的抗凝問題：是否抗凝？是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級預(yù)防可用何時開始抗凝？何時開始抗凝？心源性腦栓塞開始抗凝時機的問題尚無定論在TIA 或輕型卒中后，可以較早開始抗凝治療；但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積腦梗死（例如超過MCA供血區(qū)1/3面積）的嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療（如4周），決策應(yīng)個體化（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)降纖-推薦意見 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 對不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血

16、癥者可以選用降纖治療（級推薦，B級證據(jù)）擴容-推薦意見 對一般缺血腦卒中患者，不推薦擴容（ 級推薦，B級證據(jù)）（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)其他推薦：丁基苯酞：多個多個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其改善神經(jīng)功能。 （級推薦，B級證據(jù)）新推薦人尿激肽原酶：一個多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)隨機對照試驗證據(jù)個體化使用）（級推薦，B級證據(jù)）新推薦（三）特異性治療-改善腦血循環(huán)恩必普口服恩必普口服2020天臨床療效研究天臨床療效研究中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志 20052005（3838）4 4：251-254251-254中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志 2005;

17、2(3):112-1152005;2(3):112-115中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志 2008 2008（4141）1111：727-730727-730恩必普口服臨床療效研究結(jié)果恩必普口服臨床療效研究結(jié)果期臨床結(jié)果期臨床結(jié)果期臨床結(jié)果中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志 20052005（3838）4 4：251-254251-254中國腦血管病雜志中國腦血管病雜志 2005;2(3):112-1152005;2(3):112-115中華神經(jīng)科雜志中華神經(jīng)科雜志 2008 2008（4141）1111：727-730727-730臨床研究結(jié)果顯示：恩必普軟膠囊治療后第臨床研究結(jié)果顯示：恩必普軟膠囊

18、治療后第2121天總有天總有效率明顯優(yōu)于對照組，效率明顯優(yōu)于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異。且具有統(tǒng)計學(xué)差異。恩必普序貫治療恩必普序貫治療9090天療效評估臨床試驗天療效評估臨床試驗Chinese Medical Journal 2013;126 (18) u治療后90天A1組、A2組和B組mRS 0-1級所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）；uA2組和B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.435），但A2組mRS 0-1級所占百分比高于B組。A1組：恩必普注射液組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊恩必普軟膠囊 A2組：恩必普注射液組：恩必普注射液+阿司匹林片阿司匹林片 B組：奧扎格雷注射液組：奧扎格雷

19、注射液+阿司匹林片阿司匹林片Chinese Medical Journal 2013;126 (18) 恩必普恩必普9090天序貫治療研究結(jié)果天序貫治療研究結(jié)果治療治療9090天后，恩必普序貫治療組天后，恩必普序貫治療組mRS 0-1mRS 0-1分所占比例高分所占比例高于其他組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。于其他組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀常用神經(jīng)保護劑的臨床研究現(xiàn)狀： 依達拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin（腦活素）等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機安慰劑對照試驗或Merta-分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果。 他?。阂粋€小樣本試驗提示急性期停用他汀與3月時

20、不良結(jié)局增加相關(guān)推薦：神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實（級推薦，B級證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（級推薦，B級證據(jù),新推薦）；一些有隨機對照試驗的藥物可根據(jù)具體情況個體化使用（級推薦，B級證據(jù)，新推薦）（三）特異性治療-神經(jīng)保護研究現(xiàn)狀：研究現(xiàn)狀： 中成藥： -研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 -能改善神經(jīng)功能缺損 -值得進一步開展高質(zhì)量研究 針刺： 國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致推薦意見： 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)集體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（級推薦

21、，B級證據(jù)）或中成藥治療（級推薦，C級證據(jù)）（三）特異性治療-中醫(yī)中藥中國針刺治療急性缺血性卒中多中心隨機對照試驗中國針刺治療急性缺血性卒中多中心隨機對照試驗試驗設(shè)計試驗設(shè)計 研究時間：2001-2004年 病例納入：40家醫(yī)院，篩查6784例，入選862例 針刺組：改良的醒腦開竅針法，5次/周，3-4周 對照組：常規(guī)治療 首要療效指標(biāo)：6月死亡及殘疾（BI小于65） 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局 試驗注冊：ChiCTR-TRC-11001353針刺治療急性腦梗死試驗的針刺治療急性腦梗死試驗的Meta分析：死亡或殘疾分析：死亡或殘疾本試驗前的RCT：OR 0.66， 95%CI 0.43 to

22、0.99加入本試驗數(shù)據(jù)后：OR 0.71，95%CI 0.55 to 0.93試驗結(jié)論試驗結(jié)論 針刺在腦卒中急性期應(yīng)用是安全的 本試驗結(jié)果從西醫(yī)的角度不支持針刺常規(guī)用于腦梗死急性期的治療 針刺顯示了降低急性腦卒中遠(yuǎn)期死亡和殘疾率的趨勢，療效在完成2周以上療程的病例中更明顯 基于本試驗數(shù)據(jù)，有必要進一步開展更大樣本的研究。（四）并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高 臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（級推薦，D級證據(jù)） 可使用甘露醇靜脈滴注（級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可選用甘油果糖和速尿等（級推薦，B級證據(jù)） 對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌癥者，建議請腦外科會診考慮減壓手術(shù)（級推薦，A B級證據(jù)）；60歲以上（級推薦，C級證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死可請腦外科會診協(xié)助處理（級推薦，B級證據(jù)）III級推薦，C級證據(jù)（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血） 推薦意見： （1）癥狀性出血轉(zhuǎn)