酸堿平衡和酸堿平衡紊亂介紹1實(shí)用教案

1、TIME15:09HCO3-23.1mm/LDATEFEB 04, 2004TCO224.3mm/LTYPEPRTERIALBE- 0.9 mm/LPTID0261SBC23.5 mm/LOPID123SAT98.1%TEMP37.0oCO2CT20.7ml%HB14.9 G%pH7.401PaCO237.7mmHgPO2111.1mmHg第1頁(yè)/共115頁(yè)第一頁(yè)，共115頁(yè)。1. 1.什么是酸堿平衡紊亂，機(jī)體對(duì)酸堿平衡是怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)的什么是酸堿平衡紊亂，機(jī)體對(duì)酸堿平衡是怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)的? ?2.2.一個(gè)病人的一個(gè)病人的pHpH等于等于7.4,7.4,他有沒(méi)有酸堿失衡他有沒(méi)有酸堿失衡? ? 為什

2、么為什么? ?3.3.一個(gè)病人的一個(gè)病人的pHpH、PaCO2PaCO2、HCO3-HCO3-均正常均正常, ,他有沒(méi)有酸堿失衡他有沒(méi)有酸堿失衡? ? 為什么為什么? ? 4.4.怎樣分析一個(gè)酸堿平衡紊亂的病例怎樣分析一個(gè)酸堿平衡紊亂的病例? ?5.5.代謝性酸中毒有哪些特點(diǎn)代謝性酸中毒有哪些特點(diǎn)? ?對(duì)機(jī)體有何影響對(duì)機(jī)體有何影響? ?6.6.呼吸性酸中毒有哪些特點(diǎn)呼吸性酸中毒有哪些特點(diǎn)? ?對(duì)機(jī)體有何影響對(duì)機(jī)體有何影響? ?7.7.代謝性堿中毒有哪些特點(diǎn)代謝性堿中毒有哪些特點(diǎn)? ?對(duì)機(jī)體有何影響對(duì)機(jī)體有何影響? ?8.8.呼吸性堿中毒有哪些特點(diǎn)呼吸性堿中毒有哪些特點(diǎn)? ?對(duì)機(jī)體有何影響對(duì)機(jī)體

3、有何影響? ?9.9.怎樣判斷一個(gè)病例是單純?cè)鯓优袛嘁粋€(gè)病例是單純(dnchn)(dnchn)型還是混合型酸堿失衡型還是混合型酸堿失衡? ? 10.10.混合型酸堿失衡有哪些類(lèi)型混合型酸堿失衡有哪些類(lèi)型? ? 各有何特點(diǎn)各有何特點(diǎn)? ?第2頁(yè)/共115頁(yè)第二頁(yè)，共115頁(yè)。第一節(jié)第一節(jié) 酸堿的自穩(wěn)態(tài)酸堿的自穩(wěn)態(tài) （Acid-base homeostasis）第3頁(yè)/共115頁(yè)第三頁(yè)，共115頁(yè)。Acid-base balance: 酸堿平衡酸堿平衡(pnghng)，指生理情況下，機(jī)體能，指生理情況下，機(jī)體能自覺(jué)維持體液酸堿度相對(duì)穩(wěn)定的過(guò)程。自覺(jué)維持體液酸堿度相對(duì)穩(wěn)定的過(guò)程。Acid-base

4、disturbance: 酸堿平衡紊亂，指酸堿物質(zhì)的變化或者分酸堿平衡紊亂，指酸堿物質(zhì)的變化或者分布布(fnb)異常異常.pHpH正常值正常值: : 7.35-7.457.35-7.45第4頁(yè)/共115頁(yè)第四頁(yè)，共115頁(yè)。第5頁(yè)/共115頁(yè)第五頁(yè)，共115頁(yè)。二二. . 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)(tioji)(tioji)（一）機(jī)體的緩沖系統(tǒng)（三個(gè)緩沖池）（一）機(jī)體的緩沖系統(tǒng)（三個(gè)緩沖池） 1. 1. 血液的緩沖作用血液的緩沖作用第6頁(yè)/共115頁(yè)第六頁(yè)，共115頁(yè)。第7頁(yè)/共115頁(yè)第七頁(yè)，共115頁(yè)。 緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 占全血緩沖系統(tǒng)占全血緩沖系統(tǒng)%血漿血漿HCOHCO3 3- -

5、35 35紅細(xì)胞紅細(xì)胞HCOHCO3 3- - 18 18HbHb- -及及HbOHbO2 2- - 35 35PrPr- - 7 7HPOHPO4 42- 2- 5 5表表3-2 3-2 全血中各緩沖系統(tǒng)全血中各緩沖系統(tǒng)(xtng)(xtng)的含量與分布的含量與分布 第8頁(yè)/共115頁(yè)第八頁(yè)，共115頁(yè)。 2. 2. 組織細(xì)胞的緩沖作用組織細(xì)胞的緩沖作用( Role of cell)( Role of cell)離子交換離子交換(l z jio hun)(l z jio hun)： H+ K+ H+ K+和和Cl- Cl- HCO3-HCO3-的交換的交換K K+ +H+細(xì)胞內(nèi)緩沖體系：細(xì)

6、胞內(nèi)緩沖體系： 磷酸磷酸(ln sun)(ln sun)、蛋白蛋白3. 3. 腦脊液的緩沖腦脊液的緩沖(hunchng)(hunchng)： CO2 CO2第9頁(yè)/共115頁(yè)第九頁(yè)，共115頁(yè)。第10頁(yè)/共115頁(yè)第十頁(yè)，共115頁(yè)。（二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用（二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用 1. 1. 化學(xué)調(diào)節(jié)化學(xué)調(diào)節(jié) （1 1）PaCO2PaCO2 (2) pH (2) pH或或H+H+ (3) PaO2 (3) PaO2 2. 2. 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)性調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié) 3. 3. 神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)第11頁(yè)/共115頁(yè)第十一頁(yè)

7、，共115頁(yè)。（二）腎在酸堿平衡（二）腎在酸堿平衡(pnghng)(pnghng)中的調(diào)節(jié)中的調(diào)節(jié)作用作用 1. H+ 1. H+Na+Na+交換交換 2. 2. 小管細(xì)胞主動(dòng)泌小管細(xì)胞主動(dòng)泌H H 3. NH4+ 3. NH4+Na+Na+交換交換 4. H+ 4. H+ Na+Na+交換與交換與K+ K+ Na+Na+交換的競(jìng)交換的競(jìng)爭(zhēng)性爭(zhēng)性 抑制作用抑制作用第12頁(yè)/共115頁(yè)第十二頁(yè)，共115頁(yè)。在遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞的管腔側(cè)有此兩種交換在遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞的管腔側(cè)有此兩種交換(jiohun)(jiohun)： 當(dāng)當(dāng)K+ K+ Na+Na+時(shí)，則時(shí)，則H+ H+ Na+ Na+; ; 反向變

8、化反向變化. .H+ Na+K+ Na+血管血管(xugun)細(xì)胞細(xì)胞(xbo)管腔管腔第13頁(yè)/共115頁(yè)第十三頁(yè)，共115頁(yè)。血液緩沖系統(tǒng)：血液緩沖系統(tǒng)： 反應(yīng)迅速；但緩沖作用反應(yīng)迅速；但緩沖作用(zuyng)(zuyng)不持久。不持久。組織細(xì)胞的緩沖：組織細(xì)胞的緩沖： 作用作用(zuyng)(zuyng)強(qiáng)，強(qiáng)，3 34h4h起作用起作用(zuyng)(zuyng)，但，但易造成電解質(zhì)紊亂易造成電解質(zhì)紊亂肺的調(diào)節(jié)：肺的調(diào)節(jié)： 效能最大，效能最大，30min30min達(dá)高峰；但僅對(duì)達(dá)高峰；但僅對(duì)CO2CO2有作用有作用(zuyng)(zuyng)腎的調(diào)節(jié)：腎的調(diào)節(jié)： 對(duì)排固定酸及保堿作用

9、對(duì)排固定酸及保堿作用(zuyng)(zuyng)大；但起效慢（大；但起效慢（3-3-5 5） 第14頁(yè)/共115頁(yè)第十四頁(yè)，共115頁(yè)。第二節(jié)第二節(jié) 反映反映(fnyng)酸堿平衡酸堿平衡狀況的狀況的 常用指標(biāo)及其意義常用指標(biāo)及其意義 (Acid-base parameters) 第15頁(yè)/共115頁(yè)第十五頁(yè)，共115頁(yè)。血?dú)夥治鰞x血?dú)夥治鰞x: : 判斷酸堿狀態(tài)的主要工具判斷酸堿狀態(tài)的主要工具. . 它能自動(dòng)它能自動(dòng)測(cè)出測(cè)出pHpH（或（或H+H+）和）和PaCO2PaCO2，并根據(jù)，并根據(jù)(gnj)Henderson(gnj)HendersonHassalbalchHassalbalch公式

10、計(jì)算出公式計(jì)算出HCO3-HCO3-及其他酸堿參數(shù)及其他酸堿參數(shù)（blood-gas analysis parameter)blood-gas analysis parameter)。 血?dú)夥治龅闹饕碚撘罁?jù)：血液血?dú)夥治龅闹饕碚撘罁?jù)：血液pHpH主要取決主要取決于于 血液緩沖系統(tǒng)，尤其是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖酸血液緩沖系統(tǒng)，尤其是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)緩沖酸與堿的比例。與堿的比例。第16頁(yè)/共115頁(yè)第十六頁(yè)，共115頁(yè)。一、一、pHpH和和H+H+濃度濃度(nngd) (nngd) 由于由于(yuy)(yuy)血液中血液中H+H+很低，常用很低，常用pH pH 表表示示1. pH1. pH的定義

11、的定義(dngy)(dngy)：H+H+的負(fù)對(duì)數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù) 2. 2. 正常值正常值 ： 7.35 7.35 7.45 7.45 （平均：（平均：7.407.40） 第17頁(yè)/共115頁(yè)第十七頁(yè)，共115頁(yè)。第18頁(yè)/共115頁(yè)第十八頁(yè)，共115頁(yè)。第19頁(yè)/共115頁(yè)第十九頁(yè)，共115頁(yè)。 酸中毒酸中毒 正正 常常 堿中毒堿中毒 極限極限6.86.8 7.357.357.457.45 7.87.8極限極限 HH+ + 45 45 35nmol/L35nmol/L pHpH主要取決于主要取決于HCOHCO3 3- -與與H H2 2COCO3 3 比值比值(7.4(7.4時(shí)為時(shí)為 20/1)20

12、/1) 它只是反映酸堿它只是反映酸堿 度的指標(biāo)，不能完全判斷是否有度的指標(biāo)，不能完全判斷是否有 酸堿平衡紊亂的存在及其類(lèi)型酸堿平衡紊亂的存在及其類(lèi)型. . （呼吸性酸（呼吸性酸 堿失衡堿失衡/ /代謝性酸堿失衡）代謝性酸堿失衡） 3. 3. 意意 義義 第20頁(yè)/共115頁(yè)第二十頁(yè)，共115頁(yè)。二、呼吸指標(biāo)：動(dòng)脈血二、呼吸指標(biāo)：動(dòng)脈血COCO2 2分壓（分壓（PaCOPaCO2 2） 1. 定義：血漿中物理溶解狀態(tài)的定義：血漿中物理溶解狀態(tài)的COCO2 2分子產(chǎn)生的張力。分子產(chǎn)生的張力。 2. 2. 正常值：正常值：33 33 46 mmHg (46 mmHg (平均：平均：40mmHg)40

13、mmHg)（4.394.396.25kPa6.25kPa） ( (平均平均5.32kPa)5.32kPa) 第21頁(yè)/共115頁(yè)第二十一頁(yè)，共115頁(yè)。3. 3. 意義：唯一的呼吸性指標(biāo)。意義：唯一的呼吸性指標(biāo)。 PaCOPaCO2 2原發(fā)性變化引起的酸堿平衡紊亂原發(fā)性變化引起的酸堿平衡紊亂 稱(chēng)呼吸性酸堿紊亂。稱(chēng)呼吸性酸堿紊亂。PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通氣情況。可了解肺泡通氣情況。PaCO2 ： H2CO3 第22頁(yè)/共115頁(yè)第二十二頁(yè)，共115頁(yè)。(4.396.25kPa) COCO2 2呼出過(guò)多呼出過(guò)多 正常正常 COCO2 2潴留潴留呼堿或代償后的代酸呼堿或代償后的代酸

14、呼酸或代償后的代堿呼酸或代償后的代堿 |3346mmHg| 第23頁(yè)/共115頁(yè)第二十三頁(yè)，共115頁(yè)。三、代謝三、代謝(dixi)指標(biāo)指標(biāo)1. 1. 定義定義(dngy)(dngy)（一）（一） HCO3- HCO3- 實(shí)際實(shí)際(shj)(shj)碳酸氫鹽碳酸氫鹽(actual bicarbonate, (actual bicarbonate, AB)AB) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate, SB) (standard bicarbonate, SB) AB：指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際指隔絕空氣的血液標(biāo)本，在實(shí)際PaCOPaCO2 2， 實(shí)際體溫和血氧飽

15、和度條件下所測(cè)得的實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下所測(cè)得的 血漿血漿HCOHCO3 3- -濃度。濃度。 （反映呼吸，代謝兩因素）（反映呼吸，代謝兩因素）第24頁(yè)/共115頁(yè)第二十四頁(yè)，共115頁(yè)。 2. 2. 正常值正常值 SB SB：22 22 27 mmol/L 27 mmol/L（平均（平均(pngjn): (pngjn): 24mmol/L24mmol/L） AB=SB AB=SBSB：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度：全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度38，血紅，血紅 蛋白氧飽和度為蛋白氧飽和度為100%，PaCO2 40mmHg的氣體平衡）所測(cè)得的血漿的氣體平衡）所測(cè)得的血漿HCO3-濃度。濃度。 (排除了

16、呼吸因素，僅反映排除了呼吸因素，僅反映(fnyng)代謝因代謝因素）素）第25頁(yè)/共115頁(yè)第二十五頁(yè)，共115頁(yè)。3. 3. 意義意義 2227mmol/L 代酸代酸 正正 常常 代堿代堿 Metabolic acidosis Metabolic alkalosis ABAB和和SBSB的差值反映了呼吸因素。的差值反映了呼吸因素。AB SBAB SB時(shí)，時(shí)， PaCOPaCO2 2 ，見(jiàn)于呼酸或代償后代堿。見(jiàn)于呼酸或代償后代堿。AB SBAB 16, (AG16, 代酸代酸) )第32頁(yè)/共115頁(yè)第三十二頁(yè)，共115頁(yè)。腎功能減退腎功能減退 酸性產(chǎn)物酸性產(chǎn)物乳酸血癥乳酸血癥酮血癥酮血癥外源

17、性陰離子存積：外源性陰離子存積： 甲醇中毒、水楊酸中毒甲醇中毒、水楊酸中毒AG 見(jiàn)于見(jiàn)于第33頁(yè)/共115頁(yè)第三十三頁(yè)，共115頁(yè)。例題：患者，女，例題：患者，女，4545歲，因高血壓病史歲，因高血壓病史5 5年，蛋白尿年，蛋白尿 3 3年，惡心年，惡心( xn)( xn)、嘔吐、厭食、嘔吐、厭食2 2天就診天就診. . 檢查有水檢查有水腫，高腫，高 血壓。血壓。 化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)結(jié)果 ： pH 7.30 pH 7.30， PaCO2 PaCO220mmHg20mmHg， HCO3 - 9mmol/ L HCO3 - 9mmol/ L，Na+ 127mmol/LNa+ 127mmol/L， K+6

18、.7mmol/L K+6.7mmol/L，Cl- 88mmol/L Cl- 88mmol/L ，BUN 1.5g/LBUN 1.5g/L。 1. 1.有無(wú)酸堿失衡？屬于哪一型？有無(wú)酸堿失衡？屬于哪一型？ 2. 2.如果不看病史，能不能分析？怎么看？如果不看病史，能不能分析？怎么看？ 3. 3.為什么為什么PaCO2PaCO2也會(huì)下降？也會(huì)下降？ 4. 4.有無(wú)有無(wú)AGAG的改變？有什么意義？的改變？有什么意義？5.5.除了除了(ch le)(ch le)代酸外，還有沒(méi)有其他酸堿失衡？代酸外，還有沒(méi)有其他酸堿失衡？HCO3- pH PaCO2 第34頁(yè)/共115頁(yè)第三十四頁(yè)，共115頁(yè)。 第三節(jié)

19、第三節(jié)單單 純純 型酸型酸 堿堿 平平 衡衡 紊紊 亂亂 (Simple acid-base disorders) 第35頁(yè)/共115頁(yè)第三十五頁(yè)，共115頁(yè)。 一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒 (Metabolic Acidosis) (一一) 定義定義(concept)(二二) 原因原因(causes)(三三) 分類(lèi)分類(lèi) (classification)*(四四) 機(jī)體的代償機(jī)體的代償(di chn) (compensation) *(五五) 血?dú)鈪?shù)血?dú)鈪?shù) (blood-gas parameters)(六六) 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 (effects on organism)(七七)

20、 防治原則（防治原則（principle of treatment ）第36頁(yè)/共115頁(yè)第三十六頁(yè)，共115頁(yè)。( (二二) ) 原因原因(yunyn)(Causes)(yunyn)(Causes) 酸多酸多, , 堿少堿少 原發(fā)性原發(fā)性HCO3- , 而導(dǎo)致而導(dǎo)致(dozh)pH。 (一一) 定義定義(dngy)(Concept)第37頁(yè)/共115頁(yè)第三十七頁(yè)，共115頁(yè)。1) 1)固定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)：乳酸酸中毒、：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒酮癥酸中毒 2)2)酸的排出酸的排出：嚴(yán)重：嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)腎衰腎衰 體內(nèi)固定酸排體內(nèi)固定酸排出

21、出 RTA 型型 集合集合(jh)管泌氫減少管泌氫減少 H+在體內(nèi)蓄積在體內(nèi)蓄積 3)3)外源性酸攝入過(guò)多：外源性酸攝入過(guò)多： 水楊酸中毒水楊酸中毒 含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多 1 1、 酸多酸多( (消耗消耗HCO3-): ):4)4)高血鉀：使細(xì)胞外高血鉀：使細(xì)胞外H+ , HCO3- 第38頁(yè)/共115頁(yè)第三十八頁(yè)，共115頁(yè)。1) HCO3-1) HCO3-丟失丟失：腹瀉、腸瘺、腸道引流等含：腹瀉、腸瘺、腸道引流等含 HCO3- HCO3-的堿性的堿性(jin xn)(jin xn)腸液腸液大量丟失。大量丟失。 使用使用(shyng)碳酸酐酶碳酸酐酶(CA)抑制劑

22、抑制劑 腎重吸收腎重吸收HCO3- RTA 型型 碳酸酐酶碳酸酐酶 活性活性，近端腎小管對(duì)近端腎小管對(duì)HCO3-重吸收重吸收；3) 3) 血液稀釋性血液稀釋性HCO3-HCO3-：大量：大量(dling)(dling)輸入輸入G.SG.S或或N.SN.S。 2) 2) HCO3-回收回收：、堿少、堿少: :第39頁(yè)/共115頁(yè)第三十九頁(yè)，共115頁(yè)。( (三三) ) 分類(lèi)分類(lèi)(fn li) (fn li) (Classification) (Classification) 1. AG1. AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血漿增高型：除氯以外的任何固定酸的血漿(xujing)(xujing)濃

23、度濃度所致的代酸；因所致的代酸；因AGAG，Cl-Cl-正常，又正常，又稱(chēng)稱(chēng)血氯正常型代謝性酸中毒。血氯正常型代謝性酸中毒。 2. AG2. AG正常型：由于正常型：由于HCO3-HCO3-濃度濃度(nngd)(nngd)，引起血，引起血Cl-Cl-代償性升代償性升高所致的代酸；因高所致的代酸；因Cl-Cl-代償性升高，代償性升高，又稱(chēng)血氯增高型代謝性酸中毒。又稱(chēng)血氯增高型代謝性酸中毒。 第40頁(yè)/共115頁(yè)第四十頁(yè)，共115頁(yè)。 正常正常(zhng(zhngchng)chng)AGAG正常正常(zhngchng)(zhngchng)型代酸型代酸AGAG增高增高(znggo)(znggo)型代

24、型代酸酸第41頁(yè)/共115頁(yè)第四十一頁(yè)，共115頁(yè)。(四四) 機(jī)體的代償機(jī)體的代償(Compensation) . . 血液的緩沖代償調(diào)節(jié)作用血液的緩沖代償調(diào)節(jié)作用. . 肺的代償調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用（主要的代償調(diào)節(jié)方式）（主要的代償調(diào)節(jié)方式）呼吸加深加快呼吸加深加快 CO2呼出呼出 代償代償性性H2CO3 維持維持pHpH相對(duì)恒定相對(duì)恒定第42頁(yè)/共115頁(yè)第四十二頁(yè)，共115頁(yè)。4. 腎的代償腎的代償(di chn)調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)作用 CA和谷氨酰胺酶活性和谷氨酰胺酶活性 泌泌H+， 泌泌 NH4+，重吸收，重吸收HCO3-3. 3. 細(xì)胞細(xì)胞(xbo)(xbo)內(nèi)外離子交換內(nèi)外離子交換

25、H+K+交換交換(jiohun) 高血鉀高血鉀第43頁(yè)/共115頁(yè)第四十三頁(yè)，共115頁(yè)。第44頁(yè)/共115頁(yè)第四十四頁(yè)，共115頁(yè)。HCO3-pH PaCO2 例例 題題 例例 1. 1 1. 1 糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)： pH 7.32, HCO3- 15mmol/L, PaCO2 30mmHg pH 7.32, HCO3- 15mmol/L, PaCO2 30mmHg； 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)(yc)PaCO2 =1.5(yc)PaCO2 =1.515+815+82=30.52=30.52=28.52=28.532.5 32.5 實(shí)際實(shí)際(shj)PaCO2 =30,(shj

26、)PaCO2 =30,在（在（28.528.532.532.5）范圍內(nèi)，單純）范圍內(nèi)，單純型代酸型代酸 代償公式：代償公式：預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)PaCO2 =1.5HCO3- 82 判斷：判斷： 如實(shí)測(cè)如實(shí)測(cè)PaCO2在預(yù)測(cè)在預(yù)測(cè)PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代酸范圍之內(nèi)，單純型代酸如實(shí)測(cè)值如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最大值預(yù)測(cè)值的最大值, , CO2潴留，代酸潴留，代酸+ +呼酸呼酸如實(shí)測(cè)值如實(shí)測(cè)值預(yù)測(cè)值的最小值預(yù)測(cè)值的最小值, , CO2排出過(guò)多排出過(guò)多, ,代酸代酸+ +呼堿呼堿第45頁(yè)/共115頁(yè)第四十五頁(yè)，共115頁(yè)。 例例 1.2 1.2 肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)休克患者：休克患者： pH 7.26

27、pH 7.26，HCO3-16mmol/LHCO3-16mmol/L，PaCO2 37mmHgPaCO2 37mmHg； 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)(yc)PaCO2 (yc)PaCO2 =1.5=1.516+816+82=322=322=302=3034 34 實(shí)際實(shí)際(shj)PaCO2 =37, (shj)PaCO2 =37, 超過(guò)預(yù)測(cè)最高值超過(guò)預(yù)測(cè)最高值3434，為代酸合，為代酸合并呼酸并呼酸 例例 1.31.3 腎炎發(fā)熱患者：腎炎發(fā)熱患者： pH 7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO2 24mmHg； 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)PaCO2 =1.514+82=292=2731 實(shí)際實(shí)際PaCO2 =24, ,

28、低于預(yù)測(cè)最低值低于預(yù)測(cè)最低值2727，為代酸合并呼堿，為代酸合并呼堿 HCO3-pH PaCO2第46頁(yè)/共115頁(yè)第四十六頁(yè)，共115頁(yè)。 分析酸堿失衡病例的基本思路和規(guī)律分析酸堿失衡病例的基本思路和規(guī)律一看一看pH, 定酸中毒定酸中毒or堿中毒堿中毒二看病史二看病史(bn sh), 定定HCO3 和和PaCO2誰(shuí)為原發(fā)誰(shuí)為原發(fā)or繼發(fā)改變繼發(fā)改變 (or/and根據(jù)根據(jù)H-H公式公式)三看原發(fā)改變?nèi)丛l(fā)改變, 定代謝性定代謝性or呼吸性酸鹼失衡呼吸性酸鹼失衡 如果原發(fā)如果原發(fā)HCO3 - or , 定代謝性鹼定代謝性鹼or酸中毒酸中毒 如果原發(fā)如果原發(fā)PaCO2 or , 定呼吸性酸定呼

29、吸性酸or鹼中毒鹼中毒四看四看AG, 定代酸類(lèi)型定代酸類(lèi)型五看代償公式五看代償公式, 定單純型定單純型or混合型酸鹼失衡混合型酸鹼失衡第47頁(yè)/共115頁(yè)第四十七頁(yè)，共115頁(yè)。(五五) 血?dú)鈪?shù)血?dú)鈪?shù)(cnsh)(Blood-gas parameters) HCO3- PaCO2 AB SB BB AB預(yù)測(cè)值的最大值，預(yù)測(cè)值的最大值， HCO3- HCO3-過(guò)多，呼酸過(guò)多，呼酸+ +代鹼代鹼如實(shí)測(cè)如實(shí)測(cè)(sh c)(sh c)值值SB ABSB BE BE正值加大正值加大第61頁(yè)/共115頁(yè)第六十一頁(yè)，共115頁(yè)。 1. 心血管系統(tǒng)：類(lèi)似心血管系統(tǒng)：類(lèi)似(li s)代酸（心律不齊、代酸（心

30、律不齊、心肌收心肌收 縮力縮力、血管擴(kuò)張）、血管擴(kuò)張） 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：比較突出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)：比較突出， 肺性腦病（肺性腦?。?PaCO2 ) “CO2麻醉麻醉”（六）對(duì)機(jī)體（六）對(duì)機(jī)體(jt)的影響（的影響（ Effects on organism ）第62頁(yè)/共115頁(yè)第六十二頁(yè)，共115頁(yè)。( (七）防治原則（七）防治原則（ Principle of treatment Principle of treatment ） 1. 1. 去除病因：改善通氣去除病因：改善通氣(tng q)(tng q) 2. 2. 補(bǔ)堿：一般不補(bǔ)堿，以免加重病情。補(bǔ)堿：一般不補(bǔ)堿，以免加重病情。第63頁(yè)/

31、共115頁(yè)第六十三頁(yè)，共115頁(yè)。 三、代三、代 謝謝 性性 堿堿 中中 毒毒 （Metabolic alkalosis） 第64頁(yè)/共115頁(yè)第六十四頁(yè)，共115頁(yè)。（一）定義（一）定義(dngy)(dngy)：原發(fā)性：原發(fā)性HCO3-HCO3-而導(dǎo)而導(dǎo)致的致的pHpH。 （二）原因（二）原因(yunyn)(yunyn)：酸少：酸少 , , 堿堿多多第65頁(yè)/共115頁(yè)第六十五頁(yè)，共115頁(yè)。經(jīng)胃丟失經(jīng)胃丟失H H+ +：劇烈嘔吐，胃液抽吸：劇烈嘔吐，胃液抽吸經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失H H+ + 長(zhǎng)期大量使用利尿劑長(zhǎng)期大量使用利尿劑: : 速尿、噻嗪等速尿、噻嗪等 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多

32、癥 Cushing綜合征綜合征 低鉀血癥低鉀血癥: H: H+ +向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移, , 低鉀性鹼中毒低鉀性鹼中毒 時(shí)，腎泌時(shí)，腎泌H+ H+ ，反常性酸性尿反常性酸性尿肝昏迷，血肝昏迷，血NH3升高升高ADS:1. 1. 酸少酸少第66頁(yè)/共115頁(yè)第六十六頁(yè)，共115頁(yè)。 2. 2. 堿多堿多堿性藥物攝入堿性藥物攝入大量輸入含枸櫞酸鹽的庫(kù)存血大量輸入含枸櫞酸鹽的庫(kù)存血大量體液丟失大量體液丟失HCOHCO3 3- -代償性代償性 : ADS,ADS,保保NaNa+ +同時(shí)保同時(shí)保HCOHCO3 3- - 糾呼酸時(shí)糾呼酸時(shí), , 機(jī)械通氣過(guò)快機(jī)械通氣過(guò)快第67頁(yè)/共115頁(yè)第六十七頁(yè)，

33、共115頁(yè)。（三）分類(lèi)（三）分類(lèi) 1. 鹽水反應(yīng)性堿中毒：補(bǔ)充鹽水反應(yīng)性堿中毒：補(bǔ)充N(xiāo)aCl即可糾正即可糾正的堿中毒；見(jiàn)于嘔吐，的堿中毒；見(jiàn)于嘔吐， 胃液吸引及用利尿劑胃液吸引及用利尿劑 2. 鹽水抵抗性堿中毒：用鹽水治療鹽水抵抗性堿中毒：用鹽水治療(zhlio)無(wú)效，無(wú)效， 見(jiàn)于見(jiàn)于ADS, Cushing綜合征綜合征, 低血鉀低血鉀第68頁(yè)/共115頁(yè)第六十八頁(yè)，共115頁(yè)。（四）代償調(diào)節(jié)（四）代償調(diào)節(jié) 1. 1. 體液的緩沖體液的緩沖 OHOH- -可被弱酸緩沖可被弱酸緩沖2. 2. 肺的調(diào)節(jié)（主要的調(diào)節(jié)方式）肺的調(diào)節(jié)（主要的調(diào)節(jié)方式）H H+ +（- -）呼吸）呼吸 繼發(fā)性繼發(fā)性PaC

34、OPaCO2 2( (代償極限代償極限P Pa aCOCO2 2=55mmHg)=55mmHg) 第69頁(yè)/共115頁(yè)第六十九頁(yè)，共115頁(yè)。 HCOHCO3 3- -重吸收重吸收尿呈堿性尿呈堿性4. 4. 腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 碳酸酐酶活性碳酸酐酶活性 泌泌H H+ +谷氨酰胺酶活性谷氨酰胺酶活性 泌泌NHNH4 4+ + 3. 3. 細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換 H H+ + 低鉀血癥低鉀血癥第70頁(yè)/共115頁(yè)第七十頁(yè)，共115頁(yè)。例例3.13.1 幽門(mén)梗阻患者：幽門(mén)梗阻患者：pH 7.49pH 7.49，HCOHCO3 3- -3636，PaCOPaCO2 24848； 預(yù)測(cè)預(yù)測(cè)PaCOPaCO2 2 =40+0.7(36-24)=40+0.7(36-24)5=43.45=43.453.453.4 實(shí)際實(shí)際PaCOPaCO2 2 =48,=48,在（在（43.443.453.453.4）范圍內(nèi)，單純代堿）范圍內(nèi)，單純代堿 代償公式：預(yù)測(cè)代償公式：預(yù)測(cè)PaCOPaCO2 2 =40+0.7 =40+0.7 HCO HCO3 3- - 5 5 例例 題題判斷：判斷： 如實(shí)測(cè)如實(shí)測(cè)PaCOPaCO2 2在預(yù)測(cè)在預(yù)測(cè)PaCOPaCO2 2范圍之內(nèi)，單純性代鹼范圍之內(nèi)，單純性