醫(yī)院醫(yī)療管理制度匯編

1、醫(yī)院醫(yī)療管理制度第一章 醫(yī)療質(zhì)量管理制度首診負(fù)責(zé)制為了更好地保證醫(yī)療服務(wù)的及時性、連續(xù)性、有效性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高患者診治水平，特制定首診負(fù)責(zé)制度?；颊呔驮\時第一位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，第一個接診科室為首診科室。 一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂首診負(fù)責(zé)制度。（二）臨床科室首診醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度。（三）臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科監(jiān)督和檢查全院首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行。 二、程序（一）初診接診 首診醫(yī)師對所接診的患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，一律不得拒絕接診或拒絕收治。（二）初始評估 首診醫(yī)師對所接診的患者要通過問診、查體和必要檢查對患者作出初始病情評估，評

2、估患者是急診患者或門診患者。（三）急診首診患者1、急診患者評估 對急診患者通過進(jìn)一步問診、查體和必要檢查對患者作出病情評估。評估患者是一般急診患者或急、危、重患者。 2、急、危、重首診患者搶救 對于本科室范疇急、危、重的患者，首診醫(yī)師首先要按診療常規(guī)實(shí)施搶救，并馬上通知本科室科主任或主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)醫(yī)師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 對非本科范疇疾病急、危、重的患者，馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師會診。 如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師首先進(jìn)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，醫(yī)務(wù)科或總值班調(diào)動各有關(guān)科室值班醫(yī)師和護(hù)士參與搶救。3、一般急診首診患者診治凡屬本科

3、室范疇疾病一般急診患者，按診療規(guī)范進(jìn)行診治，明確診斷和治療措施，并記入病歷中。對于急診留觀的患者，首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好交班,共同檢診患者后方能下班。4、急診首診患者入院 需要住院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)與病房聯(lián)系,首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定醫(yī)師和護(hù)士護(hù)送到病房并做好交接，病房不得拒絕收治。若患者不同意住院治療，必須在門急診病歷中記載，履行簽字手續(xù)。5、急診首診患者會診 首診醫(yī)師遇復(fù)雜疑難病例難以確診時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。如遇急診復(fù)合傷員或復(fù)雜疾病的患者時，需請他科會診，經(jīng)他科會診仍不能確診者，未明確收治科室之前，由首診科室首診醫(yī)師負(fù)責(zé)治療，不得延誤及推諉，并上報醫(yī)務(wù)科或總值

4、班組織全院會診后決定。6、急診首診患者轉(zhuǎn)科 急診患者經(jīng)會診確定為他科患者后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時完成所在科室的病情記錄和交接注意事項(xiàng)的記錄，并親自護(hù)送到轉(zhuǎn)診科室，向接診科室醫(yī)師床頭交接患者。7、急診首診患者轉(zhuǎn)院 如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院治療急診患者，首診醫(yī)師需先征得本科室主任同意，同時報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，方可執(zhí)行。 對于急、危、重?fù)尵然颊咿D(zhuǎn)院，必須在生命體征基本平穩(wěn)，同時報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，寫好診療記錄，有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，確保轉(zhuǎn)院途中安全的情況下，方可轉(zhuǎn)院。若患者家屬不同意，要履行簽字手續(xù)。（四）門診首診患者1、門診首診患者診療 凡屬本科室范疇疾病門診患者，要按照診療規(guī)范診治，符合入院條

5、件收住院治療。凡經(jīng)首診科室治療的患者，如再次來科復(fù)診時，不論復(fù)診時首診醫(yī)師是否在班，其他醫(yī)師均應(yīng)熱情接診，不得推諉。2、門診首診患者轉(zhuǎn)科屬非本科室范疇疾病患者，首診醫(yī)師不得拒診。當(dāng)明確非本科患者，由首診醫(yī)師向患者介紹去相應(yīng)就診科室，門診部負(fù)責(zé)修改掛號。3、門診首診患者會診 對診斷尚未明確的患者，及時請上級醫(yī)師會診或由門診部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。4、門診首診患者轉(zhuǎn)院 確實(shí)超出我院接診能力和范圍的患者，應(yīng)建議患者到其他?？漆t(yī)院或上級醫(yī)院治療。三級醫(yī)師查房制度為了確保各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，

6、制定三級醫(yī)師查房制度。三級醫(yī)師分為：主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師。一、 職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂三級醫(yī)師查房制度。（二）臨床科室三級醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行三級查房制度。（三）臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室三級查房制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院三級查房制度的執(zhí)行。二、程序（一）各級醫(yī)師的崗位職責(zé)1、一級醫(yī)師一級醫(yī)師擔(dān)負(fù)基礎(chǔ)醫(yī)療工作。采集病史，進(jìn)行物理檢查，開具基本輔助檢查，提出初步診斷，實(shí)行基本治療(處置)。按照規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書，向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級以上醫(yī)師的指示。2、二級醫(yī)師二級醫(yī)師負(fù)責(zé)本科室或本科室本診療組患者的日常診療工

7、作和危重患者的搶救工作。輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師工作，參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作，向三級醫(yī)師匯報工作，執(zhí)行三級醫(yī)師的指示，決定正常出院患者。3、三級醫(yī)師 三級醫(yī)師輔助指導(dǎo)、檢查下級醫(yī)師的工作。重點(diǎn)解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作，決定非正常出院患者。4、上級醫(yī)師與下級醫(yī)師之間關(guān)系具有下級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，不能承擔(dān)上級醫(yī)師的工作職責(zé)；具有上級醫(yī)師任職資格的醫(yī)師，根據(jù)科室工作安排，可以履行下級醫(yī)師的工作職責(zé)。下級醫(yī)師必須執(zhí)行上級醫(yī)師指示，如下級醫(yī)師按規(guī)定向上級醫(yī)師匯報、請示或執(zhí)行了上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；如下級醫(yī)師不按規(guī)定向上

8、級醫(yī)師匯報、請示或不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，其責(zé)任由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。上級醫(yī)師必須對下級醫(yī)師的工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查，對下級醫(yī)師的工作做出指示。 （二）三級醫(yī)師查房次數(shù)、時限1、三級醫(yī)師三級醫(yī)師每周查房2次，查房時應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院48小時內(nèi)完成，對危重患者病情必要時即時查房。2、二級醫(yī)師二級醫(yī)師每天查房1次,查房時應(yīng)有專業(yè)組的住院醫(yī)師參加；對一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院12小時內(nèi)完成（夜間新患除外），48小時內(nèi)完成病程記錄對危重患者病情必要時即時查房。3、一級醫(yī)師一級醫(yī)師每天查房2次,對所管患者每天上午、下午各查房一次

9、；住院醫(yī)師對所管患者要全面負(fù)責(zé)；對新入院患者，首次查房應(yīng)在患者入院0.5小時內(nèi)完成，8小時內(nèi)完成首次病程記錄；對危重患者病情必要時即時查房。（三）三級醫(yī)師查房基本規(guī)范1、查房前準(zhǔn)備 提前安排好工作，有特殊事情需報主查人批準(zhǔn)；查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)；下級醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報告、所需檢查器材等。2、站位規(guī)定主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員同意方可進(jìn)行。3、查房程序住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題；

10、查房時參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見；主持人應(yīng)根據(jù)查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房報告病歷、討論、講解時，均應(yīng)注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清楚。查房后經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實(shí)記載,上級醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。 各項(xiàng)操作及查體應(yīng)嚴(yán)格消毒觀念，每查完一病人后，應(yīng)用消毒洗手水洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。 4、查房紀(jì)律 病歷不準(zhǔn)放在病床上，由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將其病歷送還病歷車。 注意做好保護(hù)性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應(yīng)在床前進(jìn)行，應(yīng)回辦公室集中討論。 醫(yī)務(wù)人員要衣著整潔、佩帶胸卡。查房期間

11、病區(qū)應(yīng)保持安靜,查房人員應(yīng)將手機(jī)處于靜音狀態(tài),非特殊情況,參加人員不應(yīng)遲到早退，處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。 （四）三級醫(yī)師查房內(nèi)容1、三級醫(yī)師查房及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前最新醫(yī)療水平的進(jìn)展；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 2、二級醫(yī)師查房對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房；對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映；傾

12、聽患者陳述；對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任；對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 3、一級醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視急危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)后患者，同時有計劃地巡視一般患者；審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見；住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告；書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要

13、求對危重患者隨時檢查并記錄。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。一、患者在住院期間，醫(yī)師根據(jù)患者病情和生活自理能力決定護(hù)理等級，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行調(diào)整，同時下達(dá)長期醫(yī)囑。二、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。三、分級護(hù)理的原則（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒

14、傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

15、。五、分級護(hù)理要點(diǎn)（一）特級護(hù)理要點(diǎn)1、密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。（二）一級護(hù)理要點(diǎn)1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；6、實(shí)施床旁交接；7、保持患者的舒適和功能體

16、位。(三)二級護(hù)理要點(diǎn)1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理要點(diǎn)：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。危重患者搶救制度為全力以赴、迅速果斷處理急危重癥患者確保搶救成功特制定本制度。一、職責(zé)（一）院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)主持全院性重大搶救指揮工作。（二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂危重

17、患者搶救制度，負(fù)責(zé)組織全院性重大搶救工作協(xié)調(diào)。（三）科主任負(fù)責(zé)主持、指揮、協(xié)調(diào)實(shí)施科內(nèi)危重患者搶救工作。（四）診療小組組長或主治醫(yī)師和護(hù)士長，負(fù)責(zé)科室一般危重病人的搶救工作。（五）當(dāng)科室主任或診療組長不在場時，由科室最高技術(shù)職務(wù)者主持危重患者的搶救工作。 二、程序（一）組織搶救1、科內(nèi)一般搶救:診療小組組長、主治醫(yī)師和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織搶救實(shí)施。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示科主任迅速予以解決；及時組織會診，各類醫(yī)務(wù)人員接到急會診后應(yīng)隨請隨到。2、多科搶救:對復(fù)合傷或夾雜多種疾病的搶救病人,要堅持先危后重、先重后輕的原則，先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對其他科的

18、疾病,由主治科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科參加搶救,嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。3、突發(fā)事件搶救:當(dāng)接診大量突發(fā)事件病人，急診護(hù)士及時通知醫(yī)師,并即刻上報醫(yī)務(wù)科或院總值班；負(fù)責(zé)為每位病人編號、建病歷,在第一時間內(nèi)保證搶救工作實(shí)施;醫(yī)師在接到呼叫后必須在規(guī)定時間內(nèi)趕到現(xiàn)場參與搶救;對需要轉(zhuǎn)送的病人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將病人及其病歷轉(zhuǎn)送至接診的或者指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)主持現(xiàn)場搶救,并根據(jù)規(guī)定上報上級領(lǐng)導(dǎo)及主管部門。（二）搶救實(shí)施1、醫(yī)囑:醫(yī)師因搶救需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍,無誤后后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后補(bǔ)記醫(yī)囑。2、告知:有關(guān)實(shí)施搶救的醫(yī)師要認(rèn)真及時向家屬介紹病情和搶救情況,并及時下達(dá)病危（重）通知書通知

19、家屬并履行簽字手續(xù)，病危（重）通知書一式三份，一份交予病人家屬，一份存入病歷，一份上報醫(yī)務(wù)科。當(dāng)家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，應(yīng)及時簽字。（三）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施及時間、搶救醫(yī)囑、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等,時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病危（重）通知書送醫(yī)務(wù)科。（四）搶救物資1、各科室病區(qū)和急診室必須常備各種搶救藥品和器械,由專人保管,定點(diǎn)放置，定期檢查，及時更新，確保搶救物品齊備完好。2、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充,并保持整齊清潔。3、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起,與醫(yī)囑查對無誤后輸入搶救醫(yī)囑以便查對。會

20、診制度為了使患者得到及時、準(zhǔn)確的診斷和治療，特制定會診制度。會診包括：科內(nèi)會診、科間會診、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診、赴院外會診。 一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂會診制度。（二）臨床、醫(yī)技科室醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行會診制度。（三）臨床、醫(yī)技主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室會診制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院會診制度的執(zhí)行。 二、程序（一）會診對象急診、門診、住院的疑難病例、危重病例、特殊病例和三日未確診病例。（二）會診人員資格原則上會診人員由主治醫(yī)師以上資格人員擔(dān)任,緊急情況下除外。（三）會診具體事項(xiàng)1、門診會診:由本專業(yè)主治醫(yī)師及以上人員提出，由門診管理部門負(fù)責(zé)，盡可能在當(dāng)日完成(不含多種疾病

21、多科治療的患者)。2、急診會診:對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急危癥患者，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診申請單上注明“急”字，或者直接電話邀請。會診醫(yī)師必須隨請隨到，10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診，并及時記錄會診意見，同時注明會診時間(具體到分鐘)。3、科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，原則上每周舉行一次。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例等進(jìn)行全科會診。4、科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診申請單。會診醫(yī)生會診時，主管醫(yī)生或值班醫(yī)生必須陪同，并向會診醫(yī)生介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師在24小時內(nèi)完成會診并書寫

22、相關(guān)記錄。5、全院會診:確診困難、病情復(fù)雜、疑難、療效不佳或某些特殊患者需要多科協(xié)作時應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，工作時間報醫(yī)務(wù)科，非工作時間報總值班，急會診時由醫(yī)務(wù)科或總值班接到通知后立即組織，常規(guī)會診24小時內(nèi)完成。一般由科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。6、邀請外院醫(yī)師會診（1）各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等，可邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師來院會診。經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診目的、費(fèi)用等情況，征得患者同意；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意，并簽訂知情同意書。（2）科室將需邀請會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，會診醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，擬會診患者病歷摘

23、要，會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，以書面形式呈報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科應(yīng)協(xié)助科室向擬邀請會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科以傳真等方式發(fā)出書面會診邀請函或電話邀請，確定會診時間。 （3）申請會診科室須將會診內(nèi)容摘要及所需資料提前準(zhǔn)備好，會診時申請會診科室主任（或副主任)必須到場主持，經(jīng)治醫(yī)師報告病情，并作詳細(xì)會診記錄。 7、本院醫(yī)師外出會診（1）醫(yī)師外出會診，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或分管院長批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)手續(xù)，醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。（2）邀請會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬邀請我院醫(yī)師會診，必須以書面、電話或者電子郵件等方式向我院發(fā)出會診邀請。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)

24、師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況。（3）會診邀請函應(yīng)該發(fā)給醫(yī)務(wù)科，特殊情況下也可發(fā)給會診醫(yī)師本人，但必須送交醫(yī)務(wù)科審批。書面會診邀請函應(yīng)加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出急診會診邀請的，會診完畢后，邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手續(xù)，由會診醫(yī)師帶回交醫(yī)務(wù)科存檔。 外出會診應(yīng)當(dāng)在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作前提下，由醫(yī)務(wù)科及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長批準(zhǔn)。（4）有下列情形之一的，醫(yī)師不得外出會診:會診邀請超出我院診療科目或者我院醫(yī)師不具備相應(yīng)資質(zhì)的；會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請醫(yī)療機(jī)

25、構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（5）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作時，應(yīng)當(dāng)及時、如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保證會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。（6）會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回醫(yī)院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況以書面形式簡單說明，并送交醫(yī)務(wù)科存檔。（7）醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)派人協(xié)助處理。未經(jīng)批準(zhǔn)的外出會診，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。 （8）醫(yī)師在外出會

26、診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。會診費(fèi)用按照山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，統(tǒng)一由財務(wù)科收取，醫(yī)院將按照有關(guān)規(guī)定支付會診醫(yī)師合理報酬。疑難病例討論制度為了盡早為患者明確診斷、制定最佳的診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定疑難病例討論制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂疑難病例討論制度。（二）各科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行疑難病例討論制度。（三）各科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室疑難病例討論制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院疑難病例討論制度的執(zhí)行。二、程序：（一）對確診困難、療效不佳或病情危重需組織搶救的病例須按要求召集科內(nèi)

27、或院內(nèi)有關(guān)人員進(jìn)行疑難危重病例討論，具體規(guī)定如下：1、入院3日仍不能確診的需組織科內(nèi)（或業(yè)務(wù)小組內(nèi)）討論。2、入院一周并按規(guī)定的時間經(jīng)全科討論仍不能確診的，需申請院內(nèi)大會診。3、治療一周效果不佳，并經(jīng)全科討論后仍無好轉(zhuǎn)的，需申請院內(nèi)大會診。4、病情危重達(dá)3日者，需首先進(jìn)行科內(nèi)討論，達(dá)一周者，根據(jù)情況申請院內(nèi)討論。如懷疑病情復(fù)雜及有其它特殊情況，可隨時組織適當(dāng)范圍的討論或申請院內(nèi)討論。（二）討論會由科主任或業(yè)務(wù)小組組長主持，有關(guān)人員參加。（三）討論前，由主管醫(yī)師做好所有病歷資料的整理準(zhǔn)備工作，其他參加人員也須認(rèn)真檢查病人，詳細(xì)詢問病史，查找相關(guān)資料，積極發(fā)言，認(rèn)真參與討論。（四）參與討論者發(fā)言完

28、畢，主持人應(yīng)將討論結(jié)果總結(jié)陳述，參與者無異議時，即結(jié)束討論，有異議時需繼續(xù)討論，直至形成一致意見。（五）討論情況由主管醫(yī)師記錄在科內(nèi)疑難危重病例討論本中，討論完畢經(jīng)匯總整理，主持人審查后記錄于病歷中，具體記錄內(nèi)容：1、時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員；2、討論目的；3、討論意見（每人發(fā)言記錄）；4、結(jié)論或主持人意見；5、記錄者簽名。（六）討論結(jié)束，由主管醫(yī)師及時告知患者或其代理人討論結(jié)果。術(shù)前討論制度為了有效降低手術(shù)風(fēng)險，保證患者手術(shù)治療安全，特制定術(shù)前病例討論制度。凡病情較重較復(fù)雜或難度較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、超過70歲以上的病人，合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)

29、均要進(jìn)行術(shù)前病例討論流程標(biāo)準(zhǔn)。 一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂術(shù)前病例討論制度。（二）手術(shù)科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行術(shù)前病例討論制度。（三）手術(shù)科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院術(shù)前病例討論制度的執(zhí)行。二、程序 （一）術(shù)前討論病例1、診斷尚不明確的探查性手術(shù)。2、診斷明確的大型手術(shù)，操作復(fù)雜的手術(shù)。3、并發(fā)癥多或易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)。4、患者有重要臟器功能不全或體質(zhì)特殊，易導(dǎo)致較大風(fēng)險的手術(shù)。（5）需多科協(xié)作配合完成的手術(shù)。5、新開展技術(shù)項(xiàng)目的手術(shù)和外請專家開展的手術(shù)。6、初次擔(dān)任某一中型以上手術(shù)的術(shù)者的手術(shù)。7、三級以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論。8

30、、70歲以上病人手術(shù)均應(yīng)組織術(shù)前討論。（二）術(shù)前病例討論參加人員1、三級手術(shù)由診療組討論，診療組人員參加。2、四級手術(shù)由全科組織討論，由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長參加。3、疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展手術(shù)、外請專家開展手術(shù)的須報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，全院術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)科主任主持，相關(guān)科室人員參加。（三）討論前準(zhǔn)備 討論前應(yīng)將有關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)資料和書籍。（四）討論內(nèi)容 術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；禁忌癥；手術(shù)條件；術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法及步驟；麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生意外及其應(yīng)對措施、是否履行了手術(shù)

31、同意書簽字手續(xù)；手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)；術(shù)后處理等（五）討論記錄、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后小結(jié) 1、術(shù)前討論情況記入病歷。術(shù)者及助手人員安排等，應(yīng)如實(shí)記錄所有參加討論人員的發(fā)言及主持人的總結(jié)性發(fā)言。 2、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫特殊手術(shù)申請單報醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。3、非急診的三、四級手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會議紀(jì)要由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后列入病歷內(nèi)。4、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師對重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況，盡早地完成術(shù)后小結(jié)，小結(jié)應(yīng)較全面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高技術(shù)水平，必

32、要時，術(shù)后小結(jié)可邀請有關(guān)科室人員參加。死亡病例討論制度為了規(guī)范死亡病例的討論，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定死亡病例討論制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂死亡病例討論制度。（二）臨床科室醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行死亡病例討論制度。（三）臨床科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室死亡病例討論制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院死亡病例討論制度的執(zhí)行。 二、程序（一）討論對象1、死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論；2、涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必需在6小時內(nèi)完成死亡病例討論；3、尸檢病例待病理報告后一周內(nèi)完成； （二）討論程序1、討論由科主任主持,必要時由醫(yī)務(wù)科組織,科室全體醫(yī)師,

33、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加.2、討論前主管醫(yī)師必須完成死亡記錄。3、討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過和死亡原因；上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充；參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,對診療意見,死亡原因,搶救措施進(jìn)行詳盡分析。4、討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、治療、死亡原因和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（三）死亡討論記錄：1、主管醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理記錄死亡病歷討論，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，附在病歷上。2、死亡記錄由科主任審簽,一式兩份,一份附病歷存檔,一份存醫(yī)務(wù)科備查，同時填寫死亡病例登記卡上報醫(yī)務(wù)科。3、及時將死亡病例討論的時間、參加人員記錄到死亡病歷討論登記本中。 查對制度目的通

34、過嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準(zhǔn)確無誤，保障每一位患者的安全，特制定查對制度。 一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定和修訂查對制度。（二）臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行查對制度。（三）臨床、醫(yī)技主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室查對制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全院查對制度的執(zhí)行。二、程序（一）醫(yī)囑查對制度1、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時，要認(rèn)真查對醫(yī)囑的全部內(nèi)容，記錄執(zhí)行時間及簽全名，若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。2、各班醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，主班護(hù)士和治療班護(hù)士每日必須對當(dāng)日醫(yī)囑總查對一次。3、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦

35、一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對后，方可棄去空安瓿。4、每周定期大核對（或重新整理）醫(yī)囑1次，整理醫(yī)囑需二人核對無誤后方可執(zhí)行。護(hù)士長每周組織醫(yī)囑查對并在醫(yī)囑核對本上簽名。（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。2、清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾

36、濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后，方可執(zhí)行。4、給藥前，用四種方法認(rèn)真核對確認(rèn)病人身份，詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定并經(jīng)過反復(fù)核對方可使用。給予多種藥物時，應(yīng)根據(jù)藥物說明書、藥物皮試結(jié)果及藥物配伍禁忌表規(guī)范用藥。5、發(fā)藥、注射時，認(rèn)真核對確認(rèn)病人身份，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度，確認(rèn)患者身份。（三）輸血前查對制度1、查對采血日期，血液有無凝血塊

37、和溶血，血袋有無裂痕。2、查輸血單供血者姓名、血型與血袋標(biāo)簽是否相符，查對交配報告結(jié)果。 3、輸血前首先與患者、輸血單及血袋標(biāo)簽核對，核對內(nèi)容包括患者床號、姓名、住院號、血型、血袋號、血量及交配報告結(jié)果，二人核對無誤后方可執(zhí)行。 4、輸血完畢，保留血袋并送回檢驗(yàn)科，以便必要時檢驗(yàn)。 5、及時準(zhǔn)確在輸血單上填寫輸血者與核對者姓名。（四）檢驗(yàn)查對制度 1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時應(yīng)做正反定型；發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。 2、采集標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢

38、驗(yàn)項(xiàng)目；收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、編號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；標(biāo)本檢測時，查對試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目；檢驗(yàn)后，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果復(fù)核；簽發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。（五）手術(shù)查對制度1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該患者的手術(shù)前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2、術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)及檢驗(yàn)報告、麻醉方法及麻醉用藥。 3、術(shù)前接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 4、手術(shù)前查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否合格齊全。5、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度。6、手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確

39、認(rèn)記錄文件。 術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)識”，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實(shí)施錯誤的手術(shù)；病區(qū)與手術(shù)室間交接核查，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時刻，實(shí)施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。 7、凡體腔或深部組織的手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔前、術(shù)后核對紗布、紗墊、縫針、器械的數(shù)目，以及縫合前是否與術(shù)前相符。 8、術(shù)中標(biāo)本應(yīng)由洗手護(hù)士及手術(shù)者核對后，與病理檢驗(yàn)單一起送檢。9、術(shù)后護(hù)送患者到病房并與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交接。（六

40、）藥劑科查對制度 1、藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。 2、藥師發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。（七）影像科室（放射、CT/核磁）查對制度1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。2、診療時，查對科別、病床、姓名、部位、時間。 3、發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。（八）供應(yīng)室查對制度 1、準(zhǔn)備器械包

41、時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期、科室、并進(jìn)行登記。 3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況并按規(guī)定登記。（九）超聲科查對制度1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 2、診斷時，查對姓名、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報告時查對科別、病房。 （十）病理科查對制度 1、收標(biāo)本時，核對書面病理申請單科別、姓名、性別、聯(lián)號，標(biāo)本數(shù)量與質(zhì)量； 2、檢驗(yàn)時，查對檢查目的、項(xiàng)目； 3、發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。 （十一）患者身份識別制度1、在標(biāo)本采集、給藥、輸血、任何介入、有創(chuàng)診療活動前，各類診療活動前，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識

42、別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）；實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。2、急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。 3、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度 對實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種必備的手段；在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，

43、作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識患者的一種必備的手段。交接班制度為了確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行,保證醫(yī)療安全，特制定值班與交接班制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定和修訂值班與交接班制度。（二）醫(yī)療、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)療值班與交接班制度。（三）醫(yī)療、醫(yī)技科室主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室醫(yī)療值班與交接班制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查全院值班與交接班制度的執(zhí)行。 二、程序（一）排班1、科主任、護(hù)士長分別負(fù)責(zé)本科室醫(yī)生和護(hù)士排班、排班表審核簽字后每月上報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。未經(jīng)科主任或護(hù)士長許可不準(zhǔn)個人私自換班，科主任或護(hù)士長請假需上報院長批準(zhǔn)。 2、獨(dú)立值班醫(yī)護(hù)

44、人員必須具備執(zhí)業(yè)資格和科主任或護(hù)士長考核確認(rèn)具有獨(dú)立勝任本職崗位工作能力。 3、夜間排班實(shí)行一線班和二線班負(fù)責(zé)制。一線班值班醫(yī)師和值班護(hù)士由住院醫(yī)師和護(hù)士或以上資格人員擔(dān)任；二線班值班醫(yī)師由主治醫(yī)師和主管護(hù)士以上資格人員擔(dān)任。 4、節(jié)假日排班,要求各科必須由主治（管）醫(yī)護(hù)職稱以上資格人員帶班。（二）值班 1、一線班值班人員實(shí)行坐班制。二線班值班人員實(shí)行備班制,但要保持通訊暢通，隨叫隨到。 2、值班人員在值班期間要定期查房（晚上睡覺前必須進(jìn)行夜查房），特別注意危重患者和手術(shù)后的患者，將患者病情變化及處理情況隨時記錄在相關(guān)醫(yī)療文書上。3、一線班值班人員遇到疑難患者需要請示二線班時，應(yīng)立即電話請示二

45、線班值班人員，必要時，二線班值班人員親自到崗處置。 4、因手術(shù),急會診等工作需要離開病區(qū),應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向,以便及時聯(lián)系。 5、夜間休息必須在值班室留宿，不得擅自離開。值班護(hù)士除處置外，必須在護(hù)士站值班。 6、接班人員未及時到崗,值班人員不準(zhǔn)離開崗位,應(yīng)將情況報告科主任或護(hù)士長或總值班,等待接班人員到位交班后方可離開科室。（三）交接班1、交班對象 臨床科室交接對象為新入院患者、手術(shù)患者和病情變化做過處置的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班，危重患者必須進(jìn)行床頭交班，包括重要醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。醫(yī)技科室交班對象為疑難病例和醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況。2、交班時間 交班時間每天兩次，分別為早交班和

46、晚交班。早交班是由夜班值班人員在科室晨會進(jìn)行交接，晚上交接班是由白班值班人員與夜班值班人員進(jìn)行交接。每班接班者須提前10分鐘進(jìn)入科室，閱讀醫(yī)生或護(hù)士交接班記錄和物品交接班記錄、重要病歷、護(hù)理記錄單和清點(diǎn)物品。3、交班內(nèi)容重患人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入患者數(shù)；對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者的病情、治療、護(hù)理完成情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況；交班內(nèi)容做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整和重點(diǎn)突出。4、交班要求 早交班要求 對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄和病歷，護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交班

47、記錄和護(hù)理記錄單；實(shí)行集體交班由科主任主持，全體人員站立交班，聽取夜班值班人員交班報告；對危重患者嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班。晚交班要求對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者和病情發(fā)生變化的患者均應(yīng)進(jìn)行書面交班；值主班醫(yī)生應(yīng)填寫醫(yī)生交接班記錄，護(hù)士應(yīng)填寫護(hù)士交接班記錄、護(hù)理記錄單和物品交接班記錄。 白班護(hù)士要為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。 交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé);接班后如因交班不清,發(fā)生差錯事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 5、交接班記錄早交班由夜班值班人員向主班醫(yī)生交班，主班醫(yī)生簽字

48、；晚交班主班醫(yī)生向夜間值班人員交班，并簽字；床頭交班后由值班醫(yī)師簽字交接；各科交接班記錄本要妥善保留至少5年。新技術(shù)準(zhǔn)入制度為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，積極穩(wěn)妥地開展新技術(shù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，對醫(yī)院開展的新技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入制。新技術(shù)的含義凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段為新技術(shù)。新技術(shù)從類別上分為診斷性技術(shù)、治療性技術(shù)兩類。新技術(shù)按照安全性、有效性、適宜性分為三類第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技

49、術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：（一）涉及重大倫理問題；（二）高風(fēng)險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)；衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作。 本制度適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理一、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德；不能開展跨科室、跨專業(yè)

50、技術(shù)項(xiàng)目。禁止使用已明顯落后或不再適用、技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。二、醫(yī)院開展的新技術(shù)必須是第一類醫(yī)療技術(shù)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目，必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)相一致，不得開展跨科室、跨專業(yè)的技術(shù)項(xiàng)目，開展的新技術(shù)要與科室的專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)，不得開展安全性，有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。三、新技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件（一）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律、法規(guī)、各項(xiàng)規(guī)章制度和倫理道德。（二）擬開展的新技術(shù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。（三）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、

51、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器，一律不得投入使用。（四）擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證、產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；資質(zhì)證件不全的藥品，一律不得進(jìn)入臨床使用。（五）技術(shù)人員要有相關(guān)的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，須有上崗證或資格證書取得相關(guān)證件后方可開展。四、新技術(shù)的準(zhǔn)入程序與應(yīng)用管理（一）申報者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技醫(yī)務(wù)人員，須認(rèn)真填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目申請書，經(jīng)本科室組織討論，內(nèi)容包括：開展該技術(shù)的目的、意義，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用背景和技術(shù)掌握

52、熟練程度、設(shè)備設(shè)施及輔助條件、適應(yīng)癥與禁忌癥、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程（技術(shù)路線、質(zhì)控措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)和方法）、風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案?？浦魅螌徍瞬⒑炇鹨庖姾髨笏歪t(yī)務(wù)科。（二）醫(yī)務(wù)科對開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審核，對合格者提請醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會、倫理委員會進(jìn)行論證。醫(yī)院倫理委員會成員與醫(yī)療技術(shù)委員會成員對擬開展新技術(shù)的安全性、有效性和適宜性進(jìn)行可行性論證?？尚行哉撟C的主要內(nèi)容：新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果與效益等。論證合格后提請分管副院長、院長審批，該項(xiàng)技術(shù)方可實(shí)施。當(dāng)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)立即停止該技術(shù)

53、的臨床應(yīng)用。1、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或禁止使用；2、從事該項(xiàng)技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；3、發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；5、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷6、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。當(dāng)出現(xiàn)下列情形之一的科室應(yīng)及時報醫(yī)務(wù)科，以決定是否需要重新進(jìn)行準(zhǔn)入論證。1、與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員需求，或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；2、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的；3、經(jīng)準(zhǔn)入后在1年內(nèi)未在臨床應(yīng)用

54、的；4、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)中止1年以上擬重新開展的。五、監(jiān)督措施（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目經(jīng)審批后必須按計劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目須經(jīng)倫理委員會審核同意，報院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。（二）醫(yī)務(wù)科每季度對開展的新項(xiàng)目檢查一次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項(xiàng)目的實(shí)際情況。（三）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對新開展技術(shù)開展過程中各個環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測與評估，一旦發(fā)生意外，應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，將風(fēng)險降低到最低限度。（四）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，科室應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)，論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。（五）被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。（六）不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與

55、院醫(yī)療技術(shù)委員會提交書面報告，說明原因。開展新技術(shù)要履行好告知義務(wù)，實(shí)施者應(yīng)向病人詳細(xì)介紹新技術(shù)的特點(diǎn)、目的、預(yù)期的效果以及并發(fā)癥與意外的可能，介紹三個水平（國際動態(tài)、國內(nèi)水平、我院醫(yī)務(wù)人員對該技術(shù)的掌握程度），如實(shí)填寫相應(yīng)的知情同意書，目的是消除病人的恐懼和疑慮，是病人能夠配合醫(yī)生順利完成診療過程，達(dá)到預(yù)期目的。手術(shù)分級管理制度為加強(qiáng)各級醫(yī)師的手術(shù)分級管理，規(guī)范手術(shù)行為，確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法，特制定本制度。一、職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和修訂手術(shù)分級管理制度。（二）手術(shù)科室的醫(yī)師負(fù)責(zé)執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。（三）手術(shù)科室主任負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查本科室手術(shù)分

56、級管理制度的執(zhí)行。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和檢查全院手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行。二、程序（一）手術(shù)分級1、四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。2、三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。3、二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。4、一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。（二）各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限1、低年資住院醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3年以內(nèi)）在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可開展部分一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3年以上）（1）逐步開展全部一級手術(shù)。（2）在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可逐步開展部分二級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事主治醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3年以內(nèi)）（1）可開展全部一級手術(shù)（2）在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可逐步開展全部二級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事主治醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3年以上）：（1）可開展全部一級手術(shù)和二級手術(shù)。（2）在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師的臨場指導(dǎo)下可逐步開展部分三級手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師（取得相應(yīng)資格，從事副主任醫(yī)師臨床專業(yè)崗位3年以內(nèi)）：（1）