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XXXXXXXXX 醫(yī)院放射檢查申請(qǐng)單ID號(hào)：姓名：性別：男女年齡：歲科別：床號(hào)：門診/住院號(hào)：聯(lián)系地址：電話：病歷摘要（病史、體征、治療經(jīng)過(guò)）：臨床診斷：相關(guān)檢查結(jié)果檢杳部位：檢杳方式：透視 DR CT 造影檢查目的與要求：申請(qǐng)醫(yī)師：申請(qǐng)日期：年月日醫(yī)療照射事先告知書尊敬的患者/監(jiān)護(hù)人/代理人：放射線診斷是一把雙刃劍，在診治疾病的同時(shí)，對(duì)身體健康也有一定的不利影響，在進(jìn)行放射線 診治前，認(rèn)真閱讀并嚴(yán)格執(zhí)行以下注意事項(xiàng)，將會(huì)避免或減少診療過(guò)程中的不利影響：1. 不應(yīng)將核素顯像檢查和X射線胸部檢查作為對(duì)嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目，如因病情需要進(jìn)行檢查的，需征得你們的同意。2. 育齡婦女在進(jìn)行放射檢查前，育齡婦女應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)師是否受孕；非特殊需要，受孕815周的婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；3. 應(yīng)當(dāng)盡量以胸部攝片代替胸部透視檢查;4. 進(jìn)行放射檢查和治療時(shí)，非患者禁止進(jìn)入操作現(xiàn)場(chǎng)；因患者病情 應(yīng)在工作人員的指導(dǎo)下自行選取防護(hù)用具。醫(yī)生已經(jīng)向我告知上述內(nèi)容，我理解放射檢查的利與弊，我決定 查。要其他人員陪檢時(shí)，陪檢者（同意 拒絕）進(jìn)行放射檢受檢者閱后簽字：時(shí)間： 年 月曰

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