重性精神疾病管理治療培訓(xùn)-焦慮障礙

1、整理ppt衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓(xùn)衛(wèi)生部重性精神疾病防治培訓(xùn)（雙基班）（雙基班） 20122012年年5 5月月整理ppt指定教材n中國精神疾病防治指南實用版中國精神疾病防治指南實用版中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會，江開達(dá)中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會，江開達(dá)/馬弘主編馬弘主編北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，第一版，第一版nICD-10精神與行為障礙分類精神與行為障礙分類臨床描述臨床描述與診斷要點與診斷要點范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社范肖冬等譯，人民衛(wèi)生出版社2022-3-42整理pptn焦慮障礙整理ppt內(nèi)容與要求整理ppt焦慮障礙概念n一組以焦慮為主要臨床相的精神障礙一組以焦慮為主要臨床

2、相的精神障礙精神癥狀精神癥狀+軀體癥狀軀體癥狀n特點：特點： 起病早起病早(80%-90%,35歲前;10-25歲)，最常見之一，最常見之一遺傳和社會心理因素對起病均有影響遺傳和社會心理因素對起病均有影響預(yù)后與個體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)預(yù)后與個體素質(zhì)和臨床類型有關(guān)整理ppt臨床分類n急性焦慮（驚恐發(fā)作）急性焦慮（驚恐發(fā)作）n慢性焦慮（廣泛性焦慮）慢性焦慮（廣泛性焦慮）n社交焦慮障礙社交焦慮障礙整理pptF41.0 急性焦慮主要表現(xiàn)n驚恐發(fā)作的基本特征驚恐發(fā)作的基本特征 1）嚴(yán)重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的）嚴(yán)重焦慮（驚恐）的反復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)

3、測性情境或某一類環(huán)境，因而具有不可預(yù)測性 2）雖然占優(yōu)勢的癥狀因人而異，但突然發(fā)生的心悸，胸）雖然占優(yōu)勢的癥狀因人而異，但突然發(fā)生的心悸，胸痛，哽咽感，頭昏，非真實感（人格解體、現(xiàn)實解體）常痛，哽咽感，頭昏，非真實感（人格解體、現(xiàn)實解體）常見。繼發(fā)失控、發(fā)瘋、害怕會死見。繼發(fā)失控、發(fā)瘋、害怕會死 3）心臟癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出）心臟癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出 4）預(yù)期焦慮與回避行為）預(yù)期焦慮與回避行為 5）一般數(shù)分鐘到）一般數(shù)分鐘到20分鐘，很少超過分鐘，很少超過1小時。發(fā)作頻率和小時。發(fā)作頻率和病程變異較大病程變異較大整理pptICD-10診斷要點n一個月內(nèi)出現(xiàn)一

4、個月內(nèi)出現(xiàn)3次以上發(fā)作次以上發(fā)作發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險的環(huán)境發(fā)作出現(xiàn)在沒有客觀危險的環(huán)境不局限于已知的或可預(yù)測的情境不局限于已知的或可預(yù)測的情境發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀發(fā)作間期基本沒有焦慮癥狀（盡管預(yù)期焦慮常見）（盡管預(yù)期焦慮常見）n注意：發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重注意：發(fā)生在確定情境的驚恐發(fā)作被視為恐怖嚴(yán)重度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷度的表現(xiàn)，因此優(yōu)先考慮恐怖的診斷整理pptF41.1 慢性焦慮的臨床表現(xiàn)n泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于泛化且持續(xù)的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境（任何特定的外部環(huán)境（“自由浮動自由浮動”性質(zhì)）性質(zhì)）n占優(yōu)勢的癥狀為

5、感到緊張（要生病或災(zāi)禍臨頭感占優(yōu)勢的癥狀為感到緊張（要生病或災(zāi)禍臨頭感），發(fā)抖，肌肉緊張，出汗，頭重腳輕，心悸，），發(fā)抖，肌肉緊張，出汗，頭重腳輕，心悸，頭暈，上腹不適頭暈，上腹不適n女性更為多見，常與應(yīng)激有關(guān)，病程不定，趨于女性更為多見，常與應(yīng)激有關(guān)，病程不定，趨于波動并成慢性波動并成慢性整理ppt慢性焦慮檢查提綱：體驗n問心境：問心境：擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹n不放松：不放松：緊張感、易疲勞、不能放松，易哭、顫抖、感到不安緊張感、易疲勞、不能放松，易哭、顫抖、感到不安n多害怕：多害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車

6、或旅行害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行n常失眠：常失眠：難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲倦難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夜驚、醒后感疲倦n難注意：難注意：注意力不能集中，記憶力差注意力不能集中，記憶力差整理ppt慢性焦慮檢查提綱：軀體n肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。n感覺系統(tǒng)癥狀：感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛n心血管系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏心動

7、過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏倒感、心博脫漏整理ppt慢性焦慮檢查提綱：感受n呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。n胃腸道癥狀主：胃腸道癥狀主：吞咽困難、噯氣、消化不良吞咽困難、噯氣、消化不良(進(jìn)食后腹痛、進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感)、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。秘。n生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽萎。過早射精、勃起不能、陽萎。n植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

8、口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞起疙瘩雞起疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。整理pptICD-10診斷要點 一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為數(shù)月）內(nèi)的大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀，通常應(yīng)）內(nèi)的大多數(shù)時間存在焦慮的原發(fā)癥狀，通常應(yīng)包含以下要素包含以下要素恐慌（為浮想的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難恐慌（為浮想的不幸煩惱，感到忐忑不安，注意困難等）等）運動性緊張（坐臥不寧，緊張性頭痛，顫抖，無法放運動性緊張（坐臥不寧，緊張性頭痛，顫抖，無法放松）松）自主神經(jīng)活動亢進(jìn)（頭重腳輕，出汗，心動過速或呼自

9、主神經(jīng)活動亢進(jìn)（頭重腳輕，出汗，心動過速或呼吸急促，上腹不適，頭暈，口干等）吸急促，上腹不適，頭暈，口干等）整理pptF40.1 社交焦慮障礙基本特征n以對社交場合的恐懼和回避為核心，臨床以對社交場合的恐懼和回避為核心，臨床表現(xiàn)多樣（赤面，書寫，進(jìn)食，對視等特表現(xiàn)多樣（赤面，書寫，進(jìn)食，對視等特殊情境或者一般性交往的場合，包括家庭殊情境或者一般性交往的場合，包括家庭內(nèi)內(nèi)/外）外） 常始于少年期，男女比率相當(dāng)，臉紅、手常始于少年期，男女比率相當(dāng)，臉紅、手抖、惡心、尿急等焦慮的繼發(fā)表現(xiàn)之一可抖、惡心、尿急等焦慮的繼發(fā)表現(xiàn)之一可以成為主訴的首要問題以成為主訴的首要問題整理pptICD-10診斷要點n

10、心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的心理、行為或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強迫等其原發(fā)表現(xiàn)，而不是繼發(fā)于妄想或強迫等其它癥狀它癥狀n焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交焦慮必須局限于或主要發(fā)生在特定的社交情境情境n對恐懼情境的回避必須是突出特征對恐懼情境的回避必須是突出特征整理ppt癥狀的客觀化評估n焦慮自評量表（焦慮自評量表（SAS) 20項，正向提問和反向提問各項，正向提問和反向提問各10項。項。14級評分，總分陽性界值：級評分，總分陽性界值：40分。評定時間分。評定時間為過去為過去1周。周。n漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮量表 14項，項，04五級評分。分為軀體性

11、焦慮（五級評分。分為軀體性焦慮（7到到13項）和精神性焦慮（其余部分）一般項）和精神性焦慮（其余部分）一般以總分以總分14分為界值。分為界值。整理ppt規(guī)范化治療整理ppt治療目標(biāo)n提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和提高臨床治愈率、臨床癥狀完全消失，和恢復(fù)社會功能恢復(fù)社會功能n長期隨訪，減少復(fù)發(fā)，長期隨訪，減少復(fù)發(fā)，GAD治療持續(xù)至少治療持續(xù)至少12個月個月n改善預(yù)后，減少社會功能缺損改善預(yù)后，減少社會功能缺損整理ppt治療原則n明確診斷，合理用藥明確診斷，合理用藥n特殊人群，重點關(guān)注特殊人群，重點關(guān)注n單一足量足療程，不急于聯(lián)合藥物治療單一足量足療程，不急于聯(lián)合藥物治療n密觀病情變化，監(jiān)測

12、不良反應(yīng)密觀病情變化，監(jiān)測不良反應(yīng)n家屬和患者參與家屬和患者參與nAAPs不作為首選，如必要，應(yīng)權(quán)衡利弊不作為首選，如必要，應(yīng)權(quán)衡利弊整理ppt抗焦慮藥物治療策略n小劑量開始，小劑量開始，12周后加量，周后加量，46周后采用周后采用推薦劑量，推薦劑量，1224月長期治療。逐漸減藥，月長期治療。逐漸減藥，至少需要至少需要23月月nSFDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普治療驚恐障礙的藥物：帕羅西汀，艾司西酞普蘭，氯米帕明蘭，氯米帕明治療治療GAD的藥物：的藥物：文拉法辛文拉法辛治療治療SAD的藥物：的藥物：帕羅西汀帕羅西汀n早期合并苯二氮卓類控制嚴(yán)重焦慮、失眠、藥物早期合并苯二氮

13、卓類控制嚴(yán)重焦慮、失眠、藥物副反應(yīng)，副反應(yīng)，24周后逐漸減量并停藥周后逐漸減量并停藥整理ppt苯二氮卓類劑量整理ppt規(guī)范化治療程序整理ppt23有效無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療繼續(xù)以有效劑量治療6個月1年無效無效有效定期評價療效心理治療：CBT每周一次，持續(xù)4個月；定期評價療效藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、艾司西酞普蘭（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）二線選擇氯米帕明治療時告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時間、療程以及合并用

14、藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮卓類藥符合驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療驚恐障礙的規(guī)范化治療程序整理ppt24無效有效無效有效無效判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案換用其他SNRIs、SSRIs、TCAs聯(lián)合心理治療和藥物治療急性期治療12周，達(dá)到臨床治愈：癥狀消失、功能恢復(fù)、無明顯副作用繼續(xù)治療定期評價療效心理治療：個別心理治療（認(rèn)知行為治療、家庭治療、咨客中心治療、系統(tǒng)脫敏治療）團(tuán)體心理治療（團(tuán)體認(rèn)知行為治療、團(tuán)體咨客中心治療）藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意

15、愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物一線選擇帕羅西汀、丁螺環(huán)酮（SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證）二線選擇舍曲林、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋膠囊（FDA或歐洲國家批準(zhǔn)的適應(yīng)證）其他藥物：米帕明或氯米帕明、曲唑酮、普萘洛爾等必要時，治療早期合并苯二氮卓類藥：阿普唑倫、勞拉西泮、氯硝西泮、地西泮等（一般只使用24周）符合社交焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)給予支持性治療；告訴患者治療選擇；結(jié)合患者的意愿，選擇藥物或心理治療繼續(xù)鞏固治療至少9個月，逐漸減量至停藥：如兩次緩慢減量后仍不能停藥，長期給予維持劑量（至少1年）社交焦慮障礙的規(guī)范化治療程序整理ppt25無效無效有效有效有效無效有效無效有效無效換用其他SSRIs，TCAs繼續(xù)治

16、療；最佳劑量治療6個月后復(fù)查，可適當(dāng)減量；長期逐漸減量直至停藥監(jiān)測：用藥治療2周內(nèi)及第4、6、12周觀察療效和不良反應(yīng)，以后每812周復(fù)查，以量表作為評估工具藥物治療：根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風(fēng)險、治療成本選擇藥物一線選擇文拉法辛、帕羅西汀、艾司西酞普蘭二線選擇度洛西汀治療時告訴患者可能的不良反應(yīng)、停藥反應(yīng)、起效時間、療程以及合并用藥；急性期堅持治療12周，定期評價療效；早期可以合并苯二氮卓類藥監(jiān)測：療效評估量表評定心理治療：認(rèn)知行為治療（CBT）1620小時/療程廣泛性焦慮障礙（按ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)）給予支持性治療；與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理藥物聯(lián)合

17、治療繼 續(xù) 治 療和監(jiān)測第二次 干預(yù)聯(lián)合治療藥物治療+心理治療SSRI/SNRI+BZDsSSRI+不典型抗精神病藥繼續(xù)治療和監(jiān)測判斷藥物依從性重新討論診斷有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案廣泛性焦慮障礙治療的規(guī)范化程序整理ppt創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)26整理ppt內(nèi)容與要求整理ppt概念n異常強烈的精神應(yīng)激異常強烈的精神應(yīng)激+臨床特點臨床特點n臨床特點：臨床特點： 創(chuàng)傷重現(xiàn)體驗創(chuàng)傷重現(xiàn)體驗警覺性增高警覺性增高回避和麻木癥狀回避和麻木癥狀整理pptICD-10診斷要點n應(yīng)激源應(yīng)激源n臨床表現(xiàn)（三主征）臨床表現(xiàn)（三主征）n起?。ㄆ鸩。?個月內(nèi)，但不排斥個月內(nèi)，但不排斥6個月外發(fā)

18、生的情況）個月外發(fā)生的情況）n功能損害：未特別注明功能損害：未特別注明整理ppt鑒別診斷n正常心理反應(yīng)正常心理反應(yīng)n急性應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙n適應(yīng)障礙適應(yīng)障礙n抑郁癥抑郁癥n強迫癥強迫癥整理ppt創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙共病問題n合并軀體疾病合并軀體疾病n合并其它精神障礙合并其它精神障礙n合并物質(zhì)濫用合并物質(zhì)濫用31整理ppt臨床評估與診斷評估n應(yīng)激源評估（應(yīng)激事件應(yīng)激源評估（應(yīng)激事件+負(fù)性感知體驗）負(fù)性感知體驗）n軀體安全與安全感的重建軀體安全與安全感的重建n創(chuàng)傷體驗的評估與注意事項創(chuàng)傷體驗的評估與注意事項n支持體系與資源的重建支持體系與資源的重建32整理ppt治療原則n確認(rèn)收集了完善和必要的信息確認(rèn)

19、收集了完善和必要的信息n盡可能防止應(yīng)激源的繼續(xù)影響盡可能防止應(yīng)激源的繼續(xù)影響n熟悉而安全的環(huán)境下治療的原則熟悉而安全的環(huán)境下治療的原則n個體化原則，風(fēng)險評估原則個體化原則，風(fēng)險評估原則n早期支持性心理治療早期支持性心理治療n始終注意建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系始終注意建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系n考慮共病和使治療復(fù)雜化的因素考慮共病和使治療復(fù)雜化的因素33整理ppt規(guī)范化治療流程整理ppt35是否4、根據(jù)個體情況確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)：4.1減輕或消除核心癥狀；4.2提高患者的心理應(yīng)付能力，最終幫助患者達(dá)到或提高創(chuàng)傷前的社會功能水平；4.3防止創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀慢性化及復(fù)發(fā)；4.4促進(jìn)創(chuàng)傷后的人格成長和職業(yè)發(fā)展。5、選擇治療方案根據(jù)個體病情盡可能選擇多種方法的聯(lián)合治療3、建立和維持治療聯(lián)盟門診治療住院治療1. 治療前評估(1)再次確定患者自身和對他人的安全性；(2)注意評估患者年齡、性別、社會文化背景、共病情況、既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷史尤其是持續(xù)性創(chuàng)傷