北京大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件03黃疸

1、 黃疸黃疸 b b 內(nèi)科教研室 熊文生b目的要求目的要求b b1.了解黃疸黃疸的證候特征、范疇及研究進(jìn)展。b b2.熟悉黃疸黃疸的的病因病機(jī)、診斷與鑒別診斷及治療原則。b3.掌握黃疸黃疸的臨床證候特征，各個(gè)證型的辨證論治。 李某，男，23歲，1999年8月初診 患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周感冒后自覺食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時(shí)有低熱，小便色黃小便色黃，大便干結(jié)，皮膚騷癢。遂于1999年8月來我院門診就診。查皮膚、鞏膜黃染皮膚、鞏膜黃染，色鮮明，色鮮明，腹平軟,肝于右肋緣下鎖骨中線3CM處觸及，質(zhì)軟輕壓痛，莫非氏征（一），脾未觸及;舌紅苔黃膩，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，

2、肝功能：總膽紅素總膽紅素160 mol/L，直接膽紅直接膽紅素素90mol/L,間接膽紅素間接膽紅素70mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶700u/L。 提問：提問：1.中醫(yī)診斷為什么病證？中醫(yī)診斷為什么病證？2.辨為何種辨為何種證型？證型？3.本病的臨床特征是什么？本病的臨床特征是什么？4.本病應(yīng)與本病應(yīng)與那些病證相鑒別？那些病證相鑒別？5.中醫(yī)怎樣治療與調(diào)養(yǎng)本病中醫(yī)怎樣治療與調(diào)養(yǎng)本??？黃黃 疸疸概述概述一一定義定義：黃疸是感受：黃疸是感受濕熱疫毒，濕熱疫毒，肝膽氣機(jī)肝膽氣機(jī) 受阻，疏泄失常，受阻，疏泄失常，膽汁膽汁外溢所致外溢所致 以以目黃目黃、身黃身黃、尿黃尿黃為主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn) 的常見肝膽病證。

3、的常見肝膽病證。 病因：病因：濕熱疫毒濕熱疫毒概概 病機(jī)：肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，病機(jī)：肝膽氣機(jī)受阻，疏泄失常，膽膽 汁汁外溢外溢括括 病位：肝膽病位：肝膽 臨床特征：臨床特征：目黃、身黃、尿黃目黃、身黃、尿黃二二源流源流1、內(nèi)經(jīng)首先提出了內(nèi)經(jīng)首先提出了黃疸病名黃疸病名并闡述其并闡述其臨床特征病因病機(jī)。臨床特征病因病機(jī)。如素問如素問 平人氣象論說：平人氣象論說：“溺黃赤溺黃赤，安，安臥者，臥者，黃疸黃疸；目黃目黃者曰者曰黃疸黃疸?！彼貑査貑?六元正紀(jì)大論提出：六元正紀(jì)大論提出：“溽暑溽暑濕熱濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉病黃癉而為腑腫而為腑腫”。2金匱要略對(duì)金匱要略對(duì)黃疸黃

4、疸的病因，病機(jī)及治療的病因，病機(jī)及治療原則作了詳細(xì)的論述。原則作了詳細(xì)的論述。金匱認(rèn)為黃疸的主要病因是濕邪，提出金匱認(rèn)為黃疸的主要病因是濕邪，提出：“黃家所得，從濕得之黃家所得，從濕得之” 的病因?qū)W。尤的病因?qū)W。尤其提出了其提出了“諸病黃家，但利其小便諸病黃家，但利其小便”的治則的治則，為后代醫(yī)家治療黃疸奠定了基礎(chǔ)。，為后代醫(yī)家治療黃疸奠定了基礎(chǔ)。3景岳全書第一個(gè)明確闡述了景岳全書第一個(gè)明確闡述了黃疸與膽黃疸與膽府府密切相關(guān)。密切相關(guān)。如景岳全書如景岳全書黃疸篇指出：黃疸篇指出：“，皆因皆因傷膽傷膽，蓋膽傷則，蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄膽氣敗，而膽液泄故為此證故為此證”。4衛(wèi)生寶鑒將衛(wèi)生寶鑒將黃

5、疸黃疸分為分為陽黃陽黃與與陰黃陰黃兩兩大類，為后世辨治大類，為后世辨治黃疸病黃疸病確定為基本綱領(lǐng)確定為基本綱領(lǐng)認(rèn)為濕從熱化為認(rèn)為濕從熱化為陽黃陽黃，濕從寒化為，濕從寒化為陰黃陰黃5沈氏尊生書認(rèn)為沈氏尊生書認(rèn)為黃疸黃疸屬屬疫癘疫癘，具有，具有傳染性和危險(xiǎn)性傳染性和危險(xiǎn)性。如沈氏尊生書如沈氏尊生書黃疸篇指出：黃疸篇指出：“又有天又有天行行疫癘疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃瘟黃，殺人殺人最急最急”。三、范疇三、范疇 1、黃疸黃疸的共同特征的共同特征 目黃目黃、身黃、小便黃。關(guān)鍵性的特征？、身黃、小便黃。關(guān)鍵性的特征？2、三類三類黃疸黃疸各自的特征各自的特征 陽黃陽黃 黃色鮮明，伴有

6、發(fā)熱、口渴、苔黃膩等黃色鮮明，伴有發(fā)熱、口渴、苔黃膩等 濕熱之象。濕熱之象。 陰黃陰黃 黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒，苔黃色晦暗或如煙熏，伴有神疲畏寒，苔 白膩，脈濡緩等寒濕之象。白膩，脈濡緩等寒濕之象。急黃急黃 ，伴有高熱煩渴，神昏譫語等，伴有高熱煩渴，神昏譫語等 濕熱挾毒，內(nèi)陷心營(yíng)之候。濕熱挾毒，內(nèi)陷心營(yíng)之候。 證候特征證候特征病因病機(jī)病因病機(jī)1、感受時(shí)邪疫毒感受時(shí)邪疫毒膽液外泄膽液外泄 黃疸（陽黃）黃疸（陽黃） 化常 阻膽 熱毒熱毒熾盛，傷及熾盛，傷及營(yíng)血營(yíng)血 急黃急黃 2、飲食所傷飲食所傷 饑嗜饑嗜 運(yùn)運(yùn)濕濕 郁熏郁熏 飽酒飽酒 化化濁濁 而蒸而蒸 膽液膽液外溢外溢 黃疸（陽黃）黃疸

7、（陽黃） 失過失過 失內(nèi)失內(nèi) 化肝化肝 常度常度 職生職生 熱熱膽膽 b3. 3.脾胃虛弱脾胃虛弱b素運(yùn)素運(yùn) 氣肝氣肝 疏疏 b體化體化 血血失失 泄泄b脾失脾失 虧所虧所 失失 膽膽b虛司虛司 損養(yǎng)損養(yǎng) 職職 汁汁b 外外b 溢溢 黃疸（陰黃黃疸（陰黃）b久脾久脾 濕阻濕阻 膽膽 肌肌b病陽病陽 從滯從滯 汁汁 膚膚b陽陽受受 寒中寒中 受受 b黃黃損損 化焦化焦 阻阻綜上所說認(rèn)為綜上所說認(rèn)為1.主要病邪：濕邪主要病邪：濕邪2.基本病機(jī)：濕濁阻滯基本病機(jī)：濕濁阻滯，膽汁膽汁不循常道，不循常道，外溢而外溢而發(fā)黃發(fā)黃3.發(fā)黃的病理關(guān)鍵：濕蒸熱郁發(fā)黃的病理關(guān)鍵：濕蒸熱郁4.黃疸黃疸的病理演變與脾胃

8、陽氣盛衰有關(guān)的病理演變與脾胃陽氣盛衰有關(guān) 中陽偏盛中陽偏盛濕從熱化濕從熱化濕熱發(fā)黃濕熱發(fā)黃陽黃陽黃 中陽不足中陽不足濕從寒化濕從寒化寒濕發(fā)黃寒濕發(fā)黃陰黃陰黃診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 （一）診斷依據(jù)1.臨床特征：臨床特征：目黃、身黃、尿黃目黃、身黃、尿黃。以。以目目白睛白睛發(fā)發(fā) 黃黃為為關(guān)鍵關(guān)鍵。 2.發(fā)病特性發(fā)病特性 三三-五天五天陽黃陽黃初期有類似風(fēng)熱夾濕感冒的癥狀初期有類似風(fēng)熱夾濕感冒的癥狀-發(fā)黃發(fā)黃急黃急黃起病急，迅即加深起病急，迅即加深內(nèi)陷心包內(nèi)陷心包陰黃陰黃起病緩慢，病程長(zhǎng)起病緩慢，病程長(zhǎng)多為陽黃轉(zhuǎn)化多為陽黃轉(zhuǎn)化3.病史病史4.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查（二）（二）黃疸

9、黃疸實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì) 其實(shí)質(zhì)是血漿膽紅素膽紅素升高聚積于鞏膜、粘膜體液和皮膚，達(dá)到一定程度即出現(xiàn)黃疸黃疸。(正常值1.717.1mol/L)（三）診斷（三）診斷黃疸黃疸注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1.要在自然光線下進(jìn)行要在自然光線下進(jìn)行2.要排除假性要排除假性黃疸黃疸（血清膽紅素并不增加）（血清膽紅素并不增加） A .球結(jié)膜球結(jié)膜下下脂肪脂肪沉著沉著 B .大量進(jìn)食含大量進(jìn)食含 - -胡蘿卜素胡蘿卜素較多的食物較多的食物, C.使用新生霉素，產(chǎn)生一種無害色素，使用新生霉素，產(chǎn)生一種無害色素，3.有關(guān)隱性黃疸（血清總膽紅素在有關(guān)隱性黃疸（血清總膽紅素在 17.134 mol/L)（四）鑒別診斷（四）鑒別診斷1、萎黃

10、萎黃 黃疸 萎黃相同點(diǎn) 均可見皮膚發(fā)黃不同點(diǎn)病機(jī)濕邪阻滯，膽汁外泄氣血不足，肌膚失養(yǎng)臨床特征目黃為主，兼有身黃尿黃皮膚萎黃無光澤，雙目不黃伴有眩暈氣短心悸2、黃腫黃腫 黃黃 疸疸 黃黃 胖胖 相相同同點(diǎn)點(diǎn) 均均可可見見皮皮膚膚發(fā)發(fā)黃黃 病病機(jī)機(jī) 濕濕濁濁阻阻滯滯，膽膽液液外外泄泄 與與蟲蟲證證有有關(guān)關(guān)，寄寄生生鉤鉤蟲蟲，耗耗傷傷氣氣血血，肌肌膚膚失失榮榮 不不同同點(diǎn)點(diǎn) 臨臨床床 特特征征 目目黃黃為為主主，兼兼有有身身黃黃、尿尿黃黃 面面腫腫脹脹色色黃黃，身身黃黃帶帶白白，雙雙目目不不黃黃 辨證論治辨證論治（一）（一）辨證要點(diǎn)辨證要點(diǎn)1.辨陽黃與陰黃辨陽黃與陰黃陽黃陽黃由由濕熱濕熱所致，起病急

11、，病程短，所致，起病急，病程短，黃色鮮黃色鮮明如橘色明如橘色，伴有口干發(fā)熱，小便短赤，大便秘，伴有口干發(fā)熱，小便短赤，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈弦數(shù)，預(yù)后良好。結(jié)，苔黃膩，脈弦數(shù)，預(yù)后良好。陰黃陰黃由由寒濕寒濕所致，起病緩，病程長(zhǎng)，所致，起病緩，病程長(zhǎng)，黃色晦黃色晦暗如煙熏暗如煙熏，伴有脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不，伴有脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白膩，脈沉遲或濡緩，病情纏渴，舌淡白，苔白膩，脈沉遲或濡緩，病情纏綿，不易速愈。綿，不易速愈。2.陽黃宜辨濕熱輕重陽黃宜辨濕熱輕重?zé)嶂赜跐駸嶂赜跐裆砟烤泓S，黃色鮮明身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，苔黃膩渴，惡心嘔吐，

12、小便短赤，便秘，苔黃膩脈弦數(shù)。脈弦數(shù)。濕重于熱濕重于熱身目俱黃，其色不如熱重者鮮身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，苔厚膩微黃，脈弦滑。溏，苔厚膩微黃，脈弦滑。3.辨辨急黃急黃灼陰灼陰口干尿少口干尿少傷氣傷氣神疲乏力，少氣懶言神疲乏力，少氣懶言動(dòng)血?jiǎng)友?、便血、尿血衄血、便血、尿血竅閉竅閉神昏譫語神昏譫語（二）（二）治療原則治療原則治療原則治療原則祛邪扶正祛邪扶正治療大法治療大法祛濕利小便祛濕利小便 熱重者熱重者清熱護(hù)陰清熱護(hù)陰 濕重者濕重者化濕護(hù)陽化濕護(hù)陽（三）（三）分證論治分證論治（1）陽黃陽黃 1、濕熱兼表、濕熱兼表 主

13、證：主證：黃疸的特點(diǎn)黃疸的特點(diǎn)(微黃）微黃）+濕熱夾表證濕熱夾表證 治法：治法：清熱化濕 佐以解表 主方：主方：麻黃連翹赤小豆湯合甘露消毒丹 臨證體會(huì)：屬黃疸黃疸的早期，不易發(fā)現(xiàn)，常 常誤診為感冒，此時(shí)詢問病史 很重要。治療重在化濕解表 2、熱重于濕、熱重于濕 主證：主證：黃疸的特點(diǎn)（黃疸明顯，色澤鮮明黃疸的特點(diǎn)（黃疸明顯，色澤鮮明）+ 濕熱中阻證（熱偏重） 治法：治法：清熱利濕，佐以通腑 主方：主方：茵陳蒿湯 臨證體會(huì)：臨證體會(huì)：本型治療的重點(diǎn)在清熱通腑， 如 果出現(xiàn)高熱要加強(qiáng)清熱解毒，防止 向急黃轉(zhuǎn)變。 3、濕重于熱、濕重于熱 主證：主證：黃疸的特點(diǎn)（黃色如桔）黃疸的特點(diǎn)（黃色如桔）+濕熱

14、中阻證 （濕偏重） 治法：除濕化濁，泄熱除黃治法：除濕化濁，泄熱除黃 主方：茵陳四苓湯或甘露消毒丹主方：茵陳四苓湯或甘露消毒丹 臨證體會(huì)：臨證體會(huì)：本型的用藥重在化濕，調(diào)暢氣機(jī) 不可過于寒涼，以免損傷脾陽。 要注意防止向陰黃的 轉(zhuǎn) 化。 4、膽腑郁熱、膽腑郁熱 主證：主證：黃疸的特點(diǎn)（黃色鮮明）黃疸的特點(diǎn)（黃色鮮明）+膽腑郁熱膽腑郁熱 證證 治法：治法：泄熱化濕，利膽退黃 主方：大柴胡湯主方：大柴胡湯 臨證體會(huì)：臨證體會(huì)：本型的特點(diǎn)除黃疸，還有右脅的 劇痛。治療重在利膽退黃利膽退黃，常常 重用金錢草。保持大便的通暢尤 為重要。 5.疫毒發(fā)黃（急黃）疫毒發(fā)黃（急黃）b 主證：主證：黃疸的特點(diǎn)（深

15、黃而迅速）黃疸的特點(diǎn)（深黃而迅速）+疫毒內(nèi)疫毒內(nèi) b 陷營(yíng)血（閉竅動(dòng)血）陷營(yíng)血（閉竅動(dòng)血）證證 治法：清熱解毒，涼血開竅治法：清熱解毒，涼血開竅 主方：主方：千金犀角散 臨證體會(huì)臨證體會(huì)：本型來勢(shì)兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速。治療 重在清熱解毒，加強(qiáng)中藥保留灌 腸，防止閉竅昏迷。辨證使用瘟 病三寶。加強(qiáng)使用中藥的靜脈制 劑（清開靈、茵梔黃），注意中 西結(jié)合。 b5（2 2）陰黃）陰黃 1、寒濕證、寒濕證 主證：主證：黃疸的特點(diǎn)（晦暗如煙薰）+寒濕中 阻證治法：治法：溫中化濕，健脾和胃 主方：主方： 茵陳術(shù)附湯臨證體會(huì)：臨證體會(huì)：本型治療重在溫化健脾。在溫 中健脾同時(shí)，利濕退黃，慎用寒 涼藥物 2、脾虛證、脾

16、虛證主證主證：黃疸的特點(diǎn)：黃疸的特點(diǎn)（淡黃而不鮮明）（淡黃而不鮮明）+中焦中焦 脾虛證脾虛證治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃主方：小建中湯臨證體會(huì)臨證體會(huì)：脾虛黃疸脾虛黃疸，大多見于各型黃疸，大多見于各型黃疸 的后期，標(biāo)志著整體功能的衰的后期，標(biāo)志著整體功能的衰 退退 ，治療重在扶正，輔以去邪，治療重在扶正，輔以去邪 防止向防止向鼓脹、昏迷、嘔血鼓脹、昏迷、嘔血等變證等變證 發(fā)展發(fā)展（四）其他療法（四）其他療法 1、外治法外治法b 2、驗(yàn)方驗(yàn)方b(五）黃疸的治療進(jìn)展五）黃疸的治療進(jìn)展b1.對(duì)頑固性黃疸的治療對(duì)頑固性黃疸的治療b關(guān)于頑固性黃疸的治療北京關(guān)幼波教授b提出三個(gè) 要點(diǎn)b

17、治黃必治血，血行黃易卻；b治黃需解毒，毒解黃易除；b治黃要治痰，痰化黃易散。b b1.加強(qiáng)b 對(duì)頑固性黃疸，無論陰黃還是陽黃，都應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。b 對(duì)頑固性黃疸，屬陽黃熱重以及急黃應(yīng)加強(qiáng)清熱解毒。推崇水牛角、大青葉、青黛以及牛黃、熊膽，b 對(duì)頑固性黃疸，屬陽黃濕重以及陰黃應(yīng)加強(qiáng)化痰。推崇川貝、海浮石、白礬。2.對(duì)急黃的治療b應(yīng)遵循四條原則b抓三早（早發(fā)現(xiàn)、早去誘因、早治療）b重三防（防出血、防高熱、防神昏） 促三利（利膽、利尿、利便）b用三法（清熱解毒、清營(yíng)涼血 、通腑 b 滌毒）。轉(zhuǎn)歸預(yù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)后一一轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 急黃急黃1、陽黃、陽黃 陰黃陰黃2、急黃急黃內(nèi)陷心營(yíng)內(nèi)陷心營(yíng),動(dòng)血閉竅動(dòng)血閉竅3、陰黃陰黃積聚、鼓脹積聚、鼓脹二、二、預(yù)后預(yù)后1、陽黃陽黃預(yù)后良好預(yù)后良好2、急黃急黃預(yù)后不良預(yù)后不良3、陰黃陰黃預(yù)后差預(yù)后差 預(yù)防與調(diào)護(hù)預(yù)防與調(diào)護(hù)1、精神調(diào)攝精神調(diào)攝2、飲食有節(jié)飲食有節(jié)3、起居有常起居有常 結(jié)語結(jié)語 李某，男，23歲，1999年8月初診 患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周感冒后自覺食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時(shí)有低熱，小便色黃小便色黃，大便干結(jié)，皮膚騷皮膚騷癢發(fā)黃癢發(fā)黃。