子宮肌瘤介入治療【】

1、子宮肌瘤介入治療于淼介入放射學(xué)的概述介入放射學(xué)interventional radiology是最近30年來迅速開展的一門融醫(yī)學(xué)影像學(xué)和臨床治療于一體的新興的邊緣科學(xué)。 interventional radiology由美國放射學(xué)家Margolis在1967年提出，1976年Wallace 首先對其進(jìn)行系統(tǒng)的解釋并使用，其根本概念有兩大局部組成：以影像診斷學(xué)和臨床診斷學(xué)為根底，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下利用簡單的器材獲得病理學(xué)，細(xì)胞學(xué)，生理生化學(xué)，細(xì)菌學(xué)和影像資料的一系列診斷方法；在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，結(jié)合臨床治療學(xué)的原理，通過導(dǎo)管等器材對各種病變進(jìn)行治療的一系列治療技術(shù)。由于介入放射學(xué)有著內(nèi)科

2、，外科治療學(xué)所不具備的優(yōu)勢，國際上以將其列為與內(nèi)科，外科治療學(xué)并駕齊驅(qū)的第三大治療學(xué)科。介入放射學(xué)在國內(nèi)的開展介入放射學(xué)于70年代末被介紹到中國，并逐漸得到普及，已有30多年的歷史。首屆全國介入放射學(xué)學(xué)會于1986年在濰坊召開。目前這一學(xué)科在普及程度，人員培養(yǎng)，開展深度廣度都有了很顯著的開展。由最早應(yīng)用于腹部疾病的治療開展到心臟疾病，神經(jīng)疾病，婦產(chǎn)科疾病的介入治療。從而形成了腹部介入學(xué)，心臟介入學(xué)，神經(jīng)介入學(xué)，婦產(chǎn)科介入學(xué)等系列邊緣學(xué)科，開創(chuàng)了微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)域。子宮肌瘤介入治療的開展史1921年Biechroder首先報(bào)道了經(jīng)動(dòng)脈灌注藥物治療產(chǎn)婦膿毒血癥。1953年Seldinger首先采用經(jīng)

3、皮插管技術(shù)及1959年Odman創(chuàng)造X線下能顯影的導(dǎo)管，1964年Fujwara等第一個(gè)系統(tǒng)地研究了婦科腫瘤的動(dòng)脈灌注化療。到1991年Ravina將子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于子宮肌瘤的治療，首次提出了子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的新方法。之后美國Goodwin及英國Bradley均先后應(yīng)用UAE治療子宮肌瘤，并取得可喜療效。在1997年及1998年Ravina有較大病例報(bào)道。由此引起各國醫(yī)學(xué)家的廣泛興趣，被認(rèn)為是可以替代子宮切除的子宮肌瘤治療方法。近幾年國外介入治療子宮肌瘤的狀況1998年Worthingtion-Kirsch等作了有關(guān)子宮肌瘤的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)UAE生命體癥評估和臨床應(yīng)用等研究。認(rèn)為U

4、AE是治療子宮肌瘤有效方法。1999年Spies等對61例子宮肌瘤患者進(jìn)行了UAE治療，認(rèn)為89%的患者月經(jīng)量減少，96%骨盆壓迫病癥得到緩解。2000年Ravina等對286例行UAE治療的子宮肌瘤患者觀察，245例臨床病癥消失，17例失敗。歐美多中心聯(lián)合于2007年在新英格蘭雜志及美國婦科與產(chǎn)科雜志發(fā)表研究結(jié)果，證實(shí)栓塞治療平安和有效。最終確立了栓塞治療在子宮肌瘤治療手段上的地位。近幾年國內(nèi)介入治療子宮肌瘤的狀況在國內(nèi)，牛惠敏1998年，11例，姜陵2000年，62例，陳君輝2001年，21例，陳春林2002年，42例,楊建勇2021，500例等相繼對子宮肌瘤動(dòng)脈栓塞進(jìn)行了報(bào)道，取得了相近

5、的的療效。子宮肌瘤的概述子宮平滑肌瘤uterine leiomyoma臨床上簡稱子宮肌瘤uterine myoma。由平滑肌細(xì)胞和不同數(shù)量的纖維結(jié)締組織組成。是育齡婦女常見的良性腫瘤。多見于30-50歲的婦女，頂峰年齡為41-50歲，占54。9%，20歲組和60歲組以上的少見。常見病癥是月經(jīng)過頻，過多及經(jīng)期延長，使患者貧血的發(fā)生率增加，體質(zhì)下降，尤其是粘膜下子宮肌瘤最容易出血，出血率幾乎達(dá)100%，而壁間肌瘤和漿膜下肌瘤出血率分別為74%和36%。嚴(yán)整影響了患者的身體健康。子宮肌瘤的分類按部位分： 宮體肌瘤，占大多數(shù)。 宮頸肌瘤，僅占5%。 子宮肌瘤的分類根據(jù)與子宮各層的關(guān)系分： 肌壁間肌瘤，

6、最多見，占總數(shù)的60-70%。 漿膜下肌瘤，20-30%。 黏膜下肌瘤，10-15%。子宮肌瘤的介入治療子宮動(dòng)脈栓塞的目標(biāo)是將栓塞材料釋放到子宮肌瘤的供血?jiǎng)用}，使肌瘤得不到所需的養(yǎng)分，而逐漸萎縮，甚至完全消失，從而到達(dá)治療目的又防止了對子宮的永久性損傷。治療機(jī)制栓塞子宮動(dòng)脈可阻斷肌瘤的供血血管，到達(dá)肌瘤去血管化。由于正常的子宮肌層具有較完整的血管交通支，在很短的時(shí)間內(nèi)即有血流通過其他交通支到達(dá)子宮組織，不會引起子宮大面積壞死。而肌瘤的內(nèi)層血管是一個(gè)獨(dú)立的新生血管網(wǎng)，沒有儲藏的交通血管，血流無法通過交通支向肌瘤供血，使肌瘤處于持續(xù)的缺血缺氧，同時(shí)肌瘤細(xì)胞分裂活動(dòng)相對活潑，對缺血缺氧的耐受力較差，

7、導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞變性壞死，瘤體萎縮，臨床病癥緩解或消失。由于肌瘤細(xì)胞的壞死，肌瘤的自分泌現(xiàn)象消失，對子宮平滑肌的刺激消失，因此在較長的時(shí)間內(nèi)不會再發(fā)肌瘤。子宮肌瘤介入治療的適應(yīng)癥育齡期女性，絕經(jīng)之前。子宮肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過多及占位壓迫性病癥明顯。保守治療包括藥物治療及肌瘤切除術(shù)無效或復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)，要求保存子宮及生育能力者。有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者。經(jīng)患者同意選擇栓塞治療者無病癥性子宮肌瘤，肌瘤直徑4cm。無病癥性子宮肌瘤，肌瘤直徑4cm，但病人心理負(fù)擔(dān)重要求治療者。體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能耐受手術(shù)者。巨大子宮肌瘤切除前的栓塞治療，目的是為了減少術(shù)中出血。子宮肌瘤

8、介入治療的禁忌癥相對禁忌癥禁忌癥相對禁忌癥穿刺部感染。妊娠或可疑妊娠者。盆腔炎或陰道炎未治愈者。心，肝，腎等重要臟器嚴(yán)整功能障礙。急性炎癥期或體溫在37以上者。嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及高齡患者。禁忌癥妊娠。疑心子宮平滑肌瘤者。與卵巢附件腫塊無法鑒別。子宮肌瘤生長迅速疑心肉瘤變者。帶細(xì)蒂的漿膜下子宮肌瘤，闊韌帶肌瘤及游離的子宮肌瘤。子宮動(dòng)脈靜脈瘺。多種造影劑過敏史。嚴(yán)重凝血機(jī)制異常。子宮肌瘤介入治療的手術(shù)方式 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。精細(xì)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)。雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。子宮肌瘤介入治療栓塞劑永久性栓塞劑： PVA顆粒 KMG顆粒 碘油-平陽霉素乳劑暫時(shí)性栓塞劑： 明膠海綿 子宮肌瘤介入治療栓塞劑

9、的合理使用掌握栓塞劑的特性選擇平安的栓塞劑 選擇恰當(dāng)直徑的栓塞劑根據(jù)治療目的選擇栓塞劑 聚乙稀醇PVA顆粒優(yōu)點(diǎn)：是組織相容性好，無毒性，在體內(nèi)有永久的栓塞作用，栓塞后纖維組織很快長入聚乙稀醇內(nèi)。缺點(diǎn)：摩擦系數(shù)較大，易堵針管和導(dǎo)管。海藻酸鈉微球KMG特點(diǎn)：生物衍生材料，無異物刺激并具有良好的相容性，水合力強(qiáng)可溶于水形成粘稠膠體，在鈣離子作用下可產(chǎn)生大分子鏈間交聯(lián)固化。具有良好的生物降解特性，降解產(chǎn)物為甘露糖和古羅糖。不被人體吸收和產(chǎn)生化學(xué)作用，無毒地從腎臟排出。顆粒大小均勻可控。KMG的溶脹特性，入血后可迅速溶脹，溶脹壓強(qiáng)約7.20.5KPa使其嵌頓在靶血管的部位，栓塞準(zhǔn)確。靶向給藥系統(tǒng)，可制備

10、成攜帶靶藥的固態(tài)栓塞劑，可定時(shí)定點(diǎn)釋放靶藥。明膠海綿高分子物質(zhì)，目前國內(nèi)外最常用的栓塞劑，吸收時(shí)間為14-90天，對人體幾乎無抗原性，來源充足，摩擦系數(shù)小，易于釋放，容易制備。超液態(tài)碘化油與平陽霉素混合液目前國內(nèi)應(yīng)用廣泛，但值得我們注意的是超液態(tài)碘化油是液體栓塞劑，可進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)，導(dǎo)致子宮肌層大面積壞死，卵巢的壞死而導(dǎo)致卵巢的早衰。因此選擇超液態(tài)碘化油作栓塞劑要慎重。 聚乙稀醇顆粒PVA子宮肌瘤治療中的作用 不能將血管內(nèi)腔完全占據(jù)，血管內(nèi)PVA顆粒形成的點(diǎn)陣中，使血小板聚集和血栓形成，致動(dòng)脈閉塞，最終導(dǎo)致肌瘤間質(zhì)水腫、缺血性壞死和玻璃樣變。肌瘤旁的子宮內(nèi)膜仍能存活，但有炎癥和慢性水腫。PVA

11、有150-250m，150-500m，355-500m及500-710m等不同規(guī)格，其中以355-500m和500-710m最常用。使用較大的PVA可以減輕栓塞后病癥。PVA有相互聚集成簇的傾向，使得它的有效體積較單一顆粒時(shí)增大，導(dǎo)致栓塞過程中出現(xiàn)靶器官血管主干提前閉塞而影響療效。因此使用時(shí)要加以稀釋推注要慢，使其盡可能的到達(dá)血管遠(yuǎn)端。 明膠海綿在子宮肌瘤治療中的作用 一種為明膠海綿粉，顆粒直徑約40-60m。一種為新鮮明膠海綿顆粒，直徑約1-3mm。明膠海綿屬非永久性栓塞劑，進(jìn)入血管后引起急性，累及血管壁全層的壞死性動(dòng)脈炎。栓塞后6天見急性炎癥反響和外體反響，伴巨細(xì)胞出現(xiàn)，而引起血栓形成；栓

12、塞后7-21天明膠海綿吸收，栓塞后30天細(xì)胞反響減小，栓塞后45天血管中未見明顯明膠海綿或血栓。如果用其密實(shí)填塞血管內(nèi)腔，血管閉塞將是持久的。其他栓塞劑真絲線段，真絲顆粒，鋼圈，中藥白芨粉等。鋼圈只適用栓塞子宮動(dòng)脈主干，不適用子宮肌瘤栓塞。 選擇平安的栓塞劑 目前有3種栓塞劑較為平安：PVA顆粒，KMG顆粒和新鮮明膠海綿顆粒。新鮮的明膠海綿顆粒與PVA顆粒，KMG顆粒相比，具有取材方便，價(jià)格廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)，單不可否認(rèn)的是由于其顆粒較大，不能進(jìn)入較小的動(dòng)脈血管，在療效上遜于前2者。在婦產(chǎn)科疾病介入治療中液體栓塞劑是禁用的 。選擇恰當(dāng)直徑的栓塞劑 栓塞的效果與肌瘤被栓塞的程度呈正比，療效與栓塞劑的大小

13、成反比。根據(jù)治療目的選擇栓塞劑在子宮肌瘤的動(dòng)脈栓塞中，治療目的有二： 子宮肌瘤的保守治療，是目前該術(shù)的最主要目地。栓塞劑以PVA，KMG顆粒為首選。1-3mm新鮮GF顆粒次之。真絲線段難以進(jìn)入小動(dòng)脈，同時(shí)不能造成完全栓塞，應(yīng)慎用。 巨大肌瘤手術(shù)切除前的栓塞治療，栓塞劑以新鮮的明膠海綿為主。子宮肌瘤的DSA影像學(xué)表現(xiàn)在DSA造影上，子宮動(dòng)脈從雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干發(fā)出，造影顯示子宮動(dòng)脈呈螺旋狀扭曲，腫瘤越大，動(dòng)脈越粗。子宮肌瘤大局部由雙側(cè)子宮動(dòng)脈同時(shí)供血，少數(shù)由單側(cè)子宮動(dòng)脈供血。在早期顯示子宮動(dòng)脈主干增粗，彎曲，在動(dòng)脈末期見細(xì)小動(dòng)脈顯影。實(shí)質(zhì)期可見同側(cè)大局部瘤體染色，雙側(cè)染色的瘤體勾畫出整個(gè)的肌瘤的大

14、小及形狀，腫瘤染色明顯，排空延遲。栓塞后可見子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，瘤體染色消失。各種類型的子宮肌瘤的 DSA特點(diǎn)一 根據(jù)子宮肌瘤位置不同，DSA表現(xiàn)不同：肌壁間子宮肌瘤： 較小的肌壁間子宮肌瘤IADSA表現(xiàn)為子宮體局部造影劑濃聚，可清楚的勾畫出肌瘤的輪廓。較大的肌壁間子宮肌瘤將正常的子宮肌層壓向一側(cè)成為附屬品，而肌瘤占據(jù)主要位置。各種類型的子宮肌瘤的 DSA特點(diǎn)漿膜下子宮肌瘤：IADSA造影發(fā)現(xiàn)肌瘤呈半球型凸出于子宮體或以細(xì)小的蒂與子宮體相連，可清楚的顯示肌瘤的形態(tài)和大小，染色明顯。各種類型的子宮肌瘤的 DSA特點(diǎn)粘膜下子宮肌瘤：IADSA顯示肌瘤位于子宮造影視野中央，肌瘤染色明顯，呈規(guī)那么的球型

15、，周邊染色較淡的為正常宮肌層兩者之間有明顯的界限。局部粘膜下子宮肌瘤在DSA下顯示不清。各種類型的子宮肌瘤的 DSA特點(diǎn)多發(fā)性子宮肌瘤：IADSA造影上可根據(jù)肌瘤不同位置不同顯示相應(yīng)的DSA影像學(xué)表現(xiàn)。各種類型的子宮肌瘤的 DSA特點(diǎn)宮頸肌瘤：在IADSA造影上表現(xiàn)為肌瘤位于子宮頸部位，將子宮體頂向上方。各種類型的子宮肌瘤的 DSA特點(diǎn)二 根據(jù)肌瘤的大小不同，影像學(xué)表現(xiàn)不同。巨大子宮肌瘤：一般指肌瘤直徑在10cm以上者，DSA表現(xiàn)為雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗，增大，肌瘤占據(jù)整個(gè)盆腔或超出盆腔外進(jìn)入腹腔。在常規(guī)的造影劑量和壓力下無法使肌瘤全部顯影，在造影劑足夠的情況下能顯示出子宮肌瘤輪廓。各種類型的子宮肌

16、瘤的 DSA特點(diǎn)中等大小的子宮肌瘤：一般指子宮肌瘤直徑在4-10cm者，在常規(guī)的造影劑量和壓力下可清楚的顯示肌瘤的大小和位置。各種類型的子宮肌瘤的 DSA特點(diǎn)較小的子宮肌瘤：是指肌瘤直徑在4cm以下者，一般是多發(fā)的子宮肌瘤患者，少于常規(guī)的造影劑量和壓力下即可清楚的顯示肌瘤的大小和位置。各種類型的子宮肌瘤的 DSA特點(diǎn)三 根據(jù)血供不同，影像學(xué)表現(xiàn)不同：富血管性子宮肌瘤：表現(xiàn)為子宮肌瘤內(nèi)部血供豐富，在動(dòng)脈造影早期可見粗大的肌瘤外血管網(wǎng)。在實(shí)質(zhì)期可見豐富的肌瘤內(nèi)血管網(wǎng)，有報(bào)道說占子宮肌瘤95%。各種類型的子宮肌瘤均有此表現(xiàn)，所占比例不同，粘摸下子宮肌瘤幾乎100%為富血管性。各種類型的子宮肌瘤的 D

17、SA特點(diǎn)非富血管性子宮肌瘤：尚有5%的子宮肌瘤血供不豐富，在DSA上表現(xiàn)為在動(dòng)脈期肌瘤外層血管網(wǎng)較為縮小，實(shí)質(zhì)期肌瘤內(nèi)血管網(wǎng)不豐富，染色較淡。各種子宮肌瘤所占比例不同，以漿膜下子宮肌瘤為主。子宮肌瘤栓塞技術(shù)子宮肌瘤栓塞前后栓前栓后3月子宮肌瘤 - 病例左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞子宮肌瘤 - 病例右側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞子宮肌瘤介入治療的常見并發(fā)癥穿刺部血腫，多為局部壓迫止血時(shí)間短或凝血機(jī)制異常所致。栓塞后綜合癥：疼痛，是最常見的副作用，常在栓塞后1小時(shí)甚至栓塞中出現(xiàn)，持續(xù)6-12小時(shí)左右，長者可持續(xù)數(shù)天到數(shù)月。疼痛的原因可能與栓塞后組織缺血水腫造成肌瘤被膜緊張有關(guān)。發(fā)熱，局部患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，多在37.5。用一

18、療程抗生素后好轉(zhuǎn)。惡心嘔吐。粘膜下或帶蒂肌瘤栓塞后壞死并脫落導(dǎo)致劇烈的腹痛及子宮出血。感染嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率約1%，主要有動(dòng)脈破裂，髂內(nèi)動(dòng)脈許多小分支易被導(dǎo)管導(dǎo)絲損傷。動(dòng)脈痙攣，好發(fā)于使用激素替代療法的患者。肌瘤脫落，常見于黏膜下肌瘤。急性盆腔感染。不規(guī)那么陰道出血。血栓形成。深靜脈血栓和肺栓塞。對生育能力的影響。術(shù)后停經(jīng)。其他子宮肌瘤栓塞并發(fā)癥與處理腹痛：80以上，止痛藥物上消化道病癥：47以下 對癥處理， 自限性分泌物增加： 20以下其他子宮肌瘤介入治療的優(yōu)點(diǎn)療效確切，對各種類型及各種大小的子宮肌瘤均有較好的療效，栓塞后肌瘤明顯縮小，且保持穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，對于出血病癥為主的臨床病癥消除明顯

19、。創(chuàng)傷小，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，操作簡單。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低可以保存子宮功能和正常生育能力?；颊邼M意度高。住院時(shí)間短，恢復(fù)快。治療后不影響其他治療，就是栓塞失敗后不影響其他治療。影響子宮肌瘤栓塞治療的因素栓塞不完全。肌瘤過大。診斷問題。插管技術(shù)。栓塞不完全 子宮動(dòng)脈主干栓塞不完全。僅作單側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。子宮栓塞不完全。病灶存在其他供血?jiǎng)用}卵巢動(dòng)脈，變異子宮動(dòng)脈。肌瘤過大肌瘤的大小在栓塞的治療中一直存在爭議，Pelage研究過大肌瘤栓塞后并發(fā)癥雖然罕見單嚴(yán)重。Katsumori對152例直徑大于10cm的肌瘤進(jìn)行栓塞治療，沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥有增加。我們經(jīng)驗(yàn)顯示即使大肌瘤栓塞后并發(fā)癥少，單由于肌瘤栓塞后體積縮小只有50%左右，因此患者自覺病癥尤其對肌瘤的認(rèn)知會影響患者對疾病療效的評價(jià)，所以我們也不建議對單一直徑大于10cm的肌瘤進(jìn)行栓塞。診斷問題尤其對于月經(jīng)量多或經(jīng)期長的患者，需要排除肌瘤以外的其他疾病，如子宮內(nèi)膜增生、息肉、合并子宮腺肌病等等。插管技術(shù)