妊娠晚期引產(chǎn)

1、1. 延期妊娠：妊娠已達(dá)41周或過期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率（-A）。2. 妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期患者妊娠滿37 周，重度子癇前期妊娠滿34 周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。3. 母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。4. 胎膜早破：足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。5. 胎兒及其附屬物因素：包括胎兒自身因素，如嚴(yán)重胎兒生長受限（FGR）、死胎及胎兒嚴(yán)重畸形；附屬物因素如羊水過少、生化或生物物理監(jiān)測指標(biāo)提示胎盤功

2、能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。絕對禁忌證：（1）孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者（如心功能衰竭、重型肝腎疾病、重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等）。（2）子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、子宮破裂史等。（3）完全性及部分性前置胎盤和前置血管。（4）明顯頭盆不稱，不能經(jīng)陰道分娩者。（5）胎位異常，如橫位、初產(chǎn)臀位估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（6）子宮頸癌。絕對禁忌證：（7）某些生殖道感染性疾病，如未經(jīng)治療的單純皰疹病毒感染活動(dòng)期等。（8）未經(jīng)治療的HIV感染者。（9）對引產(chǎn)藥物過敏者。（10）生殖道畸形或有手術(shù)史，軟產(chǎn)道異常，

3、產(chǎn)道阻塞，估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（11）嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩。（12）臍帶先露或臍帶隱性脫垂。相對禁忌證：（1）臀位（符合陰道分娩條件者）。（2）羊水過多。（3）雙胎或多胎妊娠。（4）經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)5次者。1. 仔細(xì)核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期：防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。2. 判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，情況許可，盡可能先行促胎肺成熟后再引產(chǎn)。3. 詳細(xì)檢查骨盆情況：包括骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。4. 進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)：在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。5. 評(píng)估并發(fā)癥情況：妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)

4、疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的處理方案。6. 醫(yī)護(hù)人員的基本要求：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。u促子宮頸成熟的目的是促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間。若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促宮頸成熟的方法u評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評(píng)分法，評(píng)分6分提示宮頸成熟，評(píng)分越高，引產(chǎn)的成功率越高；評(píng)分84 mm時(shí)，不建議繼續(xù)用于孕周的確定，而雙頂徑此時(shí)仍可用于孕周的確定。（4）經(jīng)腹超聲測定的孕囊直徑用于確定孕周更為精確。經(jīng)腹

5、超聲與經(jīng)陰道超聲測得的CRL均可應(yīng)于孕周的確定。初產(chǎn)婦、既往過期妊娠史、男性胎兒、孕婦肥胖、遺傳因素、胎兒異常如無腦兒胎盤硫酸酯酶缺乏等。（一）胎兒和新生兒風(fēng)險(xiǎn)（一）胎兒和新生兒風(fēng)險(xiǎn)（二）母體風(fēng)險(xiǎn)（二）母體風(fēng)險(xiǎn)過期妊娠羊水過少的發(fā)生率明顯增加，而羊水過少可導(dǎo)過期妊娠羊水過少的發(fā)生率明顯增加，而羊水過少可導(dǎo)致臍帶受壓、胎心異常、羊水糞染、臍帶血致臍帶受壓、胎心異常、羊水糞染、臍帶血pH值值7.0和低和低Apgar評(píng)分。臍帶受壓又可導(dǎo)致胎兒窘迫。評(píng)分。臍帶受壓又可導(dǎo)致胎兒窘迫。晚期足月和過期妊娠的胎兒發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)較之前孕晚期足月和過期妊娠的胎兒發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)較之前孕周的胎兒大約增加周的胎兒大

6、約增加2倍。巨大兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和倍。巨大兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加。肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加。過熟兒綜合征占過期妊娠并發(fā)癥的過熟兒綜合征占過期妊娠并發(fā)癥的10%20%。過熟。過熟兒有其特有外貌：皮下脂肪減少、缺乏胎脂、皮膚干燥兒有其特有外貌：皮下脂肪減少、缺乏胎脂、皮膚干燥松弛多皺褶、身體瘦長，容貌似松弛多皺褶、身體瘦長，容貌似“小老人小老人”。過期妊娠。過期妊娠時(shí)，如超聲診斷羊水過少且最大羊水池深度小于時(shí)，如超聲診斷羊水過少且最大羊水池深度小于1cm，則過熟兒發(fā)生率達(dá)則過熟兒發(fā)生率達(dá)88%。羊水持續(xù)減少，胎糞排入已經(jīng)減少的羊水中，可致羊水持續(xù)減少，胎糞排入已經(jīng)減少的羊水中，可致

7、羊水黏稠，從而導(dǎo)致胎糞吸入綜合征。羊水黏稠，從而導(dǎo)致胎糞吸入綜合征。盡管過期妊娠時(shí)死產(chǎn)（盡管過期妊娠時(shí)死產(chǎn)（stillbirth）和新生兒死亡發(fā)）和新生兒死亡發(fā)生的絕對風(fēng)險(xiǎn)較低，但研究顯示超過預(yù)產(chǎn)期后，隨生的絕對風(fēng)險(xiǎn)較低，但研究顯示超過預(yù)產(chǎn)期后，隨孕周增加上述風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。孕周增加上述風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。一項(xiàng)大型回顧性研究（包括一項(xiàng)大型回顧性研究（包括181524例晚期足月和例晚期足月和過期妊娠），發(fā)現(xiàn)妊娠過期妊娠），發(fā)現(xiàn)妊娠41周以后較妊娠周以后較妊娠40周的胎周的胎兒死亡率顯著升高（孕兒死亡率顯著升高（孕41 周、周、42 周和周和43周周OR分別為分別為1.5、1.8和和2.9）。另一項(xiàng)大型回

8、顧性研究）。另一項(xiàng)大型回顧性研究（包括（包括171527例過期妊娠），顯示妊娠例過期妊娠），顯示妊娠43周的周的死產(chǎn)率較妊娠死產(chǎn)率較妊娠37周升高周升高8倍。倍。使用使用DVP診斷羊水過少，能降低不必要的診斷羊水過少，能降低不必要的干預(yù)。羊水過少被定義為干預(yù)。羊水過少被定義為DVP 2cm或羊或羊水指數(shù)（水指數(shù)（AFI）5cm。相關(guān)的分娩并發(fā)癥如嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷、感染、產(chǎn)后出血和剖宮產(chǎn)率的風(fēng)險(xiǎn)均隨之增加。當(dāng)孕周接近過期妊娠時(shí)，孕婦的焦慮情緒也會(huì)增加。妊娠41+042+0周之間可考慮進(jìn)行引產(chǎn)(B級(jí))。妊娠42+042+6周，由于圍生兒病率和死亡率明顯增加，推薦引產(chǎn)(A級(jí))。研究發(fā)現(xiàn)，晚期足月或過期

9、妊娠的孕婦，引產(chǎn)組較期待組剖宮產(chǎn)率降低，分別為21.0%與24.0%，但兩組圍生兒死亡率和新生兒病率無差異。妊娠42周前，如無其它并發(fā)癥，僅由于超過預(yù)產(chǎn)期，不需特殊干預(yù)。如有妊娠并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、胎動(dòng)減少、羊水過少則應(yīng)引產(chǎn)。對于孕周比較準(zhǔn)確的孕婦，妊娠42周引產(chǎn)時(shí)，約90%均能引產(chǎn)成功或引產(chǎn)后2d 內(nèi)正式臨產(chǎn)。對于第1次引產(chǎn)未成功的孕婦，3d內(nèi)可行第2次引產(chǎn)。采用這個(gè)處理方案絕大部分的孕婦均能陰道分娩。但經(jīng)過上述處理仍未成功者，處理方案包括行第3次或更多次引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。隨著孕周增加，TOLAC 失敗率隨之增加，從妊娠40周前的22.2%升高至妊娠41周后的35.4%，而子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。研究顯示妊娠40周后行陰道試產(chǎn)者，引產(chǎn)會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對于擬行TOLAC但既往沒有陰道分娩史的孕婦，等待自然臨產(chǎn)比引產(chǎn)能減少子宮破裂的發(fā)生。也叫人工剝膜，可減少晚期足月和過期妊娠的發(fā)生。胎膜剝離是指陰道檢查時(shí)，如已有宮頸擴(kuò)張，