嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救處理

一.概念

創(chuàng)

傷

是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙

對創(chuàng)傷緊急救治的過程，是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求

嚴(yán)重創(chuàng)傷

創(chuàng)傷急救

？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前1頁，總共26頁。創(chuàng)傷占急診病人的30%，死亡率約為1％。WHO:全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬，占全球死亡總數(shù)的9％。(2000年)衛(wèi)生部：我國每年發(fā)生傷害約2億人次，死亡約70萬～75萬人。（2007年）創(chuàng)傷占1~4歲兒童死亡率的52%，超其他各類總和；全球范圍看：創(chuàng)傷是45y以下人群的首要死亡原因。二.流行病學(xué)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前2頁，總共26頁。嚴(yán)重創(chuàng)傷資料CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前3頁，總共26頁。

傷情重、變化快

損傷機(jī)制復(fù)雜

生理紊亂嚴(yán)重診斷困難，易漏診、誤診并發(fā)癥處理順序與原則的矛盾

嚴(yán)重創(chuàng)傷三.嚴(yán)重創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前4頁，總共26頁。主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂。主要死因?yàn)轱B腦損傷、血?dú)庑?、肝脾破裂等。主要死因?yàn)閲?yán)重并發(fā)癥和器官功能衰竭。三個死亡高峰現(xiàn)場死亡數(shù)秒至數(shù)分鐘

早期死亡數(shù)分鐘至數(shù)小時

后期死亡數(shù)天至數(shù)周CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前5頁，總共26頁。四.嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治原則

救命第一保存器官肢體第二維護(hù)功能第三

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前6頁，總共26頁。

簡要詢問病史，了解傷情1監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”順序檢查3必要的輔助檢查4

在不耽誤必要的搶救時機(jī)前提下，診斷方法力求簡單，要求在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位是否存在致命性損傷。

五.嚴(yán)重創(chuàng)傷的診療思維CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前7頁，總共26頁。六.嚴(yán)重多發(fā)傷救治程序VentilationInfusionControlbleedingOperationPulsationCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前8頁，總共26頁。面臨兩個棘手問題抗休克問題手術(shù)方案CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前9頁，總共26頁。有效循環(huán)血量依賴于：有效的心排量充足的血容量良好的外周血管阻力關(guān)于休克CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前10頁，總共26頁。熟練六大步驟1.準(zhǔn)確估算失血量2.初步預(yù)計(jì)補(bǔ)液量3.擴(kuò)容液體要選準(zhǔn)4.合理搭配晶膠比5.嚴(yán)密監(jiān)控內(nèi)環(huán)境6.規(guī)范輸血防并癥CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前11頁，總共26頁。“估”-

失血量

1.

按損傷部位3000ml

500ml/5cm3

2000ml

1500ml

800ml

2.

休克指數(shù)

失血量(L)

=

脈率/收縮壓P150次/分,SBP75mmHg,失血量

2000ml？CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前12頁，總共26頁?！坝?jì)”-

補(bǔ)液量

補(bǔ)液量：

先晶后膠

兩組數(shù)字Made

by失血量

×2-3由快到慢

2；

2；30

500～2000ml

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前13頁，總共26頁。治療目標(biāo)控制性出血≥100mmHg非控制性出血

80-100mmHg輸血前期任務(wù)（20-30分鐘）

收縮壓注意：控制性與非控制性出血有爭議CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前14頁，總共26頁?！斑x”-

擴(kuò)容液體

平衡鹽706代血漿

氯化鈉

葡萄糖快速恢復(fù)有效血容量，改善微循環(huán)，重要器官血液灌流避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉”高氯性酸中毒和低鉀血癥；代價(jià)-細(xì)胞內(nèi)液和組織間液降低水中毒；高血糖；低鉀低鈉CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前15頁，總共26頁?！芭洹?

晶膠比2-3:1

晶體液

平衡鹽液

生理鹽水

7.5%氯化鈉

3%氯化鈉高滲高膠液

7.5%氯化鈉+6%右旋糖苷溶液霍姆（4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉）

等滲鹽液高滲鹽液CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前16頁，總共26頁。天然膠體

血漿

紅細(xì)胞

全血

白蛋白膠體液

人工膠體

706代血漿

萬汶

賀斯

明膠

右旋糖酐

CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前17頁，總共26頁。“輸”-

輸血指征動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白

＜

60g/L紅細(xì)胞比積

＜

25%→CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前18頁，總共26頁。失血量

<20％--輸晶體液失血量

20-50%--晶體液+RBC失血量>總血容量--上述基礎(chǔ)治療

+PLT+FFP+冷沉淀+rFVIIaCHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前19頁，總共26頁。早期關(guān)注顯性休克BP/P/R/神智/面色HGB/HCT/SPO2MAP≧65mmHgCVP:8-12mmHg早期發(fā)現(xiàn)隱形休克尿量≧0.5ml/(kg.h)血乳酸ScvO2≧70%SvO2≧65%持續(xù)監(jiān)測器官功能血細(xì)胞分析肝腎功能心功心肌酶譜Pro-BNP血?dú)?、電解質(zhì)、血乳酸體溫變化炎性反應(yīng)指標(biāo)血凝全套“監(jiān)控”-

內(nèi)環(huán)境綜合指標(biāo)、動態(tài)評估、結(jié)合臨床CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前20頁，總共26頁。盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時間，對于解除危及生命的原發(fā)傷，遏制休克的發(fā)展，改善預(yù)后，提高存活率，具有舉足輕重的作用。只要手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。如嚴(yán)重顱腦傷應(yīng)及時手術(shù)減壓、血腫清除;腹腔臟器和大血管破裂應(yīng)及時修補(bǔ)和摘除;氣胸和血胸的充分引流等關(guān)于手術(shù)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前21頁，總共26頁。顱腦手術(shù)指征廣泛的腦挫傷、顱內(nèi)血腫等，合并傷為胸外傷、血?dú)庑鼗蚋骨粌?nèi)出血，二者均很重，多伴有出血性休克，應(yīng)在積極抗休克的基礎(chǔ)上分組同時進(jìn)行緊急手術(shù)合并傷輕，則重點(diǎn)在顱腦傷的手術(shù)合并傷為其他臟器的內(nèi)出血危及生命，而無明顯腦受壓，則需緊急處理合并傷CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前22頁，總共26頁。開胸手術(shù)指征即刻大量或進(jìn)行性血胸張力性氣胸引流無改善高度懷疑心臟、大血管損傷證實(shí)或高度懷疑氣管、支氣管損傷有膈肌損傷證據(jù)CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前23頁，總共26頁。食管破裂、灼傷狹窄或異物經(jīng)內(nèi)鏡未能取出嚴(yán)重浮動胸壁須手術(shù)固定乳糜胸保守治療無效中量以上凝固性血胸胸廓出口綜合征CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前24頁，總共26頁。剖腹指征腹腔診斷性穿刺或灌洗陽性腹部X線攝片膈下有游離氣體或腎周圍、腰大肌周圍有積氣，雖然腹腔穿刺陰性，但結(jié)合病史、體檢疑有腹膜后十二指腸損傷，升結(jié)腸或降結(jié)腸腹膜后破裂者腹膜刺激征明顯，疑有腹部內(nèi)臟傷者創(chuàng)傷后出血性休克，其他部位創(chuàng)傷不重，而疑為腹內(nèi)損傷者CHENGDUMILITARYGENERALHOSPITAL當(dāng)前25頁，總共26頁。手術(shù)次序1顱腦伴有其他臟器損傷：根據(jù)各器官挫傷輕重程度，按照先重后輕的