第四章房室肥大心電圖診斷

1、第四章 房室肥大心電圖診斷第一節(jié) 心房肥大 P波是由兩側心房共同除極形成。心房肥大的病理改變大多數(shù)表現(xiàn)為心房肌的擴張，而較少表現(xiàn)為心房肌的肥大。依據(jù)心房肥大的部位不同，可分為左心房肥大、右心房肥大和雙側心房肥大。一、左心房肥大1.病因：主要見于二尖瓣或主動脈病變、高血壓、慢性左心衰等。其中以二尖瓣病變最為多見，故又稱“二尖瓣型P波”。2.發(fā)生機理：當左心房肥大時，由于心房擴張，房間束傳導功能減低，造成左心房除極時間延長，從而使整個心房的除極時間也相應延長。3.心電圖特點（圖4-1-1、4-1-2）（1）PtfV1（V1導聯(lián)P波終末指數(shù),即P波負相部分電壓與時間的乘積）<-0.0

2、4mm.s。（2）P波頂部雙峰切跡，切跡可>0.04s，所謂“二尖瓣型P波”。（3）P波時限>120ms。（4）麥氏指數(shù)(P/P-R段) >1.6。（5）易合并房性心律失常：房性早搏，房性心動過速、心房撲動、心房顫動，以心房顫動最常見。圖4-1-1 一例二尖瓣狹窄患者左心房肥大的心電圖 圖4-1-2 一例二尖瓣狹窄患者左心房肥大的心電圖4.鑒別診斷：不完全性左心房內阻滯：左房內Bachman氏束發(fā)生斷裂、變性或纖維化時可導致左心房內不完全性阻滯。心電圖表現(xiàn)類似“二尖瓣P波”。此種情況可見于冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病等。鑒別主要依靠臨床資料。左房內傳導阻滯可間歇

3、發(fā)生。二、右心房肥大1.病因：主要見于肺心病、肺動脈瓣病變、房間隔缺損、三尖瓣病變和肺動脈高壓等。其中以肺心病最為多見，故又稱“肺型P波”。2.發(fā)生機理：由于右心房除極較左心房早，且較早除極結束，故右心房肥大時，其除極時間雖有所延長，但不至于延至左心房除極結束之后。因此，整個心房除極時間不延長。但由于其除極向量向右前方增大，故P波高聳直立。3.心電圖特點（圖4-1-3、4-1-4）（1）II、III、aVF導聯(lián)P波高聳>0.25mV，且PavL常倒置，P電軸可>+80度。（2）IPIV1（V1導聯(lián)P波起始指數(shù)，即P波正向部分電壓與時間的乘積）>0.06mm.s。（3）P波時限

4、<100ms。圖4-1-3 一例慢性肺心病患者右心房肥大的心電圖 圖4-1-4 一例三尖瓣閉鎖不全患者右心房肥大的心電圖 4.鑒別診斷：(1)右房內傳導阻滯：右房內結間束因缺血、變性或纖維化而傳導延緩時，右房內除級時間延長，可出現(xiàn)肺型P波，經臨床及心臟超聲檢查排除右房肥大外，可診斷右房內傳導阻滯。(2)一過性“肺型P波”：急性右室心肌梗死、急性肺栓塞時。主要依靠臨床資料（如胸痛、呼吸困難等）。(3)心動過速、交感神經興奮、深呼吸使胸腔壓力增高等也可引起P波電壓一時性增高。(4)低血鉀：可出現(xiàn)P波增高變尖，但同時出現(xiàn)U波增高、T-U融和、T波低平等相應低血鉀的心電圖表現(xiàn)

5、。(5)甲狀腺機能亢進。(6)由于右房肥大常伴有右心室肥大，故診斷右房肥大時，應結合右心室肥大的心電圖表現(xiàn)。三、雙側心房肥大診斷雙心房肥大不像雙心室肥大那樣困難，因為右心房和左心房各自影響P波的不同部分。1.病因：主要見于風心病和先天性心臟病。2.發(fā)生機理：左、右心房發(fā)生肥大后，各自增大的除極向量均可以顯示出來，而不致互相抵消。故心電圖可同時呈現(xiàn)左、右心房肥大的P波。3.心電圖特點（圖4-1-5）(1)V1導聯(lián)P波起始指數(shù)(IPI) 和終末指數(shù)(PtfV1)均異常。(2)P波時限延長>120ms。 圖4-1-5 一例擴張型心肌病患者雙房肥大的心電圖4.鑒別診斷：某些先天性心臟病

6、如Ebstein畸形或伴嚴重肺動脈高壓者，可引起右心房顯著肥大，右心房除極時間延長至左心房除極之后，心電圖除P波增高外，P波時限也延長，酷似雙側心房肥大。鑒別主要靠超聲心動描記術。 第二節(jié) 心室肥大心室肥大指心室肌的肥厚和心室體積的擴大。兩者常同時存在，一般統(tǒng)稱為心室肥大。心室肥厚多由于心臟收縮期壓力負荷過重所致；心室擴張多因心臟舒張期的容量負荷過重所致。不論是心室肥厚或擴張都會影響到心肌的除極和復極過程，主要表現(xiàn)為心室除極面增大，室內激動傳導時間延長，繼發(fā)性心室復極異常。依據(jù)心室肥大的部位不同，可分為左心室肥大、右心室肥大、雙心室肥大。一、 左心室肥大1.病因：左心室收縮期負荷過重

7、主要見于高血壓、主動脈瓣狹窄、冠心病等；左心室舒張期負荷過重主要見于二尖瓣和主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉等。2.發(fā)生機理：當左心室肥大時，心肌纖維增粗，左心室除極面增大，因左心室的解剖位置位于左后，故向左后方向的向量勢必增大，左心室除極時間也延長，在心電圖表現(xiàn)為左室QRS波電壓增高，時限增寬和電軸左偏。且由于左心室除極未完全結束時，右心室已經開始復極，致使S-T段向右偏移。3.心電圖特征（圖4-2-1、4-2-2）(1) QRS波電壓增高（左心室肥大的必備條件）：可出現(xiàn)RV5、V6>2.5mV或SV1、V2>2.5mV；或RV5+SV1>4.0mV（女性>3.5mV）

8、；或RI>1.5mV；RI+SIII>2.5mV；或RaVL>1.2mV或VF>2.0mV；或 RII+RIII>4.0mV。(2) ST-T改變：左室導聯(lián)的S-T段下移>0.05mV；T波低平、負正雙向或倒置。(3) 電軸左偏<-30度。(4)QRS時限延長>0.10s,但一般<0.12s。 圖4-2-1 一例高血壓患者左心室肥大的心電圖 圖4-2-2 一例肥厚性心肌病患者左心室肥大的心電圖4.鑒別診斷：(1) 左心室高電壓：某些健康人、特別是胸壁較薄的瘦長型年輕人。心電圖無其他異常改變。(2) WPW(B型)：可出現(xiàn)

9、左心室高電壓及繼發(fā)性S-T、T改變。二、右心室肥大1.病因： 右心室收縮期負荷過重常見于肺動脈瓣狹窄、法樂氏四聯(lián)癥、原發(fā)性肺動脈高壓、伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、動脈導管未閉、二尖瓣狹窄等。 右心室舒張期負荷過重主要見于房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣關閉不全。2.發(fā)生機理： 因右心室的解剖位置位于心臟的右前方，且右室壁比左室壁薄約1/3，故右心室發(fā)生肥大時，雖然向右前的向量增大，由于受到左心室綜合向量的影響，QRS波群的振幅和時限可無明顯變化。所以電軸右偏是右心室肥大的必備條件。3.心電圖特征（圖4-2-3、4-2-4）(1) 電軸右偏：約有2/3右心室肥大的病例超過+110度。(2) QR

10、S波群電壓的改變：RV1>1.0mV；或RV1+SV5>1.2mV；或RaVR>0.5mV；R/Q>1；或SV5>0.7mV；V5、V6導聯(lián)R/S<1；或SI+RIII>2.5mV。(3) V1導聯(lián)可呈rS、R、Rs、rsR、qR或V1-V6呈rS。(4) ST-T改變：STV1-V3可下移>0.05mV；T波可倒置。  圖4-2-3 一例風濕性心臟病患者右心室肥大的心電圖 圖4-2-4 一例先天性心臟病，法洛氏四聯(lián)癥患者右心室肥大的心電圖4.鑒別診斷：(1) 左后分支傳導阻滯：電軸右偏>+120度；II、III、aVF導聯(lián)呈qR；I、aVL導聯(lián)呈rS；V1導聯(lián)無改變。(2) 右心室高電壓：少數(shù)年輕人可出現(xiàn)。(3) 正后壁心肌梗死：V1、V2導聯(lián)R波增高；V7-V9導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。(4) WPW(A型)：V1、V2導聯(lián)R波增高，并出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。(5) 前間壁心肌梗死：V1-V4導聯(lián)均可出現(xiàn)q波。三、雙心室肥大左右心室均發(fā)生肥大時，來自左、右心室的激動電位可互