血管內(nèi)介入技術(shù)在缺血性腦血管病診治中的應(yīng)用課件教學(xué)文稿

1、血管內(nèi)介入技術(shù)在缺血性腦血管病診治中的應(yīng)用課件卒中四高卒中四高（高發(fā)病，高致殘，高致死，高復(fù)發(fā)率）（高發(fā)病，高致殘，高致死，高復(fù)發(fā)率）n近年腦血管病在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨近年腦血管病在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢，成為我國人口致殘的主要原因，導(dǎo)致死亡的頭號(hào)殺勢，成為我國人口致殘的主要原因，導(dǎo)致死亡的頭號(hào)殺手。手。 全國每年新發(fā)腦卒中約全國每年新發(fā)腦卒中約200200萬人；每年死于腦血管萬人；每年死于腦血管病約病約150150萬人；存活的患者數(shù)萬人；存活的患者數(shù)600600700700萬。萬。n腦血管病近期在我國還會(huì)繼續(xù)上升。預(yù)計(jì)到腦血管病近期在我國還會(huì)繼續(xù)上升。預(yù)計(jì)到203020

2、30年年，我國，我國6060歲以上的人口將達(dá)到歲以上的人口將達(dá)到3 3億以上。億以上。n與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國腦血管病發(fā)病率和死亡與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國腦血管病發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。腦血管病死亡人數(shù)率大大高于心血管疾病，原因不明。腦血管病死亡人數(shù)相當(dāng)于全部發(fā)達(dá)國家的腦血管病的死亡人口總數(shù)相當(dāng)于全部發(fā)達(dá)國家的腦血管病的死亡人口總數(shù)血管內(nèi)介入與腦梗塞概述血管內(nèi)介入與腦梗塞概述 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形和支架植入術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形和支架植入術(shù)(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS) 診斷診斷腦血管造影及分析腦血管造影

3、及分析脈搏、血壓脈搏、血壓頸部血管聽診頸部血管聽診頸部頸部duplexduplex超聲超聲神經(jīng)影象神經(jīng)影象TCDTCDMRA/CTAMRA/CTA血管造影。血管造影。血管檢查方法血管檢查方法介入診斷介入診斷-背景與現(xiàn)狀背景與現(xiàn)狀適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥腦動(dòng)靜脈畸形、血管腦動(dòng)靜脈畸形、血管炎、炎、Moyamoya病等的病等的，n 高血壓腦出血一般不需高血壓腦出血一般不需DSA檢查檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備條件設(shè)備條件操作前準(zhǔn)備操作前準(zhǔn)備穿穿 刺刺 技技 術(shù)術(shù)穿穿 刺刺 步步 驟驟seldinger常規(guī)腦血管造影的導(dǎo)管、導(dǎo)絲常規(guī)腦血管造影的導(dǎo)管、導(dǎo)絲正常腦血管造影的常規(guī)步驟正常腦血管造影的常規(guī)步

4、驟一、主動(dòng)脈弓一、主動(dòng)脈弓二、頸內(nèi)動(dòng)脈分段二、頸內(nèi)動(dòng)脈分段頸總動(dòng)脈正側(cè)位頸總動(dòng)脈正側(cè)位M1-水平段，穿支豆紋水平段，穿支豆紋A（內(nèi)側(cè)、外側(cè)），皮層支顳前（內(nèi)側(cè)、外側(cè)），皮層支顳前AM2-腦島段，腦島段，M3-島蓋段、蠟臺(tái)島蓋段、蠟臺(tái)A，側(cè)裂點(diǎn)（角回，側(cè)裂點(diǎn)（角回A）、側(cè)裂三角）、側(cè)裂三角M4-皮層段皮層段大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈MCA分段分段A1-水平段、交通前段A2-垂直段、交通后段A3-遠(yuǎn)側(cè)段、腦皮層段分支穿支：內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈、Heubner返動(dòng)脈皮層支：大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈ACA分段分段顱內(nèi)前組動(dòng)脈正側(cè)位顱內(nèi)前組動(dòng)脈正側(cè)位側(cè)裂點(diǎn)側(cè)裂三角椎動(dòng)脈分段椎動(dòng)脈分段椎動(dòng)脈造影椎動(dòng)脈造影椎椎-基底動(dòng)脈解剖

5、基底動(dòng)脈解剖P1-交通前段P2-環(huán)池段P3-四疊體段P4-距裂段PCA分段分段顱內(nèi)后組循環(huán)造影顱內(nèi)后組循環(huán)造影左左小小腦腦后后下下起起自自顱顱外外多體位造影多體位造影正位斜位術(shù)后處置及注意事項(xiàng)術(shù)后處置及注意事項(xiàng)腦血管造影資料分析腦血管造影資料分析腦血管介入治療腦血管介入治療腦血管介入治療技術(shù)腦血管介入治療技術(shù)血管內(nèi)支架植入血管內(nèi)支架植入n經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形和支架植入術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形和支架植入術(shù)(percutaneoustransluminalangioplastyandstenting,PTAS) 狹狹窄窄與與卒卒中中危危險(xiǎn)險(xiǎn)n頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄u75%10.5% （第一年）（第一年）u75

6、%3037%（五年）（五年）u7079% -合并缺血癥狀合并缺血癥狀2628%（第一年）；（第一年）；-合并腦卒中合并腦卒中 59%病例病例5年內(nèi)復(fù)發(fā)年內(nèi)復(fù)發(fā)n椎基底動(dòng)脈狹窄椎基底動(dòng)脈狹窄u危險(xiǎn)性很高，危險(xiǎn)性很高， 如果血管閉塞不能及時(shí)再通，幾乎如果血管閉塞不能及時(shí)再通，幾乎 1 0 0 死亡。死亡。u遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈狹窄存活率為遠(yuǎn)端基底動(dòng)脈狹窄存活率為7 1 ，近端狹窄存活，近端狹窄存活率率1 5 ，且只有，且只有2 7 臨床轉(zhuǎn)歸較好。臨床轉(zhuǎn)歸較好。 u影響其預(yù)后的因素包括年齡和治療是否及時(shí)等。影響其預(yù)后的因素包括年齡和治療是否及時(shí)等。u已出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄癥狀者預(yù)后較差已出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄癥狀者預(yù)后較差1

7、 1、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈粥樣硬化、2 2、纖維肌發(fā)育不良（、纖維肌發(fā)育不良（fibromuscular dysplasiafibromuscular dysplasia）、）、3 3、高安氏?。?、高安氏病（Takayasus ArteritisTakayasus Arteritis）、）、4 4、血管炎（、血管炎（vasculitisvasculitis）-SAH-SAH后或放射后、后或放射后、5 5、與神經(jīng)纖維瘤病（、與神經(jīng)纖維瘤病（neurofibromatosisneurofibromatosis）相關(guān)的狹窄。相關(guān)的狹窄。常見病因常見病因頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)，側(cè)位側(cè)位左椎頸段左椎頸

8、段椎椎基基底底顱顱內(nèi)內(nèi)側(cè)側(cè)位位頸頸內(nèi)內(nèi)正正位位F青、中年人患缺血性腦血管病、青、中年人患缺血性腦血管病、影像學(xué)符合分水嶺梗塞；影像學(xué)符合分水嶺梗塞；F無明顯腦血管病危險(xiǎn)因素，排除無明顯腦血管病危險(xiǎn)因素，排除了動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾了動(dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、煙霧病、感染性動(dòng)脈炎或多病、煙霧病、感染性動(dòng)脈炎或多發(fā)性大動(dòng)脈炎、顱內(nèi)外傷及放射發(fā)性大動(dòng)脈炎、顱內(nèi)外傷及放射性頭部照射引起的局限性血管病性頭部照射引起的局限性血管病等；等；FDSADSA發(fā)現(xiàn)串珠樣狹窄、平滑管狀發(fā)現(xiàn)串珠樣狹窄、平滑管狀狹窄、憩室型改變等血管狹窄特狹窄、憩室型改變等血管狹窄特征，尤其是串珠樣狹窄者臨床可征，尤其是串珠樣

9、狹窄者臨床可診斷為診斷為FMDFMD。 纖維肌性發(fā)育不良纖維肌性發(fā)育不良 (Fibromuscular Dysplasia， FMD)常見的病變部位常見的病變部位n弓上動(dòng)脈起始處弓上動(dòng)脈起始處n頸動(dòng)脈分叉處頸動(dòng)脈分叉處n椎動(dòng)脈開口椎動(dòng)脈開口n椎基底動(dòng)脈匯合處椎基底動(dòng)脈匯合處n基底動(dòng)脈的中段基底動(dòng)脈的中段n頸動(dòng)脈虹吸段頸動(dòng)脈虹吸段nMCA、ACA、PCA主干主干藥 物 治 療藥 物 治 療n 研究表明，單純應(yīng)用藥物治療的頸內(nèi)動(dòng)研究表明，單純應(yīng)用藥物治療的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄大約脈狹窄大約40的繼續(xù)加重；每年仍然的繼續(xù)加重；每年仍然具有具有1038.2%，嚴(yán)重狹窄患者發(fā)作率，嚴(yán)重狹窄患者發(fā)作率更是高達(dá)更是

10、高達(dá)60.7n應(yīng)該進(jìn)行積極的干預(yù)治療，包括球囊成應(yīng)該進(jìn)行積極的干預(yù)治療，包括球囊成形和支架成形形和支架成形. 但是藥物治療至關(guān)重要，但是藥物治療至關(guān)重要，包括術(shù)前及術(shù)后的藥物治療，對(duì)于保證包括術(shù)前及術(shù)后的藥物治療，對(duì)于保證成形術(shù)的順利安全實(shí)施和防止術(shù)后缺血成形術(shù)的順利安全實(shí)施和防止術(shù)后缺血性事件的發(fā)生是不可缺少性事件的發(fā)生是不可缺少支支架架成成形形術(shù)術(shù)n最早應(yīng)用球囊成形術(shù)最早應(yīng)用球囊成形術(shù)u缺點(diǎn)：球囊對(duì)血管損傷；術(shù)后血管彈性回縮缺點(diǎn)：球囊對(duì)血管損傷；術(shù)后血管彈性回縮n 應(yīng)用心臟球囊支架對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行支架成形應(yīng)用心臟球囊支架對(duì)顱內(nèi)血管進(jìn)行支架成形u安全性及術(shù)后效果可接受，漸得到認(rèn)可和推廣安全性及

11、術(shù)后效果可接受，漸得到認(rèn)可和推廣n 隨后出現(xiàn)專用于顱內(nèi)血管狹窄，相對(duì)柔軟的球囊隨后出現(xiàn)專用于顱內(nèi)血管狹窄，相對(duì)柔軟的球囊支架支架Neurolink System和和Apollou提高了成功率和安全性提高了成功率和安全性n2007年顱內(nèi)自膨式支架年顱內(nèi)自膨式支架Gateway-Wingspan系統(tǒng)應(yīng)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床用于臨床u初步顯示其安全性和短期結(jié)果均可以接受，但初步顯示其安全性和短期結(jié)果均可以接受，但是和球囊擴(kuò)張支架相比并沒有顯示明顯的優(yōu)勢是和球囊擴(kuò)張支架相比并沒有顯示明顯的優(yōu)勢，長期結(jié)果和后期再狹窄率目前仍然不確定，長期結(jié)果和后期再狹窄率目前仍然不確定.神經(jīng)介入人員資格認(rèn)證神經(jīng)介入人員資格認(rèn)證

12、培訓(xùn)單位出具證明，有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，申請者必須掌握：培訓(xùn)單位出具證明，有關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，申請者必須掌握： CAS的指征與反指征；的指征與反指征； 術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)中生理、腦血管和神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)；術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)中生理、腦血管和神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)； 恰當(dāng)使用和操作透視、放射設(shè)備和恰當(dāng)使用和操作透視、放射設(shè)備和DSA系統(tǒng)；系統(tǒng)； 放射防護(hù)原則、放射危害和放射監(jiān)護(hù)；放射防護(hù)原則、放射危害和放射監(jiān)護(hù)； 腦血管解剖、生理和病理生理；腦血管解剖、生理和病理生理； 識(shí)別和治療在識(shí)別和治療在CAS中發(fā)生的心律失常；中發(fā)生的心律失常； 造影劑和抗心律失常藥的藥理學(xué)，識(shí)別和治療這些藥造影劑和抗心律失常藥的藥理學(xué)，識(shí)別和治療這些藥

13、物的不良反應(yīng)；物的不良反應(yīng)； CAS的操作技術(shù)；的操作技術(shù)； 識(shí)別與識(shí)別與CAS有關(guān)的任何腦血管異常和并發(fā)癥；有關(guān)的任何腦血管異常和并發(fā)癥； 術(shù)后處理，特別是識(shí)別手術(shù)并發(fā)癥并進(jìn)行初步處理。術(shù)后處理，特別是識(shí)別手術(shù)并發(fā)癥并進(jìn)行初步處理。 n增加管徑。避免管腔的閉塞，增加顱內(nèi)血液供應(yīng)增加管徑。避免管腔的閉塞，增加顱內(nèi)血液供應(yīng)n減少動(dòng)脈迂曲；減少動(dòng)脈迂曲；n防止?jié)冃桶邏K脫落栓子。防止?jié)冃桶邏K脫落栓子。手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防手術(shù)時(shí)間和不必要的煩瑣操作手術(shù)時(shí)間和不必要的煩瑣操作老齡老齡斑塊特性斑塊特性狹窄部位及嚴(yán)重程度狹窄部位及嚴(yán)重程度血管外形血管外形串聯(lián)病灶串聯(lián)病灶重要并發(fā)癥重要并發(fā)癥支

14、架血栓形成支架血栓形成 急性血管閉塞急性血管閉塞腦栓塞腦栓塞竇性心動(dòng)過緩和低血壓竇性心動(dòng)過緩和低血壓動(dòng)脈內(nèi)膜剝離動(dòng)脈內(nèi)膜剝離腦過度灌注綜合征腦過度灌注綜合征再狹窄再狹窄支架血栓形成支架血栓形成 n機(jī)理：支架機(jī)理：支架-金屬異物，血管內(nèi)膜損傷，金屬異物，血管內(nèi)膜損傷，不穩(wěn)定斑塊破裂，膠原暴露不穩(wěn)定斑塊破裂，膠原暴露-血小板黏附血小板黏附、凝集、激活，誘發(fā)血栓、凝集、激活，誘發(fā)血栓n預(yù)防：圍手術(shù)期雙抗血小板氯吡格雷預(yù)防：圍手術(shù)期雙抗血小板氯吡格雷+拜拜阿司匹林阿司匹林血栓栓塞事件血栓栓塞事件n最常見的并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥， Theron 450例總結(jié)例總結(jié)uPTA為為8%；u保護(hù)下的保護(hù)下的PT

15、A為為0%；u沒有保護(hù)的支架成形術(shù)為沒有保護(hù)的支架成形術(shù)為2.6%；u保護(hù)下的支架成形術(shù)為保護(hù)下的支架成形術(shù)為1.6%。n預(yù)防預(yù)防u圍手術(shù)期正規(guī)的抗凝和抗血小板治療圍手術(shù)期正規(guī)的抗凝和抗血小板治療u使用腦保護(hù)裝置使用腦保護(hù)裝置t保護(hù)球囊，保護(hù)球囊，Percusurge（Willis環(huán)代償好環(huán)代償好)t濾器，濾器，Angiojet/ Angioguard/ Filterware et al Theron 450例總結(jié)例總結(jié)nPTA為為6%n保護(hù)下的保護(hù)下的PTA為為4.5%n沒有保護(hù)的支架成形術(shù)為沒有保護(hù)的支架成形術(shù)為0%n保護(hù)下的支架成形術(shù)為保護(hù)下的支架成形術(shù)為0.4%。靶器官出血靶器官出血：

16、致死性：致死性u(píng)原因：過度灌注和支架選擇及操作原因：過度灌注和支架選擇及操作（球囊加壓過度）不當(dāng)。（球囊加壓過度）不當(dāng)。u預(yù)防過度灌注：術(shù)前嚴(yán)格的篩選，預(yù)防過度灌注：術(shù)前嚴(yán)格的篩選，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格控制血壓是避免過術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格控制血壓是避免過度灌注綜合征的關(guān)鍵。度灌注綜合征的關(guān)鍵。u預(yù)防預(yù)防出血出血：采用小直徑支架和緩慢：采用小直徑支架和緩慢擴(kuò)張以及個(gè)體化的支架選擇方案。擴(kuò)張以及個(gè)體化的支架選擇方案。過度灌注綜合征過度灌注綜合征：5 ( h y p e r p e r f u s i o n s y n ，HS ) n表現(xiàn)：頭痛表現(xiàn)：頭痛 、 抽搐、抽搐、 局灶神經(jīng)癥、局灶神經(jīng)癥、 出血、死亡

17、出血、死亡n預(yù)防：圍手術(shù)期尼莫同微泵調(diào)控血壓預(yù)防：圍手術(shù)期尼莫同微泵調(diào)控血壓 ， 適當(dāng)抗血小適當(dāng)抗血小板治療板治療 ,術(shù)后持續(xù)血壓監(jiān)測和術(shù)后持續(xù)血壓監(jiān)測和T C D監(jiān)測，監(jiān)測， 及早發(fā)現(xiàn)及早發(fā)現(xiàn)診斷診斷 ： 血流高速；血流高速； 血壓急劇升高；血壓急劇升高； 頭痛；頭痛； 癲癇或腦電圖異常放癲癇或腦電圖異常放電；電； 局灶性神經(jīng)功能缺局灶性神經(jīng)功能缺損損 ； 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)出血、 水腫。水腫。高危因素：高危因素：高位重度狹窄；高位重度狹窄； WillisWillis環(huán)不完整；環(huán)不完整；雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄；雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄； 缺血區(qū)低灌注和低儲(chǔ)備；缺血區(qū)低灌注和低儲(chǔ)備； 惡性高血壓；惡性高血壓； 使用

18、抗血小板制劑和抗凝治使用抗血小板制劑和抗凝治療療 。再狹窄（最高報(bào)道再狹窄（最高報(bào)道 4 0 ）u發(fā)生率：發(fā)生率：1、PTA為為16%2、Strecker和其他球擴(kuò)支架為和其他球擴(kuò)支架為6%3、Wallstent等自膨式支架為等自膨式支架為0.8%u機(jī)制：支架置入血管后血管壁細(xì)胞外形成片狀膠原蛋白機(jī)制：支架置入血管后血管壁細(xì)胞外形成片狀膠原蛋白沉積物，沉積物， 機(jī)械損傷、機(jī)械損傷、 血管壁彈性回縮、血管壁彈性回縮、 血管平滑肌細(xì)血管平滑肌細(xì)胞活化、胞活化、 血小板聚集和血栓形成等均可能引起再狹窄血小板聚集和血栓形成等均可能引起再狹窄u預(yù)防措施類似于抗腫瘤治療，預(yù)防措施類似于抗腫瘤治療， 放射治

19、療已取得一定的放射治療已取得一定的療效。最近報(bào)道，療效。最近報(bào)道， 一種抗氧化劑普羅布考一種抗氧化劑普羅布考( p r o b u c o 1 ) 有神奇的療效有神奇的療效 ， 可顯著降低再狹窄的發(fā)生率，可顯著降低再狹窄的發(fā)生率， 有有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。 其他其他n支架移位、支架塌陷等。支架移位、支架塌陷等。n造影并發(fā)癥：動(dòng)脈內(nèi)膜損傷甚至夾層、造影并發(fā)癥：動(dòng)脈內(nèi)膜損傷甚至夾層、 栓塞、栓塞、 心動(dòng)過緩、心動(dòng)過緩、 低血壓低血壓( I C A開口病開口病變變) 、 血管痙攣血管痙攣 、 穿刺部位局部血腫穿刺部位局部血腫 、 穿刺點(diǎn)疼痛、造影劑反應(yīng)、抗凝所致的穿刺點(diǎn)疼痛、造影

20、劑反應(yīng)、抗凝所致的出血、股動(dòng)脈的血栓。出血、股動(dòng)脈的血栓。 頸動(dòng)脈介入治療頸動(dòng)脈介入治療頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈n在在ICA直徑減少到直徑減少到1mm(狹窄狹窄80%-90%)前，無癥前，無癥狀性狹窄的卒中危險(xiǎn)度相當(dāng)?shù)停曜渲新薁钚元M窄的卒中危險(xiǎn)度相當(dāng)?shù)停曜渲新?%或或5年卒中率年卒中率5%）n即使狹窄率達(dá)即使狹窄率達(dá)80%以上，其卒中率仍低于癥狀性以上，其卒中率仍低于癥狀性中等程度狹窄；中等程度狹窄；n在無癥狀性在無癥狀性ICA狹窄病人發(fā)生的卒中中，狹窄病人發(fā)生的卒中中，45%系系顱內(nèi)狹窄或心血管源性所致；顱內(nèi)狹窄或心血管源性所致； 頸動(dòng)脈狹窄的治療概況頸動(dòng)脈狹窄的治療概況n藥物治療藥物治療傳統(tǒng)治

21、療，效果不理想傳統(tǒng)治療，效果不理想n手術(shù)治療（手術(shù)治療（CEA）標(biāo)準(zhǔn)方案，標(biāo)準(zhǔn)方案，1315萬萬/年（年（US）n介入治療（介入治療（CAS）方興未艾方興未艾u問題問題1 與與CEA比較優(yōu)勢何在？比較優(yōu)勢何在？u問題問題2 最佳操作規(guī)范？最佳操作規(guī)范？u問題問題3 是否需要腦保護(hù)裝置？哪種更好？是否需要腦保護(hù)裝置？哪種更好？u問題問題4 哪種支架更好？哪種支架更好？u問題問題5 介入治療的最佳適應(yīng)癥？介入治療的最佳適應(yīng)癥？u問題問題6 如何與無創(chuàng)檢查配合？如何與無創(chuàng)檢查配合？頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)(CEA)認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)CEAnCEA是頸動(dòng)脈狹窄的經(jīng)典手術(shù)是頸動(dòng)脈狹窄的經(jīng)典手術(shù) ，但，但n局限

22、性：局限性： 高危患者，高?；颊?， 如合并心肺功能不全、如合并心肺功能不全、 不適合麻醉、不適合麻醉、 雙側(cè)頸動(dòng)脈同時(shí)狹窄和高位頸動(dòng)雙側(cè)頸動(dòng)脈同時(shí)狹窄和高位頸動(dòng)脈狹窄者不適合行脈狹窄者不適合行 C E A 。nC E A本身可引起心肌梗死、本身可引起心肌梗死、 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成和肺栓塞等危險(xiǎn)。和肺栓塞等危險(xiǎn)。n頸部切口和牽拉可導(dǎo)致顱神經(jīng)麻痹、局部血腫頸部切口和牽拉可導(dǎo)致顱神經(jīng)麻痹、局部血腫或感染?；蚋腥?。n全麻和肌松劑的副作用可導(dǎo)致肺炎、插管的不全麻和肌松劑的副作用可導(dǎo)致肺炎、插管的不適；適；n對(duì)無癥狀性對(duì)無癥狀性ICA狹窄的治療價(jià)值存在爭議狹窄的治療價(jià)值存在爭議CEA-CAS對(duì)照

23、研究對(duì)照研究nCAS目前適用于外科高危的癥狀性目前適用于外科高危的癥狀性ICA狹窄狹窄 n頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)（頸內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）與）與CEA的對(duì)照研的對(duì)照研究，其中所作的究，其中所作的CAS大多未采用栓子保護(hù)技術(shù)大多未采用栓子保護(hù)技術(shù)uCAVATAS（頸和椎動(dòng)脈經(jīng)腔成形術(shù)研究）（頸和椎動(dòng)脈經(jīng)腔成形術(shù)研究）uthe Wallstent TrialuSAPPHIRE（栓子保護(hù)技術(shù)下對(duì)手術(shù)高危?。ㄋㄗ颖Ｗo(hù)技術(shù)下對(duì)手術(shù)高危病人進(jìn)行支架術(shù)和成形術(shù)研究）人進(jìn)行支架術(shù)和成形術(shù)研究）uCREST試驗(yàn)試驗(yàn)(頸動(dòng)脈血管重建頸動(dòng)脈血管重建-內(nèi)膜剝脫術(shù)與內(nèi)膜剝脫術(shù)與支架術(shù)支架術(shù)) 最新的研究最新的研究-CR

24、ESTn結(jié)論：頸動(dòng)脈狹窄治療支架置入不劣于結(jié)論：頸動(dòng)脈狹窄治療支架置入不劣于內(nèi)膜切除內(nèi)膜切除n兩者總成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相似。兩者總成功率和并發(fā)癥發(fā)生率相似。nCAS對(duì)年輕患者（對(duì)年輕患者（50%n無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%n下列情況更適宜下列情況更適宜CAS而非而非CEAu高位頸動(dòng)脈狹窄高位頸動(dòng)脈狹窄 / 多血管病變多血管病變u對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞 / 串聯(lián)病灶串聯(lián)病灶uCEA后復(fù)發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄后復(fù)發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄u非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄非動(dòng)脈粥樣硬化性頸動(dòng)脈狹窄u不能耐受手術(shù)者不能耐受手術(shù)者無癥狀狹窄的治療指征無癥狀狹窄的治療指征n斑塊嚴(yán)重潰瘍斑塊嚴(yán)重潰瘍n腦灌注

25、不足（代償機(jī)制耗竭）腦灌注不足（代償機(jī)制耗竭）頸段頸段ICA狹窄的狹窄的CAS指征指征a、外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄。、外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄。b、癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科高危的內(nèi)科疾病。、癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科高危的內(nèi)科疾病。c、癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者：、癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者：嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療放療后狹窄放療后狹窄CEA后再狹窄后再狹窄拒絕拒絕CEA夾層性狹窄夾層性狹窄纖維肌發(fā)育不良（纖維肌發(fā)育不良（FMD）Takayasu動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎d、嚴(yán)重狹窄合并對(duì)側(cè)閉塞，若病人將要進(jìn)行心臟手術(shù)，需要在其之前、嚴(yán)重狹窄合并對(duì)側(cè)閉塞，若病人將要進(jìn)行心臟

26、手術(shù)，需要在其之前進(jìn)行治療進(jìn)行治療e、嚴(yán)重的、嚴(yán)重的ICA基礎(chǔ)狹窄，在基礎(chǔ)狹窄，在ICA閉塞所致的急性缺血性卒中溶栓后發(fā)現(xiàn)閉塞所致的急性缺血性卒中溶栓后發(fā)現(xiàn)，或?yàn)榱四軌驅(qū)毙宰渲羞M(jìn)行溶栓治療。，或?yàn)榱四軌驅(qū)毙宰渲羞M(jìn)行溶栓治療。f、假性動(dòng)脈瘤。、假性動(dòng)脈瘤。g、滿足、滿足ac標(biāo)準(zhǔn)的無癥狀性閉塞前狹窄。標(biāo)準(zhǔn)的無癥狀性閉塞前狹窄。頸段頸段ICAICA狹窄的狹窄的CASCAS的反指征的反指征n相對(duì)相對(duì)a、除了上述指征、除了上述指征d、f、g的特殊情況以的特殊情況以外的無癥狀性狹窄。外的無癥狀性狹窄。b、癥狀性狹窄合并顱內(nèi)血管畸形。、癥狀性狹窄合并顱內(nèi)血管畸形。c、在亞急性期卒中的癥狀性狹窄。、在亞急

27、性期卒中的癥狀性狹窄。d、癥狀性狹窄有明顯的造影反指征。、癥狀性狹窄有明顯的造影反指征。n絕對(duì)絕對(duì)a、狹窄合并造影明確的腔內(nèi)血栓。、狹窄合并造影明確的腔內(nèi)血栓。b、血管內(nèi)技術(shù)不能安全到達(dá)或通過的、血管內(nèi)技術(shù)不能安全到達(dá)或通過的狹窄。狹窄。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的療效頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的療效n技術(shù)成功率技術(shù)成功率9298%n并發(fā)癥并發(fā)癥2.4%u不可逆性卒中及死亡不可逆性卒中及死亡1.3%n年卒中發(fā)生率（三年）年卒中發(fā)生率（三年）u癥狀性狹窄癥狀性狹窄6%u非癥狀性狹窄非癥狀性狹窄3%nB超隨訪超隨訪再狹窄再狹窄18.5%（PTA）n造影隨訪造影隨訪再狹窄再狹窄0.82%（CAS） 椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)

28、指征：椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)指征：a、癥狀性（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)、癥狀性（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或非致殘性缺血性卒中）病人，中或非致殘性缺血性卒中）病人，中等程度以上的狹窄，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。等程度以上的狹窄，合并對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈閉塞。b、癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈中等程度以上狹窄。、癥狀性優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈中等程度以上狹窄。c、癥狀性雙側(cè)椎動(dòng)脈中等程度以上狹窄。、癥狀性雙側(cè)椎動(dòng)脈中等程度以上狹窄。d、癥狀性非優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈中等程度以上狹窄，該側(cè)椎動(dòng)脈直接與、癥狀性非優(yōu)勢側(cè)椎動(dòng)脈中等程度以上狹窄，該側(cè)椎動(dòng)脈直接與小腦后下動(dòng)脈（小腦后下動(dòng)脈（PICA）延續(xù)，病人癥狀與同側(cè)）延續(xù)，病人癥狀與同側(cè)PICA區(qū)供血不足區(qū)供血不足有

29、關(guān)。有關(guān)。e、無癥狀性椎動(dòng)脈中等程度以上狹窄，成形術(shù)有助于改善側(cè)支血供、無癥狀性椎動(dòng)脈中等程度以上狹窄，成形術(shù)有助于改善側(cè)支血供，比如：病人同時(shí)合并頸動(dòng)脈閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的血供經(jīng)后交，比如：病人同時(shí)合并頸動(dòng)脈閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的血供經(jīng)后交通動(dòng)脈接受椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血供通動(dòng)脈接受椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血供椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)反指征椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)反指征a、合并顱內(nèi)腫瘤或、合并顱內(nèi)腫瘤或AVM（動(dòng)脈和靜脈之間存在（動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道，稱為動(dòng)靜脈瘺。）。異常通道，稱為動(dòng)靜脈瘺。）。b、卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾。、卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾。c、6周內(nèi)發(fā)生過卒中。周內(nèi)發(fā)生過卒中。d、無合適的血管

30、入路。、無合適的血管入路。e、病人或病人家屬不同意。、病人或病人家屬不同意。鎖骨下動(dòng)脈狹窄鎖骨下動(dòng)脈狹窄n指征：指征：u癥狀性嚴(yán)重狹窄或閉塞，引起椎基底動(dòng)脈供癥狀性嚴(yán)重狹窄或閉塞，引起椎基底動(dòng)脈供血不足或患側(cè)上肢缺血。血不足或患側(cè)上肢缺血。n反指征：反指征：u慢性閉塞的閉塞端呈平頭狀；慢性閉塞的閉塞端呈平頭狀；u無合適的血管入路；無合適的血管入路；u右鎖骨下動(dòng)脈閉塞無頸內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)措施，右鎖骨下動(dòng)脈閉塞無頸內(nèi)動(dòng)脈保護(hù)措施，u病人或病人家屬不同意病人或病人家屬不同意顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄n大約大約10%的缺血性卒中及的缺血性卒中及8%的短暫性腦缺血的短暫性腦缺血發(fā)作（發(fā)作（TIA）是由顱內(nèi)大動(dòng)脈

31、狹窄而引起。）是由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄而引起。n在亞洲，約在亞洲，約1/3急性缺血性卒中是由顱內(nèi)大動(dòng)急性缺血性卒中是由顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞性病變引起的。脈閉塞性病變引起的。n顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的傳統(tǒng)治療包括抗血小板、抗凝顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的傳統(tǒng)治療包括抗血小板、抗凝治療和糾正危險(xiǎn)因素治療和糾正危險(xiǎn)因素 n顱外顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù)可用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，顱內(nèi)搭橋術(shù)可用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，但多中心研究表明未能改善病人的預(yù)后但多中心研究表明未能改善病人的預(yù)后n顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)提供了一種有希望的方法顱內(nèi)動(dòng)脈支架成形術(shù)提供了一種有希望的方法 顱內(nèi)支架風(fēng)險(xiǎn)更高顱內(nèi)支架風(fēng)險(xiǎn)更高n風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)要求都遠(yuǎn)高于頸動(dòng)脈支架風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜

32、性和技術(shù)要求都遠(yuǎn)高于頸動(dòng)脈支架成形術(shù)，存在許多技術(shù)難點(diǎn)成形術(shù)，存在許多技術(shù)難點(diǎn)n首先是顱內(nèi)血管肌層和彈力層結(jié)構(gòu)薄弱，治療過首先是顱內(nèi)血管肌層和彈力層結(jié)構(gòu)薄弱，治療過程中稍有不甚可導(dǎo)致血管破裂，發(fā)生致命大出血程中稍有不甚可導(dǎo)致血管破裂，發(fā)生致命大出血n其次是顱內(nèi)血管異常迂曲，走行距離長，同時(shí)近其次是顱內(nèi)血管異常迂曲，走行距離長，同時(shí)近心端骨性結(jié)構(gòu)狹窄，往往使支架無法輸送到位心端骨性結(jié)構(gòu)狹窄，往往使支架無法輸送到位n再次，顱內(nèi)血管管徑普遍較小，支架選擇需要相再次，顱內(nèi)血管管徑普遍較小，支架選擇需要相當(dāng)?shù)木_度，防止支架不貼壁和過渡擴(kuò)張當(dāng)?shù)木_度，防止支架不貼壁和過渡擴(kuò)張顱內(nèi)支架顱內(nèi)支架顱內(nèi)支架置入

33、是否能作為一線治療，有待解決：顱內(nèi)支架置入是否能作為一線治療，有待解決：藥物治療的卒中危險(xiǎn)度有多大？藥物治療的卒中危險(xiǎn)度有多大？什么是最好藥物治療？什么是最好藥物治療？ 哪些病人的卒中危險(xiǎn)性最大？哪些病人的卒中危險(xiǎn)性最大？神經(jīng)介入醫(yī)師是否具備足夠的經(jīng)驗(yàn)？神經(jīng)介入醫(yī)師是否具備足夠的經(jīng)驗(yàn)？血管成形術(shù)和血管成形術(shù)和/或及支架置入術(shù)的圍手術(shù)期卒中或及支架置入術(shù)的圍手術(shù)期卒中危險(xiǎn)性有多大？危險(xiǎn)性有多大？血管成形術(shù)和血管成形術(shù)和/及支架置入術(shù)的長期預(yù)后如何？及支架置入術(shù)的長期預(yù)后如何？ 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)指征與反指征顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)指征與反指征n指征：指征：u癥狀性、反復(fù)發(fā)作性、藥物難以控制的低

34、血流量性癥狀性、反復(fù)發(fā)作性、藥物難以控制的低血流量性TIAu顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位與病人的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位與病人的TIA癥狀有明確的關(guān)系。癥狀有明確的關(guān)系。u造影證實(shí)的動(dòng)脈狹窄，狹窄率造影證實(shí)的動(dòng)脈狹窄，狹窄率50%，病變形態(tài)學(xué)分，病變形態(tài)學(xué)分型為型為A、B型病變，型病變，C型病變應(yīng)當(dāng)慎重之。型病變應(yīng)當(dāng)慎重之。u其他檢查提示狹窄相應(yīng)區(qū)域有明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常其他檢查提示狹窄相應(yīng)區(qū)域有明顯的血流動(dòng)力學(xué)異?；蛉毖缁蛉毖?，如TCD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關(guān)的血流灌注檢查顯示相應(yīng)區(qū)域缺血或增高；或有關(guān)的血流灌注檢查顯示相應(yīng)區(qū)域缺血或Diamox激發(fā)試

35、驗(yàn)異常。激發(fā)試驗(yàn)異常。n反指征：反指征：u非非“罪犯罪犯”病變，或病變開通后病人不能獲益。病變，或病變開通后病人不能獲益。u其它禁忌證參照椎動(dòng)脈支架成形術(shù)的禁忌癥。其它禁忌證參照椎動(dòng)脈支架成形術(shù)的禁忌癥。技術(shù)成功技術(shù)成功nCVS目的有二：防止栓塞性；改善腦血流灌注目的有二：防止栓塞性；改善腦血流灌注n尚不清楚需要糾正狹窄到什么程度就能減少栓塞的尚不清楚需要糾正狹窄到什么程度就能減少栓塞的危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度n在在CAS質(zhì)量指南上，技術(shù)成功定義：直徑增加質(zhì)量指南上，技術(shù)成功定義：直徑增加20%以上、殘余狹窄以上、殘余狹窄50%。n其他部位的癥狀性腦動(dòng)脈狹窄包括鎖骨下動(dòng)脈、椎其他部位的癥狀性腦動(dòng)脈狹窄包括

36、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，其癥狀的發(fā)生多數(shù)系低血流動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄，其癥狀的發(fā)生多數(shù)系低血流性缺血事件或血栓形成，技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一性缺血事件或血栓形成，技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型腦動(dòng)脈狹窄的臨床分型a、無癥狀性狹窄、無癥狀性狹窄b、癥狀性狹窄、癥狀性狹窄型狹窄，引起狹窄相應(yīng)區(qū)域的缺血性臨床表型狹窄，引起狹窄相應(yīng)區(qū)域的缺血性臨床表現(xiàn)。現(xiàn)。型狹窄，引起了側(cè)支血管供血區(qū)域缺血癥狀型狹窄，引起了側(cè)支血管供血區(qū)域缺血癥狀（盜血綜合癥），而狹窄相應(yīng)區(qū)域由于盜血得（盜血綜合癥），而狹窄相應(yīng)區(qū)域由于盜血得到代償而未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。到代償而未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。型狹窄：混合型或復(fù)雜型

37、。型狹窄：混合型或復(fù)雜型。各型又細(xì)分為三個(gè)亞型各型又細(xì)分為三個(gè)亞型A型，相應(yīng)區(qū)域無梗死灶，或有小梗死灶但無神型，相應(yīng)區(qū)域無梗死灶，或有小梗死灶但無神經(jīng)缺損后遺癥，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能獲益經(jīng)缺損后遺癥，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能獲益B型，相應(yīng)區(qū)域小面積梗死，病人發(fā)生過小卒中型，相應(yīng)區(qū)域小面積梗死，病人發(fā)生過小卒中，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能部分獲益。，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人能部分獲益。C型，相應(yīng)區(qū)域大面積腦梗死，有大卒中后遺癥型，相應(yīng)區(qū)域大面積腦梗死，有大卒中后遺癥，或合并遠(yuǎn)端主干慢性閉塞且該動(dòng)脈未參與其，或合并遠(yuǎn)端主干慢性閉塞且該動(dòng)脈未參與其它狹窄血管的側(cè)支血供，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病它狹窄血管的側(cè)支血供

38、，預(yù)計(jì)血管重建術(shù)后病人不能獲益甚至有害。人不能獲益甚至有害。影像分型影像分型n最常用的是最常用的是Mori（1998）的分型方法：）的分型方法：uA型：長度型：長度45)狹窄，或短于狹窄，或短于3 mo的完全閉塞；的完全閉塞；uC型：彌漫性病變長度型：彌漫性病變長度10 mm，成角性（，成角性（90）及）及狹窄近端過度迂曲，或超過狹窄近端過度迂曲，或超過3 mo的完全閉塞的完全閉塞. n天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍教授根據(jù)病變部位、形態(tài)學(xué)和路徑對(duì)大天壇醫(yī)院姜衛(wèi)劍教授根據(jù)病變部位、形態(tài)學(xué)和路徑對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分型（腦中動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分型（classifications of location，morphol

39、ogy and access，LMA 分型），有助于預(yù)測顱內(nèi)分型），有助于預(yù)測顱內(nèi)支架成形術(shù)的結(jié)果和制定個(gè)體化方案，支架成形術(shù)的結(jié)果和制定個(gè)體化方案，n目的：術(shù)前評(píng)估，預(yù)判目的：術(shù)前評(píng)估，預(yù)判治療治療的難易程度、成功率的高低的難易程度、成功率的高低、治療的風(fēng)險(xiǎn)以及治療后轉(zhuǎn)歸的情況、治療的風(fēng)險(xiǎn)以及治療后轉(zhuǎn)歸的情況. 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的造影分型（顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的造影分型（LMA ）簡稱簡稱LMA 分型分型n部位（部位（Location）n形態(tài)學(xué)（形態(tài)學(xué)（Morphology）n路徑（路徑（Access）分型）分型部位分型（部位分型（Location）A型部位：分叉前狹窄；型部位：分叉前狹窄；B型部位：分

40、叉后狹窄；型部位：分叉后狹窄；C型部位：跨分叉狹窄，邊支動(dòng)脈無狹窄；型部位：跨分叉狹窄，邊支動(dòng)脈無狹窄；D型部位：跨分叉狹窄，邊支動(dòng)脈有狹窄；型部位：跨分叉狹窄，邊支動(dòng)脈有狹窄；E型部位：邊支動(dòng)脈開口部狹窄；型部位：邊支動(dòng)脈開口部狹窄；F型部位：分叉前狹窄和邊支開口部狹窄。型部位：分叉前狹窄和邊支開口部狹窄。N型部位，非分叉處病變。型部位，非分叉處病變。備注：備注：M1開口部病變被定義為距起始部開口部病變被定義為距起始部3mm以以內(nèi)的狹窄，視為內(nèi)的狹窄，視為B型部位。型部位。M1最大分支被視為最大分支被視為M1主干的延續(xù)，然后進(jìn)行部位分型。主干的延續(xù)，然后進(jìn)行部位分型。形態(tài)學(xué)分型（形態(tài)學(xué)分型（

41、Morphology）n基于冠狀動(dòng)脈分型和基于冠狀動(dòng)脈分型和Mori等人的分型。等人的分型。A型病變，長度型病變，長度5mm的向心性或適度偏心性、的向心性或適度偏心性、光滑性狹窄；光滑性狹窄；B型病變，長度型病變，長度5mm10mm，偏心性或成角性，偏心性或成角性（45）或不規(guī)則性狹窄，或時(shí)間短于）或不規(guī)則性狹窄，或時(shí)間短于3個(gè)個(gè)月的完全性閉塞；月的完全性閉塞；C病變，長度病變，長度10mm，或嚴(yán)重成角（，或嚴(yán)重成角（90）病變或時(shí)間超過病變或時(shí)間超過3個(gè)月的完全性閉塞或狹窄段個(gè)月的完全性閉塞或狹窄段周圍有許多新生血管叢。周圍有許多新生血管叢。路徑分型路徑分型（Access）n型路徑，適度的彎

42、曲，路徑光滑；型路徑，適度的彎曲，路徑光滑；n型路徑，較嚴(yán)重的迂曲或路徑的動(dòng)型路徑，較嚴(yán)重的迂曲或路徑的動(dòng)脈壁不光滑；脈壁不光滑；n型路徑，嚴(yán)重的迂曲。型路徑，嚴(yán)重的迂曲。記錄方法記錄方法n“/”前：病變定位。層級(jí)間以前：病變定位。層級(jí)間以“-”間隔，命名：開口部間隔，命名：開口部(Origin，O)或主干或主干(Trunk，T)或分叉部或分叉部(Bifurcation，B)病病變變n“/” 后：后：LMA分型。依次記錄部位分型、形態(tài)學(xué)分型、路分型。依次記錄部位分型、形態(tài)學(xué)分型、路徑分型，以徑分型，以“，”間隔；所有記錄均采用英文縮寫間隔；所有記錄均采用英文縮寫n例一：例一：LM1-B/A，B

43、，Iu意義：左側(cè)（意義：左側(cè)（Left）大腦中動(dòng)脈）大腦中動(dòng)脈M1段段(LM1)-分叉部（分叉部（B）狹窄，狹窄，/ 狹窄位于狹窄位于M1段分叉前段分叉前(A)、B型病變、型病變、I型路徑型路徑n例三：例三：LM1-T/N，A，IIu意義：左側(cè)大腦中動(dòng)脈意義：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段段-主干（主干（T）狹窄，）狹窄， /非分叉處非分叉處（N）狹窄，）狹窄，A型病變，型病變，型路徑；型路徑；n例二：例二：RM1-O/B，C，u意義：右側(cè)意義：右側(cè)M1-開口部（開口部（O）狹窄，）狹窄， /頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后（頸內(nèi)動(dòng)脈分叉后（B）狹窄，）狹窄，C型病變，型病變，型路徑。型路徑。 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n凝血功能

44、凝血功能n血液生化全項(xiàng)血液生化全項(xiàng)n免疫免疫8項(xiàng)等檢查項(xiàng)等檢查n術(shù)前術(shù)前35 d口服抗血小板聚集藥物腸溶阿司匹口服抗血小板聚集藥物腸溶阿司匹林林300 mg/d、氯吡格雷、氯吡格雷75 mg/d 操作步驟操作步驟n管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置,使支架跨過使支架跨過血管狹窄血管狹窄 部位，部位，1/3位于狹窄以上，位于狹窄以上，2/3在在狹窄近端狹窄近端n緩慢釋放支架，嚴(yán)重狹窄者先用球囊進(jìn)行緩慢釋放支架，嚴(yán)重狹窄者先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張預(yù)擴(kuò)張n有條件的患者有條件的患者,先將保護(hù)傘在狹窄血管遠(yuǎn)先將保護(hù)傘在狹窄血管遠(yuǎn)端釋放，再沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲導(dǎo)入支架端釋放，再沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲導(dǎo)入支架n術(shù)

45、后處理：密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征術(shù)后處理：密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)北京天壇醫(yī)院腦動(dòng)脈狹窄根據(jù)北京天壇醫(yī)院腦動(dòng)脈狹窄 支架成形術(shù)質(zhì)量支架成形術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，成功標(biāo)準(zhǔn)定義：控制標(biāo)準(zhǔn)，成功標(biāo)準(zhǔn)定義：n狹窄直徑增加狹窄直徑增加20%以上，殘余狹窄以上，殘余狹窄185/110mmHgnCT發(fā)現(xiàn)出血發(fā)現(xiàn)出血腦水腫腦水腫占位效應(yīng)占位效應(yīng)腫瘤腫瘤AVMn3月內(nèi)顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史；月內(nèi)顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或卒中史；21天內(nèi)內(nèi)天內(nèi)內(nèi)臟出血史；臟出血史；14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；7天內(nèi)腰穿天內(nèi)腰穿或動(dòng)脈穿刺史或動(dòng)脈穿刺史n正用口服抗凝劑正用口服抗凝劑&肝素治

46、療肝素治療n血液病史血液病史出血素質(zhì)出血素質(zhì)(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT 超出正常范圍）。超出正常范圍）。 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)100，000/mm3，血糖，血糖180mmHg，或舒張壓，或舒張壓100mmHg。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。 妊娠。妊娠。 不合作。不合作。問題問題 2 2： 時(shí)間窗時(shí)間窗生理學(xué)生理學(xué)u腦-體內(nèi)最活躍的代謝組織,且他不能儲(chǔ)存能量.u占身體2%的體積;需要靜息心輸出量的15-20%來滿足代謝所需的糖和氧氣.u正

47、常腦血流量-50-60ml100克組織分鐘缺血性卒中缺血性卒中( (占占8080) )u受累腦組織急性缺血t中心缺血灶-無血供，幾分鐘內(nèi)細(xì)胞死亡t周圍缺血半暗帶-自動(dòng)調(diào)節(jié)灌注，僅存活幾小時(shí)u卒中損害的”缺血瀑布”t在失去氧氣和血糖后幾秒內(nèi)開始(細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)換成無氧代謝酸中毒高血糖)t炎癥反應(yīng)在1h內(nèi)開始12h達(dá)高峰持續(xù)48ht在1h內(nèi)，嚴(yán)重的缺血部位發(fā)展成哽塞以及向外擴(kuò)展。“神經(jīng)血管單元神經(jīng)血管單元”血管血管/神經(jīng)緊密相連，應(yīng)視為完整的功能單位神經(jīng)緊密相連，應(yīng)視為完整的功能單位美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所（美國國立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所（NINDS）提出）提出的一個(gè)卒中治療的概念模型的一個(gè)卒中治療

48、的概念模型包括神經(jīng)元、血管內(nèi)皮、膠質(zhì)細(xì)胞以及細(xì)胞外基包括神經(jīng)元、血管內(nèi)皮、膠質(zhì)細(xì)胞以及細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)構(gòu)復(fù)合體質(zhì)的結(jié)構(gòu)復(fù)合體正常血流，星形膠質(zhì)細(xì)胞保持豐富的正常血流，星形膠質(zhì)細(xì)胞保持豐富的 ATP ATP 供應(yīng)能量，供應(yīng)能量，神經(jīng)細(xì)胞也有充足的神經(jīng)細(xì)胞也有充足的 ATP ATP 參加能量代謝參加能量代謝完全無血流，星形膠質(zhì)細(xì)胞無完全無血流，星形膠質(zhì)細(xì)胞無 ATP ATP 供應(yīng)能量，神經(jīng)供應(yīng)能量，神經(jīng)細(xì)胞也無細(xì)胞也無 ATP ATP 參加能量代謝，從細(xì)胞核開始，逐漸參加能量代謝，從細(xì)胞核開始，逐漸變性壞死變性壞死再灌注損傷，溪流或滴流，星形膠質(zhì)細(xì)胞有再灌注損傷，溪流或滴流，星形膠質(zhì)細(xì)胞有 ATP

49、ATP 供供能，神經(jīng)細(xì)胞卻沒有能，神經(jīng)細(xì)胞卻沒有 ATP ATP 參加能量代謝，毒性作用參加能量代謝，毒性作用加速神經(jīng)細(xì)胞死亡加速神經(jīng)細(xì)胞死亡缺血缺血3小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血缺血612小時(shí)：細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞小時(shí)：細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血缺血12日：局部水腫日：局部水腫缺血缺血3日：點(diǎn)狀出血日：點(diǎn)狀出血缺血缺血1周：中心壞死周：中心壞死缺血缺血3周：中央液化周：中央液化主要影響因素：缺血速度、耐受性主要影響因素：缺血速度、耐受性不同時(shí)期的主要病變不同時(shí)期的主要病變使組織獲得再生和挽救使組織獲得再生和挽救需要立即灌注以解救中心組織需要立即灌注以解救中心組織

50、中心神經(jīng)元死亡中心神經(jīng)元死亡缺血半暗帶可存活時(shí)間稍長缺血半暗帶可存活時(shí)間稍長,此區(qū)域是此區(qū)域是治療干預(yù)的焦點(diǎn)治療干預(yù)的焦點(diǎn).在發(fā)病在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注治療目標(biāo)治療目標(biāo)- -將神經(jīng)損害降到最低將神經(jīng)損害降到最低Time-Brain選擇：具體情況，具體分析選擇：具體情況，具體分析2005年專家意見年專家意見n n 2010年指南年指南-溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥n年齡年齡1880歲；歲；n發(fā)病發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（小時(shí)內(nèi)（ r-tPA）；）；6小時(shí)內(nèi)（小時(shí)內(nèi)（UK）n腦功能損害的體征持續(xù)存在超過腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1小時(shí)，且比小時(shí)，且比較嚴(yán)重（較嚴(yán)重（NIHSS 722分）。分

51、）。 n腦腦 CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。度改變及其他明顯早期腦梗死改變。 n患者或家屬簽署知情同意書?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。問題 3： 動(dòng)脈/靜脈？接觸接觸 / 非接觸？非接觸？藥物？藥物？經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓n溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面至今尚無肯定的結(jié)論，但臨床研究表明，動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗死的重要途徑。n血管再通率明顯提高，但是顱內(nèi)出血增加。n有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動(dòng)脈溶栓，可以加快給藥的時(shí)間窗，增加血管再通率，也比較安全。n動(dòng)脈內(nèi)溶栓使用的藥物有rtPA、尿激酶

52、、鏈激酶和rproUK。國外使用較多的是rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。n目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。動(dòng) 脈 溶 栓 療 法動(dòng) 脈 溶 栓 療 法n DSA直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓，適于大腦中動(dòng)脈等大直視下超選擇介入動(dòng)脈溶栓，適于大腦中動(dòng)脈等大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重梗塞，頸內(nèi)動(dòng)脈系動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重梗塞，頸內(nèi)動(dòng)脈系6h，椎基動(dòng)脈系，椎基動(dòng)脈系可適當(dāng)放寬時(shí)間可適當(dāng)放寬時(shí)間n 尿激酶尿激酶&rt-PA，劑量較靜脈溶栓要小。，劑量較靜脈溶栓要小。n豆紋動(dòng)脈受累（終末動(dòng)脈而且對(duì)缺血非常敏感，溶栓后，豆紋動(dòng)脈受累（終末動(dòng)脈而且對(duì)缺血非常敏感，溶栓

53、后，患側(cè)豆紋動(dòng)脈明顯較健側(cè)擴(kuò)張，易于發(fā)生出血），溶栓患側(cè)豆紋動(dòng)脈明顯較健側(cè)擴(kuò)張，易于發(fā)生出血），溶栓4分為靜脈溶栓研究的入選標(biāo)準(zhǔn)。分為靜脈溶栓研究的入選標(biāo)準(zhǔn)。uPROACT II：發(fā)?。喊l(fā)病6h內(nèi)急性內(nèi)急性MCA閉塞的患者，動(dòng)脈溶栓閉塞的患者，動(dòng)脈溶栓能夠改善患者能夠改善患者90天的結(jié)局。當(dāng)入選時(shí)天的結(jié)局。當(dāng)入選時(shí)NIHSS評(píng)分評(píng)分11-20分時(shí)分時(shí)，患者才能獲益。，患者才能獲益。NIHSS 4-10分和分和21-30分，都不能獲益分，都不能獲益n經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療延長開始接受溶栓治療時(shí)間1.5-2.0hn與安慰劑組比較，動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療提高再通率n與經(jīng)靜脈溶栓治療比較，動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療延長了溶栓治療

54、時(shí)間窗，沒有增加癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，但影響了開始溶栓治療時(shí)間動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓PKPK靜脈溶栓和傳統(tǒng)治靜脈溶栓和傳統(tǒng)治療療n半衰期越短越好。半衰期越短越好。urtPA（愛通立）（愛通立）56min。u尿激酶尿激酶 14minu鏈激酶鏈激酶1680minn首選首選 rtPA，無條件采用，無條件采用 rtPA時(shí)，可用尿時(shí)，可用尿激酶替代。激酶替代。n現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓重組組織纖溶酶元激活物重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)(rtPA)溶溶栓栓n靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。n

55、靜脈點(diǎn)滴rtPA過程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。n出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止rtPA，復(fù)查頭顱CT。n嚴(yán)密監(jiān)控血壓：u監(jiān)：前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測血壓，此后每小時(shí)測血壓，直至24小時(shí)。u若曾經(jīng)有收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。u控：如收縮壓在180230mmHg，12分鐘內(nèi)靜脈推注10mg拉貝洛爾（labetalol），必要時(shí)，每10一20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。

56、另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為28mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。u舒張壓大于140mmHg，開姑使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。問題 4： 即時(shí)即時(shí) 擇期擇期n保障血供n防止再次閉塞n斑塊、血栓脫落n急性支架內(nèi)血栓形成n斑塊較穩(wěn)定，手術(shù)較安全n溶栓后再次閉塞的機(jī)率大n再溶栓成功率小靜脈溶栓：24h內(nèi)不抗凝 （指南）動(dòng)脈接觸溶栓（支架）：即時(shí)抗凝 （指南）問題問題 5 5： 溶栓后抗凝溶栓后抗凝 抗抗 / / 不抗不抗溶 栓 并 發(fā) 癥溶 栓 并 發(fā) 癥n梗死灶繼發(fā)出血：梗死灶繼發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激是非選擇性纖維蛋白溶解劑，激活血栓活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)血漿內(nèi)纖溶酶原，有誘發(fā)出血潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)監(jiān)測凝血時(shí)監(jiān)測凝血時(shí)&