男性不育實驗診斷方法及臨床應(yīng)用

1、男性不育癥實驗診斷方法及臨床應(yīng)用男性不育癥實驗診斷方法及臨床應(yīng)用胡勇華一、男性不育癥實驗診斷基礎(chǔ)1.男性不育癥實驗診斷概況n男性不育癥的實驗診斷方法過去長期停留在較低水平，不育癥病因臨床診斷困難。nWHO制定了多項男性不育實驗和臨床診斷技術(shù)規(guī)范。n正確認(rèn)識輔助生殖技術(shù)（ART）的作用和適用范圍。 男性不育癥診療基本程序（WHO）： 不育男性 病因?qū)W診斷 治療或償試治療 男科學(xué) 考慮ART助孕 選擇最適ART助孕方式 輔助生殖技術(shù)實驗診斷男性不育癥診療標(biāo)準(zhǔn)化實驗診斷標(biāo)準(zhǔn)化臨床診療標(biāo)準(zhǔn)化男性不育癥實驗診斷標(biāo)準(zhǔn)化的意義保障診斷的準(zhǔn)確性實現(xiàn)診療(研究)數(shù)據(jù)共享男性不育癥實驗診斷標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容檢測指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

2、化 檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化 檢測質(zhì)量合乎標(biāo)準(zhǔn) 病因分析標(biāo)準(zhǔn)化 男性不育癥現(xiàn)代實驗診斷技術(shù)n 精液計算機(jī)輔助分析n 精子功能檢測n 精液免疫生化檢驗n 細(xì)胞遺傳學(xué)檢查n 分子生物學(xué) 尤以精液免疫生化檢驗發(fā)展得最快,具有十分重要的診斷價值。2.男性不育常用實驗診斷指標(biāo)方法學(xué)及臨床意義精子發(fā)生精子發(fā)生精液在生殖管精液在生殖管道中的運(yùn)輸?shù)乐械倪\(yùn)輸精子質(zhì)量精子質(zhì)量生精功能評價指標(biāo)： 血激素：FSH、LH、 T、PRL、E2 血清抑制素B 生殖細(xì)胞凋亡 染色體及無精子候 選基因常用血激素FSH特性：支持細(xì)胞分泌；不是總能準(zhǔn)確預(yù)測生精功能狀態(tài)； 一般地,血FSH水平與精原細(xì)胞的數(shù)量緊密相關(guān), 精原細(xì)胞缺乏或明顯減少

3、時,血FSH常常會升高.當(dāng)精原細(xì)胞數(shù)量正常,但出現(xiàn)精母細(xì)胞或精子細(xì) 胞完全性生精阻滯時,血FSH一般在正常范圍。 血激素檢測注意事項: FSH濃度水平相對穩(wěn)定可靠; LH、T、PRL濃度均易產(chǎn)生生理波動； 應(yīng)注意對抽血時間的有序把握，及注意對抽血前影響因素的控制。 血清抑制素B Inhibin B 檢測方法:ELISA臨床意義： 精子發(fā)生的血清標(biāo)志物；非阻塞性無精癥病人睪丸精子抽取(TESE)預(yù)測；青春期性腺功能評估； 卵巢儲備功能評價。精漿中性葡糖苷酶精漿果糖精漿鋅、檸檬酸、ACP感染性檢測精液在生殖管道中運(yùn)輸檢測指標(biāo) 附睪分泌功能指標(biāo):精漿中性-葡糖苷酶 Seminal plasma ne

4、utral alpha- glucosidase WHO推薦檢測方法：Cooper法（PNPG法）臨床意義： 中性-葡糖苷酶作為附睪分泌功能指標(biāo)較左 旋肉毒堿和甘油磷酸膽堿更特異更靈敏。 結(jié)合精漿果糖、激素和睪丸其他指標(biāo),對遠(yuǎn)端 輸精管阻塞有較好的診斷價值。精囊分泌功能指標(biāo):精漿果糖 Seminal plasma fructose WHO推薦檢測方法：吲哚法或酶法臨床意義： 精囊分泌的果糖是精子能量的主要來源。先天性精囊缺如果糖測定為陰性。精囊炎、不完全射精或射精過頻，果糖含量降低。用于鑒別單純性輸精管阻塞所致的無精癥（果糖含量正常）和輸精管、精囊發(fā)育不良引起的無精癥。 前列腺分泌功能指標(biāo)前列

5、腺分泌功能指標(biāo)（WHO推薦） 精漿檸檬酸定量（酶法） （Seminal plasma citric acid ） 精漿酸性磷酸酶定量（PNPP法） （Seminal plasma acid phosphatase ） 精漿鋅定量（5-Br-PAPS法）（Seminal plasma zinc ） 前列腺分泌功能指標(biāo):精漿檸檬酸 臨床意義: 精漿檸檬酸來自前列腺，其作用是絡(luò)合鈣離子，通過與鈣離子結(jié)合，而調(diào)節(jié)精漿鈣離子濃度，并影響射精后精液液化過程的功能。 前列腺分泌功能指標(biāo):精漿酸性磷酸酶 臨床意義： 前列腺炎患者精漿酸性磷酸酶含量降低,前列腺肥大或早期前列腺惡性腫瘤者其含量增高。 前列腺分泌功

6、能指標(biāo):精漿鋅 臨床意義: 鋅缺乏可引起性腺發(fā)育不良或性腺功能 減退。 鋅可調(diào)節(jié)雄激素代謝，鋅含量降低時可 促進(jìn)睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮。 鋅直接參與精子生成、成熟、激活和獲 能過程?？墒咕用庥谀信车缹ζ?潛在的損傷。鋅可幫助抑制細(xì)胞膜發(fā)生 脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，保證精子的形態(tài)結(jié)構(gòu) 和功能正常。 鋅是前列腺功能指標(biāo)之一，與抗細(xì)菌感 染有關(guān)。靜止性生殖道感染性檢測靜止性生殖道感染性檢測精液白細(xì)胞過氧化物酶染色（Leukocyte Peroxidase）精液白細(xì)胞群組化酶免定量（Leukocyte Subpopulations ）精漿粒細(xì)胞彈性蛋白酶定量（PMN-elastase）精液圓細(xì)胞(rouud

7、 cell)： 生殖道上皮細(xì)胞、生精細(xì)胞和白細(xì)胞統(tǒng)稱之。正常精液： 圓細(xì)胞數(shù)5106/ml; 白細(xì)胞數(shù)290ng/ml 靈敏度：79.5% 特異性：74.4% (歐洲泌尿外科學(xué)會:Cut-off 690ng/ml) 292例不育病人，34% elastase290ng/ml； 20例正常生育者，5% elastase290ng/ml； 264例非白細(xì)胞精子癥者,25% elastase290ng/ml 60例陽性者經(jīng)Norfloxacine治療后: 25%50%有確定臨床意義。 I BT: 20%為可疑, 50%有確定臨床意義。精子低滲膨脹試驗 Sperm Hypo-Osmotic, HOS

8、臨床意義: l WHO不主張將HOS作為精子功能試驗予以應(yīng)用.l 是一種檢查精子存活力的補(bǔ)充試驗方法.l 有研究表明：HOS與去透明帶地鼠卵穿透試驗 之間有較好的符合率,對繼發(fā)性不育者更有價值.乳酸脫氫酶同工酶XSemenLactateDehydrogenase X-isoenzyme,LDH-X 臨床意義:測定精液 LDH-X并結(jié)合激素水平測定，可作為評價生精上皮狀態(tài)指標(biāo)。精液 LDH-X活性低下，提示精子分化受到損害或抑制?？稍u價精子膜的完整程度 。不育組LDH-X可通過膜破損處大量外漏到精漿。精漿/精子LDH-X: 生育組=0.528;精液常規(guī)正常不育組=0.88;精液常規(guī)不正常的不育組

9、=2.85;少精癥組=4.01;各不育組與生育組間均有顯著性差異。 精子頂體酶 Acrosin 臨床意義 : 頂體酶是受精過程中不可缺少的蛋白水解酶。頂體酶活性可反映精子質(zhì)量，頂體酶活力不足可導(dǎo)致不育。 臨床精子成活率低、死精子癥以及嚴(yán)重生殖系統(tǒng)感染，特別是溶脲支原體嚴(yán)重感染時可造成精子頂體酶活性降低。 頂體酶活性是判斷男性精子功能和生育力強(qiáng)弱的重要評價指標(biāo)。精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換Spermatozoan Nucleoprotein Transition 臨床意義: 正常情況下精子細(xì)胞階段, 組蛋白將逐漸被魚精蛋白所取代。 魚精蛋白能中和DNA電荷, 并能抑制RNA的合成,也即抑制了基因表達(dá)。 受

10、精前精子基因在魚精蛋白特殊保護(hù)下,緊密濃集,無任何DNA轉(zhuǎn)錄作用,無疑有重要生理意義. 核蛋白組型轉(zhuǎn)換缺陷或異?？梢鹉行圆挥蚺咛ピ缙谪舱哿鳟a(chǎn),其機(jī)理為: 使精子DNA不穩(wěn)定，易受損傷而不能受孕; 一旦受精,由于核蛋白組型異常, 精子核不能正常解聚，從而影響了雌雄原核的融合; 胚胎不能正常發(fā)育,造成胚胎夭折而流產(chǎn)。苯胺藍(lán)染色 精子懸液活性氧類物質(zhì) Reactive oxygen species, ROS 臨床意義：活性氧類是氧的代謝產(chǎn)物，包括超氧陰離子、過氧化氫、氫氧根、過氧化氫和一氧化氮。過量存在可誘發(fā)細(xì)胞脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA的氧化損傷而造成病理性損傷。許多細(xì)胞具有酶性抗氧化劑系統(tǒng)（超氧化

11、物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶）或非酶性抗氧化劑系統(tǒng)（尿酸、維生素C、維生素E）。當(dāng)這些防御機(jī)制受制時，細(xì)胞功能將受到影響。人類射出的精液中，活性氧類物質(zhì)是由中段帶有多殘留細(xì)胞質(zhì)的異?；虿怀墒炀泳雍桶准?xì)胞產(chǎn)生的。精漿中有抗氧化物清除劑和酶，某些病人的這些物質(zhì)可能不足。在制備輔助受孕的精子時去除精漿，有可能使精子更易受到氧化損害。約40%不育門診的男性患者和97%脊髓受到損傷的男性，在他們的精液中存在可測濃度的ROS。檢測方法：化學(xué)發(fā)光法檢測方法：化學(xué)發(fā)光法精子形態(tài)學(xué)染色SpermMorphology Staining 吉姆薩染色-評價不同類型白細(xì)胞比評價精子更好(改良)巴氏染色-

12、經(jīng)典方法肖爾(Shorr)染色-常規(guī)精子形態(tài)分析勃-利二氏(Bryan-Leishman)染色-適用于鑒定未成熟生殖細(xì)胞和未成熟生殖細(xì)胞與白細(xì)胞的鑒別Diff-Quik染色-精子形態(tài)學(xué)分析精子形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)(Kruger & menkfeld) 精子形態(tài)學(xué)計算舉例精子形態(tài)學(xué)計算舉例 計數(shù)的精子數(shù)： 200正常精子數(shù)： 78正常精子百分比：（78/200100%） 39% 缺陷精子數(shù)：（200-78） 122（61%） 頭部缺陷精子數(shù)： 110（55%） 中段缺陷精子數(shù)： 18（9%） 尾部缺陷精子數(shù)： 16（8%） 缺陷總數(shù)：（110+18+16） 144畸形精子指數(shù)(TZI) = (

13、缺陷總數(shù)/ 缺陷精子數(shù)) =1.18精子畸形指數(shù)(SDI) = (缺陷總數(shù)/所數(shù)精子總數(shù)) =0.72當(dāng)精子畸形率70%或畸形精子指數(shù)(TZI)1.6時，可引起生育障礙，導(dǎo)致不育癥。來自輸助生殖技術(shù)項目的資料表明，使用本方法所描述的分類方法，如果正常形態(tài)的精子數(shù)低于15%或精子畸形指數(shù)(SDI)1.6時，體外受精率降低。正常精子形態(tài)14% (Kruge & Menkfeld標(biāo)準(zhǔn))計算機(jī)輔助精子分析 Computer aided of semen analysis，CASA CASA較人工方法具有以下優(yōu)點： 高精確性； 提供精子動力學(xué)的量化數(shù)據(jù)。根據(jù)識別精子原理分類,CASA分為: 灰度

14、識別 熒光識別 比色識別 (880nm) 灰度灰度CASA的特點的特點 精子活力分級精子活力分級: a級: 快速前向運(yùn)動 (VAP26m/s) b級: 中速前向運(yùn)動 (16VAP26m/s) c級: 慢速前向運(yùn)動 (6VAP16m/s) d級: 極慢或不動 (0VAP6m/s) 灰度CASA無法檢測出“精子成活率”，需進(jìn)一步作活體染色（如：HOS，伊紅染色） 同一精液標(biāo)本a+b+c值低于實際“精子成活率”。 灰度灰度CASA的特點的特點 精子識別精子識別: 根據(jù)成像灰度識別精子,易將精液雜質(zhì)誤識別為精子,需要人工干預(yù)幫助識別。 熒光熒光CASA的特點的特點 識別原理： 熒光色素與活精子（雙鏈D

15、NA）結(jié)合 后出現(xiàn)綠色熒光反應(yīng)，而與死精子（單鏈DNA）結(jié)合時則呈橙色熒光。除精子和極少數(shù)非精子細(xì)胞外，精液中的其他細(xì)胞和顆粒碎片均不發(fā)熒光。 熒光熒光CASA的特點的特點 精子活力分級精子活力分級: a級: 快速前向運(yùn)動 (VAP26m/s) b級: 中速前向運(yùn)動 (16VAP26m/s) c級: 慢速前向運(yùn)動 (6VAP16m/s) d級: 極慢或不動 (0VAP6m/s) e級: 死精子 熒光CASA可直接檢測出“精子成活率”。 熒光熒光CASA潛在的弱點潛在的弱點 熒光染劑添加對精子活動力的影響； 汞燈使用壽命較短。解決辦法解決辦法： 一部分析儀同時采用灰度和熒光兩個檢測系統(tǒng)，用戶視待

16、測精液標(biāo)本狀況選擇相應(yīng)識別方式。 CASA臨床應(yīng)用存在的普遍性問題臨床應(yīng)用存在的普遍性問題 在精液未經(jīng)其他技術(shù)處理狀態(tài)下報告精液白 細(xì)胞數(shù)量； 在精液未經(jīng)其他技術(shù)處理狀態(tài)下報告精子形 態(tài)學(xué)； 精子密度計數(shù)重復(fù)性差； 精子活力計數(shù)重復(fù)性差； 同一實驗室不同技術(shù)人員檢測結(jié)果差異較大； 不同實驗室間檢測結(jié)果無可比性。 需要建立CASA標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)操作規(guī)范取樣計數(shù)前標(biāo)本必須充分混勻；精液充入計數(shù)池后應(yīng)迅速計數(shù)；若發(fā)現(xiàn)計數(shù)池中的數(shù)子活力有時顯下降趨勢應(yīng)重新充池；精子計數(shù)過程中多次充池可減少標(biāo)本取樣誤差；計數(shù)時應(yīng)注意隨機(jī)選擇計數(shù)視野，并注意合理分布計數(shù)視野（四個象限均有計數(shù)）;計數(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)精子分布發(fā)生明

17、顯變化（如向周邊聚集）則需重新充池；盡可能地采集多個視野計數(shù)，以增加精子計數(shù)總量；室溫過低時注意外界環(huán)境及計數(shù)板溫度對精子活力的影響。必須保證精子計數(shù)池的潔凈。 當(dāng)精子密度太低時：加大視野檢測數(shù)或使用低倍物鏡；精子密度過大時，計算機(jī)難以準(zhǔn)確識別，應(yīng)對精液予以稀釋。 精漿定量檢測結(jié)果的計算及意義精漿定量檢測結(jié)果的計算及意義 WHO推薦附性腺分泌功能評價指標(biāo)檢測結(jié)果采用“量/1次射精”作為結(jié)果報告方式。采用此種報告形式的檢測項目有: 精漿果糖 精漿鋅 精漿檸檬酸 精漿酸性磷酸酶 精漿中性-葡糖苷酶 計算舉例計算舉例已知精漿果糖測定濃度為12.2mmol/L，該病人此次射精總量為3.1ml，則該病人

18、精漿果糖一次射精量=精漿果糖濃度（mmol/L） 一次射精總量（ml） =12.2 mmol/L 3.1ml =12.2umol/ml 3.1ml =37.82 umol/1次射精3.IVF/ICSI中精子功能評價指標(biāo) 男性不育IVF或ICSI選擇依賴精子功能狀況正常精子功能: IVF嚴(yán)重精子功能缺陷: ICSI中度精子功能缺陷: IVF 或者ICIS 在IVF/ICSI中評價精子功能的重要性 不育病因診斷;決定在助孕初期是否采用標(biāo)準(zhǔn)IVF或ICSI;使受孕失敗風(fēng)險減少至最低。 與精子功能相關(guān)的實驗檢測項目標(biāo)準(zhǔn)化的精液分析（包括CASA 活動力與速度）精子膜完整性（HOS,LDH-X）；精子核

19、蛋白成熟度(苯胺藍(lán)染色)/DNA受損度(吖啶橙染色)；精子抗體（免疫珠試驗）精子-宮頸粘液相互作用（毛細(xì)管試驗）頂體酶和誘發(fā)頂體反應(yīng)精子-卵母細(xì)胞相互作用 精子-卵母細(xì)胞相互作用試驗精子-透明帶結(jié)合試驗(sperm-ZP binding) (競爭法/半卵細(xì)胞法)透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng) (ZP-induced acrosome reaction)精子-透明帶穿透試驗(sperm-ZP penetration)與IVF最具相關(guān)意義精子評價試驗精子-透明帶結(jié)合試驗(精子結(jié)合數(shù)量/ZP) + 試驗名稱 IVF 相關(guān)性精子-透明帶穿透試驗(%) +透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng) +誘發(fā)頂體反應(yīng)(鈣離子載體) +正常精子

20、形態(tài) (%) +精子運(yùn)動速度 +誘發(fā)頂體反應(yīng) Induced acrosome reaction WHO推薦方法：鈣離子載體法 精子體外獲能后，通過鈣離子載體啟動頂體反應(yīng)，用于評價 精子發(fā)生頂體反應(yīng)的能力。 幾種凝集素在AR前后精子的結(jié)合位點：凝集素AR前結(jié)合部位 AR后結(jié)合部位ConA無頂體內(nèi)膜花生凝集素頂體赤道板可顯示或不顯示豌豆凝集素頭部僅赤道板顯示 ARIC臨床意義臨床意義 自發(fā)AR & 過早AR (spontaneous AR &AR prematurity) AR不足 (AR insufficiency)生育能力評價;ART治療: 自發(fā)AR & 過早ARIV

21、F前精子預(yù)孵于egg yolk AR不足精子預(yù)孵于pentoxifylline(POF) AR改善 AR未改善 可考慮IVF 考慮 ICSI透明帶結(jié)合率 =病人精子結(jié)合數(shù)量對照精子結(jié)合數(shù)量IVF未受精卵母細(xì)胞ZP+正常對照精子 -TRITC病人精子 -FITC 精子-透明帶結(jié)合試驗 (競爭法)精子-透明帶結(jié)合試驗 (半卵細(xì)胞法, Hemizona Assay)ZP+ 正常對照精子病人精子 +37 , 4 h計數(shù)結(jié)合于半卵細(xì)胞精子數(shù)量指數(shù) =病人精子結(jié)合數(shù)量對照精子結(jié)合數(shù)量+透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng)2 hrs吸管精子-透明帶穿透試驗 精子-透明帶結(jié)合試驗精子-透明帶穿透試驗 透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng)不育男性

22、精子-透明帶結(jié)合和/或透明帶透發(fā)頂體反應(yīng)缺陷發(fā)生頻率中度: 正常形態(tài)精子 6-14%, 重度:正常形態(tài)精子5%37%正常形態(tài)精子50%中度畸形精子64%重度畸形精子78%少精子癥在IVF/ICSI中最有效的功能性評價試驗精子形態(tài)學(xué)精子運(yùn)動速度 (VSL)精子-透明帶結(jié)合試驗透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng)4.正確認(rèn)識實驗診斷的作用 實驗診斷自身存在一定的缺點和風(fēng)險 精液標(biāo)本的留取 疾病的復(fù)雜性 實驗指標(biāo)本身的有效性 現(xiàn)階段采用WHO推薦的規(guī)范化的檢測指標(biāo)和方法學(xué)可大大降低后者帶來的弊端.將實驗診斷結(jié)果與臨床表現(xiàn)、體檢及其他檢查方法結(jié)合起來，才能進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。精子功能性試驗尚未進(jìn)入應(yīng)用階段。精子功能

23、缺陷只是結(jié)果，不應(yīng)忽視對病因的檢測和治療。不應(yīng)忽視除精子-卵細(xì)胞相互作用試驗以外，其他檢測指標(biāo)對精子質(zhì)量與功能的評價，它們可能具備對IVF/ICSI結(jié)果進(jìn)行解釋的潛能。二、男性不育癥實驗診斷思路探討 臨床應(yīng)用(1)男性不育實驗診斷缺乏系統(tǒng)化研究。迄今為止WHO未能提供詳盡、系統(tǒng)的實驗與臨床相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化指南手冊，即怎樣對不育男性正確、有序地實施實驗診斷。 部分實驗檢測結(jié)果難以解釋。致使某些被反復(fù)確證過的實驗指標(biāo)的可靠性再次遭到懷疑。臨床醫(yī)生對實驗檢測指標(biāo)的應(yīng)用普遍持矛盾心態(tài)(2)部分不育實驗診斷指標(biāo)尚待建立符合中國 人群的正常參考值。(3)男性不育實驗診斷在國內(nèi)尚未得到高度重 視和普及。 (4

24、)我國男性不育實驗診斷“標(biāo)準(zhǔn)化”意識不強(qiáng)。 (5)我國男性不育實驗室缺乏管理和監(jiān)督。 男性不育實驗診斷技術(shù)難點 男性不育癥病因復(fù)雜，多種致病因素可交叉存在。多種因素可干擾精液分析，致使檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差。尤其是對臨床病人進(jìn)行單指標(biāo)或非系統(tǒng)性多指標(biāo)聯(lián)合實驗分析時。學(xué)科的不成熟性。 男性不育病因?qū)嶒灧治隹傮w思路 (1)精子從發(fā)生到精卵結(jié)合是一個漫長而復(fù)雜的過程，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致不育。 以精液常規(guī)分析、病史和一般體檢作為分析導(dǎo)線，可以有針對性地縮小分析的范圍，依此指引進(jìn)一步分析的方向。 (2)將不育患者按精液的狀況分類有利于 從實驗學(xué)的角度進(jìn)行病因分析：l少精子癥l弱精子癥l無精子癥l

25、畸精子癥l低精液量l液化異常l精液常規(guī)無明顯異常(3)尋找導(dǎo)致各種精液圖譜發(fā)生的原因，并 將這些病因以實驗診斷指標(biāo)的方式粗線 條地“翻譯”出來。對于某些不能轉(zhuǎn)換成 實驗診斷指標(biāo)的致病因素，則不列入實 驗診斷評價范圍。(4)多項實驗檢測指標(biāo)聯(lián)合作用，并通 過建立各指標(biāo)間的邏輯關(guān)系(即實 驗診斷流程)，最終達(dá)到對各種病 因的診斷或提示診斷。 注意事項 (1) 若同一病人精液出現(xiàn)多項異常,則 可采取幾個單項異常精液圖譜相疊加的方 式進(jìn)行處理。 (2)當(dāng)同一病人精液出現(xiàn)多項異常時，應(yīng)注意分析的順序與層次。 建立男性不育實驗診斷流程的必要性僅僅將不育癥病因以實驗診斷指標(biāo)的方式“翻譯”出來是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。過

26、去許多與臨床不相符合的實驗檢測結(jié)果往往是由于對這些實驗指標(biāo)的理解過于簡單化。男性不育實驗診斷指標(biāo)有著自身的特點，即大多數(shù)指標(biāo)間（尤其是精液檢測指標(biāo)）可相互影響或存在一定的邏輯關(guān)系，不受其他因素制約可直接從檢測值高低判定病因的實驗指標(biāo)不是很多。如果不注重對關(guān)鍵指標(biāo)可靠性的分析，就可能導(dǎo)致病因分析出現(xiàn)偏差甚至錯誤。 造成關(guān)鍵指標(biāo)出現(xiàn)問題的原因總體分為兩類:標(biāo)本留取。某些實驗指標(biāo)可因故發(fā)生改變。 建立各實驗指標(biāo)間的相互關(guān)系是男性不育實驗診斷流程的核心內(nèi)容。 實驗診斷流程是貫徹執(zhí)行男性不育實驗診斷思路的方法手段和技術(shù)保障，直接關(guān)系到病因分析的方向和正確性。制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炘\斷流程是男性不育實驗診斷學(xué)

27、的難點。 果糖零值,NAG零值或極低果糖正常,NAG零值或極低果糖正常, NAG正常精液不凝固,一次射精量2.0ml,pH2.0ml, pH7.2睪丸生精功能正常 至少三次精液離心沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子 無精子癥染色體或基因檢測異常血性激素抑制素B 密切注意精液標(biāo)本留取的可靠性不能肯定低果糖低NAG值是否系感染所致 感染治愈后復(fù)檢低值指標(biāo)直腸 B超遠(yuǎn)端輸精管道 梗 阻( 精囊缺如或射精管梗阻)附睪尾至精囊段梗阻(注意結(jié)合附睪體檢)內(nèi)分泌或遺傳因素感染性檢測異常 精漿果糖精漿NAG正常附睪頭以上部位梗阻 無精子癥實驗診斷流程圖組項分析內(nèi)容(參考). 無精子癥組項分析無精子癥組項分析 精液沉渣鏡檢精漿

28、果糖精漿中性- 葡糖苷酶精液感染性檢測(彈性硬蛋白酶/病原體)抑制素B/血激素染色體、基因. 少精子癥組項分析少精子癥組項分析 CASA精液感染性檢測(過氧化物酶染色/酶免組化/ 彈性硬蛋白酶/病原體）抑制素B/血激素精液細(xì)胞形態(tài) (凋亡生殖細(xì)胞檢測)精漿果糖中性-葡糖苷酶染色體、基因. 弱精子癥組項分析弱精子癥組項分析 CASAMAR (高活力精子提取)精液感染性檢測精子形態(tài)學(xué)快速染色 精液細(xì)胞形態(tài) 凋亡生殖細(xì)胞檢測精子低滲膨脹試驗精液LDH-X . 畸精子癥組項分析畸精子癥組項分析 CASA形態(tài)學(xué)染色感染性檢測精漿中性-葡糖苷酶染色體、基因. 精液量少組項分析精液量少組項分析 CASA精漿

29、果糖中性-葡糖苷酶 射精后即時尿液沉渣鏡檢/尿果糖感染性檢測血激素.精液液化異常組項分析精液液化異常組項分析CASA精液感染性檢測精漿鋅精漿檸檬酸精漿酸性磷酸酶.精液常規(guī)正常不育分析精液常規(guī)正常不育分析 CASAMAR精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換誘發(fā)頂體反應(yīng)(ARIC)精子頂體酶HOS精液與宮頸粘液相互作用：毛細(xì)管試驗.習(xí)慣性流產(chǎn)組項分析習(xí)慣性流產(chǎn)組項分析CASAMAR精子核蛋白組型轉(zhuǎn)換精液感染性檢測精子形態(tài)學(xué)染色. ART精子質(zhì)量功能評估精子質(zhì)量功能評估精子形態(tài)學(xué)染色HOSIBT誘發(fā)頂體反應(yīng)頂體酶活性定量檢測透明帶結(jié)合試驗透明帶誘發(fā)頂體反應(yīng) 正確認(rèn)識實驗診斷在 男性不育癥病因分析中的作用實驗診斷流程是

30、一門應(yīng)用科學(xué)，其目標(biāo)是如何將現(xiàn)有的成熟實驗技術(shù)合理地應(yīng)用于臨床診斷。男性不育基礎(chǔ)研究的深度，從根本上決定了實驗診斷流程建立的可能性和可靠性。 男性不育實驗診斷方法和思路的建立是一個長期的過程，其正確性需要在實踐中反復(fù)檢驗和完善。大多數(shù)情況下，實驗診斷所涉及的往往不是某個不育癥所有的病因，實驗診斷只對它所分析的對象起作用。對男性不育病因的分析應(yīng)綜合考慮。實驗診斷存在一個診斷層次問題。即有時實驗診斷提供的只是一個方向性的提示診斷，需要來自臨床更進(jìn)一步的分析和確證。有時實驗診斷存在一個時間限問題。由于某些病變可能導(dǎo)致實驗指標(biāo)的改變，欲獲知該實驗指標(biāo)的真實情況，可能需要等待影響它的病理因素去除之后。三

31、、病例討論病例 1n某男,27歲,結(jié)婚2年未婚.某醫(yī)院精液檢測結(jié)果為：精液量0.4ml，液化時間:0min，pH7.7,精子密度為0，血性激素正常，精漿果糖0.1mol/1次射精量(13 mol/1次射精); 中性-葡糖苷酶1.8mU/1次射精量(20 mU/1次射精) 。診斷為無精子癥。 問題：出現(xiàn)上述檢測結(jié)果最常見的可能原因？分析: a. 精液標(biāo)本留取有問題； b. 輸精管道遠(yuǎn)端梗阻并急性感染.問題：若上例中，精液pH為6.8，且該病人是首 次進(jìn) 行精液檢測，則應(yīng)如何進(jìn)一步處理 較為合理？病例 2 某男，33歲，多次檢測無精子，低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、陰莖、附睪、輸精管均無

32、明顯異常。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常, 血激素檢測正常, 2003年5月12日檢測精液檢測結(jié)果如下： 精液量: 1.2ml, 不凝固, pH6.8, (離心后)未發(fā)現(xiàn)精子。問題：進(jìn)一步分析需選擇何種精液檢測項目?分析:可選擇的檢測項目: 1.精漿果糖 2.精漿中性-葡糖苷酶 3.精漿彈性蛋白酶（感染性檢測）檢測結(jié)果 精液量: 1.2ml, 不凝固, pH6.8, (離心后)未發(fā)現(xiàn)精子。精漿果糖: 0; 精漿中性-葡糖苷酶: 3.2mU/1次射精(20mU/1次); 精漿彈性蛋白酶:130ng/ml(290ng/ml).問題: 如何確定該病人無精子癥病因？分析直腸B超超聲顯示：精囊無明顯異常 精囊

33、以下部位梗阻(射精管梗阻常見)病例 3 某男,32歲,多次檢測無精子,精液量正常。某大醫(yī)院雙側(cè)睪丸穿刺病理報告:無精原細(xì)胞。穿刺前后兩次血性激素（FSH、LH、T）檢測均正常。 體檢: 第二性征正常,雙側(cè)睪丸、附睪、精索、輸精管均無明顯異常。染色體核型分析未發(fā)現(xiàn)異常。 職業(yè): 船員(發(fā)動機(jī)艙長期工作),習(xí)穿緊身褲。問題: 如何分析及處理該病例?分析睪丸內(nèi)應(yīng)存在精子前體細(xì)胞；通過治療能否在精液內(nèi)見到精子，與治療方案及輸精管道是否通暢有關(guān)。檢測項目： 梗阻性檢測（精漿果糖、精漿中性-葡糖苷 酶、精漿彈性蛋白酶檢測均正常） 生精功能評價：血清抑制素B（降低） 問題:如何確定睪丸網(wǎng)-附睪頭部是否存在梗

34、阻?分析生精治療 跟蹤檢測精子密度 若仍無精子 檢測血清抑制素B 升高 考慮睪丸網(wǎng)-附睪頭部梗阻治療跟蹤該病人中醫(yī)治療2個月后： 精子密度：2.7 106/ml, a級精子1.1%, b級精子7.8%。 血清抑制素在判定睪丸網(wǎng)-附睪頭部梗阻方面，可彌補(bǔ)精漿果糖、精漿中性-葡糖苷酶判定之不足,亦可用于輸精管道不完全梗阻的疑難判斷。病例 4 某男，27歲，外院檢測1次精液無精子且低精液量。體檢：第二性征正常，雙側(cè)睪丸、附睪、陰莖、輸精管均無明顯異常.再次手淫留取精液，檢測結(jié)果如下： 精液量: 1.2ml, 液化時間40分鐘, pH6.8, 未發(fā)現(xiàn)精子. 精漿果糖: 0mol/1次射精(13mol/1次);精漿中性-葡糖苷酶: 3.2mU/1次射精(20mU/1次); 精漿彈性蛋白酶:137ng/ml (24h), pH8.,精子密度:104.4 106/ml, a級精子1.2%, b級精子