南京侯氏講堂：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫系統(tǒng)疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞為特征； 類風(fēng)濕病因病機(jī)中醫(yī)病因1：外邪侵襲 是致病的外因；本病的發(fā)生是由于正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱之邪所致。2：正氣不足 是致病的內(nèi)因；是致病的關(guān)鍵。 正氣不足，既包括人體精、氣、血、津液等物質(zhì)的不足，也包括臟腑功能的低下。3：痰瘀阻滯：痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。 正氣不足，血行無力而瘀阻，或感邪日久，寒濕之邪凝聚而為痰，或濕熱之邪灼津?yàn)樘担禎衲z著粘膩，阻于經(jīng)脈，血行瘀阻，痰瘀交結(jié)，阻于關(guān)節(jié)，筋骨，氣血不通，關(guān)節(jié)筋骨失其濡養(yǎng)而致痹癥。 類風(fēng)濕病因病機(jī)病機(jī)1，素體脾虛

2、憂思過度 三焦氣化失常，營衛(wèi)不和，氣血失暢 飲食勞倦 復(fù)感于外邪（風(fēng)，寒，濕），經(jīng)絡(luò)痹阻，而致關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，屈伸不利，發(fā)生本?。?， 稟賦不足 久病失養(yǎng) 腎氣不足三焦氣化失常，水濕運(yùn)化無常 生活不節(jié) 復(fù)感于外邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，而致關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，屈伸不利，而至本病。3，久病損及脾腎 復(fù)感于外邪，三焦氣機(jī)運(yùn)行失常，瘀血內(nèi)停，濕聚成痰，痰、瘀、毒、蟲變生，閉阻關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、筋脈，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形，而致本病。環(huán)境因素：受涼、潮濕、勞累、精神壓力和創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、外傷等；細(xì)菌感染：風(fēng)疹病毒、白喉?xiàng)U菌、支原體等；內(nèi)分泌因素：由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于女性，懷孕期間癥狀可減輕，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素能抑制本病，所以

3、覺得與本病有關(guān)系；遺傳因素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在某些家族中發(fā)病較高；免疫因素：人們發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與體內(nèi)免疫反應(yīng)有關(guān)，類風(fēng)濕因素的行成說明這一點(diǎn)。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的西醫(yī)病因1：單循環(huán)式：發(fā)作一次以后緩解至少1年以久，或以后不再發(fā)作，約20%病例屬于該種類型。2：多循環(huán)式：呈間歇性反復(fù)發(fā)作，中間短暫緩解或輕重起伏持續(xù)發(fā)展，從未緩解，約70%病例屬于該種類型。3：進(jìn)行式：隨著病程延長，受累關(guān)節(jié)數(shù)漸漸增加，病情日益加重，約10%病例屬于該種類型。惡性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于此類。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病形式（一）關(guān)節(jié)可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。1.晨僵（主要是

4、由于骨質(zhì)粘連所致的，這類疾病屬于自身免疫系統(tǒng)紊亂所致的，并發(fā)的骨質(zhì)粘連是由于病菌侵蝕軟骨組織和滑膜造成的，說目前病情已經(jīng)處于中期發(fā)展階段了）早晨起床后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，稱“晨僵”（日間長時(shí)間靜止不動后也可出現(xiàn)），晨僵出現(xiàn)在95%以上的RA患者。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比；2.痛與壓痛（主要是由于致病菌（類風(fēng)濕因子），炎癥寢室刺激到滑膜組織造成的，而且伴隨增厚的表現(xiàn)才有腫脹的現(xiàn)象，對于骨質(zhì)損傷較大，易出現(xiàn)變形現(xiàn)象。）關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈對稱性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛，受累關(guān)節(jié)的皮膚出

5、現(xiàn)褐色色素沉著。3.關(guān)節(jié)腫（關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹是因?yàn)檠装Y物質(zhì)刺激導(dǎo)致的軟組織受損，有積液形成的表皮腫脹）多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起，病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對稱性。4.關(guān)節(jié)畸形見于較晚期患者，關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見的晚期關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。5.特殊關(guān)節(jié)（1）頸椎的可動小關(guān)節(jié)及周圍腱鞘受累出現(xiàn)頸痛、活動受限，有時(shí)甚至因頸椎半脫位

6、而出現(xiàn)脊髓受壓。（2）肩、髖關(guān)節(jié)其周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發(fā)現(xiàn)腫脹。最常見的癥狀是局部痛和活動受限，髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。（3）顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)于1/4的RA患者，早期表現(xiàn)為講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。6.關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動障礙。美國風(fēng)濕病學(xué)會將因本病而影響了生活的程度分為四級：I級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作；級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動受限；級：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動受限；級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是本病較常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

7、，可見于20%30%的患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布。2.類風(fēng)濕血管炎RA患者的系統(tǒng)性血管炎少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，其表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無直接相關(guān)性，少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴(yán)重者因鞏膜軟化而影響視力。RF陽性的患者可出現(xiàn)亞臨床型的血管炎，如無臨床表現(xiàn)的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質(zhì)的沉積，亞臨床型血管炎3.心臟受累急性和慢性的RA患者都可以出現(xiàn)心臟受累，其中心包炎最常見，多見于RF陽性、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的患者，但多數(shù)患者無相關(guān)臨

8、床表現(xiàn)。4.胃腸道患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，多與服用抗風(fēng)濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關(guān)，很少由RA本身引起。的長期預(yù)后尚不明確。5.干燥綜合征30%40%RA患者在疾病的各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)此綜合征，隨著病程的延長，干燥綜合征的患病率逐漸增多。口干、眼干是此綜合征的表現(xiàn)，但部分患者癥狀不明顯，必須通過各項(xiàng)檢查證實(shí)有干燥性角、結(jié)膜炎和口干燥征。 類風(fēng)濕實(shí)驗(yàn)室檢查1，風(fēng)濕五項(xiàng)： 類風(fēng)濕因子（RF）0-20 抗鏈球菌溶血素（ASO）0-200 紅細(xì)胞沉降率（ESR）男性0-15，女性0-20 C-反應(yīng)蛋白（CRP）0-10 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）0-252，關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查X線平

9、片 對RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變演變的監(jiān)測均很重要。 關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1小時(shí)；至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；對稱性關(guān)節(jié)炎；有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；血清RF陽性（所用方法正常人群中不超過5%陽性）；X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄） 符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)者可診斷為RA（第一至第四項(xiàng)病程至少持續(xù)6周）。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證論治，分因分型分診針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的七種中醫(yī)分型，確定每種分型患者的治療方向及側(cè)重點(diǎn)，并以此為診療方向，開展系統(tǒng)治療。 1.風(fēng)寒濕阻型：祛風(fēng)化濕、散寒宣痹。2.熱邪阻痹型：疏風(fēng)清熱祛濕。 3.痰瘀互結(jié)型：

10、祛痰化瘀。 4.肝腎虧虛型：滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)宣痹。5.陰虛內(nèi)熱型：滋陰清熱。 6.腎陽虛型：溫補(bǔ)腎陽。 7.陰陽兩虛型：滋陰補(bǔ)陽。 類風(fēng)濕臨床治療 1）非甾類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個(gè)時(shí)期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。（2）抗風(fēng)濕藥 又被稱為二線藥物或慢作用抗風(fēng)濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注；柳氮磺吡啶，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羥氯喹、來氟米特、環(huán)孢素、金諾芬、白芍總苷等。（3）云克即锝 亞甲基二磷酸鹽注射液，是一種非激發(fā)狀態(tài)的同位素，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎緩解癥狀的起效快，不良反應(yīng)較小。靜脈用藥，10天為一療程。 類風(fēng)濕臨床治療 （4）糖皮質(zhì)激素激素不作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，如強(qiáng)的松，甲潑尼龍等（5）生物制劑目前在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準(zhǔn)上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用，如益賽普，類克，阿達(dá)木等；（6）植物藥目前，已有多種用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。部分藥物對治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但作用機(jī)制需進(jìn)一步研究。侯氏體質(zhì)療法，重