《內(nèi)科腎內(nèi)科疾病》word版參考模板

1、葿蝿膅腿薁肅肁膈蚃袇羇 第十章 腎內(nèi)科疾病第一節(jié) 原發(fā)性腎小球疾病急性感染后腎小球腎炎 【 病史采集 】 1上呼吸道或皮膚感染史。 2尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。 3水腫部位、程度和性質(zhì)。 4高血壓病史。 5全身表現(xiàn)，如疲乏、厭食、嗜睡、頭暈、腰部鈍痛等。 6皮疹，關(guān)節(jié)痛，尿路刺激癥。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查：血壓，浮腫，心肺體征，腎區(qū)叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功能，免疫球蛋白，補體，抗“O”，血沉，類風濕因子，風濕八項，狼瘡細胞，內(nèi)生肌酐清除率。 2器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需

2、要作心臟彩超。 3特殊檢查：有條件作腎穿刺活檢，標本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，即可診斷為急性腎炎綜合征，病前13周有感染史可幫助確定診斷，應(yīng)與下列疾病相鑒別： 1繼發(fā)性腎損害，如狼瘡性腎炎， 紫癜性腎炎。 2慢性腎炎急性發(fā)作。 【 治療原則 】 1臥床休息，避免劇烈活動，直到癥狀消失。 2低鹽飲食，蛋白入量保持1.0克/公斤體重/天。 3抗感染，針對革蘭氏陽性細菌的抗生素，一般二周。 4對癥治療：降壓，利尿，抗心衰治療。 5中醫(yī)中藥治療。 6必要時透析治療。 【 療效與出院標準 】臨床癥狀消失或改善，病情穩(wěn)定即可出院。急進性腎炎

3、 【 病史采集 】 1尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。 2水腫部位，程度和性質(zhì)。 3高血壓情況。 4全身表現(xiàn)，如疲乏，無力，體重下降，發(fā)熱，皮疹，咯血，關(guān)節(jié)痛等。 5腎功能的演變。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，貧血，系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查：血壓，浮腫，腎區(qū)叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功能，免疫球蛋白，補體，抗“O”，血沉，類風濕因子，風濕八項，狼瘡細胞，內(nèi)生肌酐清除率，有條件作抗中性白細胞胞漿抗體（ANCA）。 2器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要作心臟彩超。 3特殊檢查：盡早作腎穿刺活檢，標本送光鏡和免疫熒光顯微鏡

4、檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 有急性腎炎綜合征表現(xiàn)，而以少尿、進行性腎功能衰竭為突出表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。凡懷疑本病者，應(yīng)盡早腎活檢，如50%腎小球有新月體診斷可成立。應(yīng)與下列疾病鑒別： 1其他原因的急性腎衰，如急性腎小管壞死，急性間質(zhì)性腎炎等。 2繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎。 3急性腎炎的重型。 【 治療原則 】 1臥床休息。 2皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的沖擊療法。 3血漿置換加免疫抑制療法。 4四聯(lián)療法：皮質(zhì)激素，細胞毒藥物，抗凝藥物，抗血小板凝集藥物。 5中醫(yī)中藥治療。 6腎功能嚴重惡化時，應(yīng)在透析幫助下治療. 【 療效與出院標準 】 癥狀改善，無嚴重并發(fā)癥，腎功能恢復或穩(wěn)定者即可

5、出院。（ 張欣洲 ） 腎病綜合征 腎病綜合征（nephrotic syndrome ,簡稱腎綜）并非單一疾病，而是由很多病因引起的一種臨床癥候群，其共同表現(xiàn)為四大特點，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫。 【 病史采集 】 1浮腫：部位、嚴重程度、性質(zhì)。 2大量蛋白尿。 3有、無慢性腎小球腎炎病史。 4有、無誘發(fā)因素：感染、藥物、毒素及過敏、腫瘤、家族遺傳及代謝性疾病。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查：浮腫部位、性質(zhì)、嚴重程度、貧血及營養(yǎng)狀態(tài)。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和白

6、蛋白測定、血脂、腎功能。 2器械檢查：雙腎B超、胸片、心電圖。 3特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）。 【 診斷與鑒別診斷 】 具有腎綜表現(xiàn)四大特點：大量蛋白尿（3.5/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）、高脂血癥及不同程度水腫即可作出明確診斷。其中前2條對診斷是不可缺少的。臨床上作腎病綜合征的病因診斷時，需認真除外繼發(fā)性腎綜的可能性，方可下原發(fā)性腎綜的診斷。 【 治療原則 】 1一般處理：休息與活動、飲食治療、利尿治療、降壓治療、降脂治療、抗凝治療。 2根據(jù)病情選用糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物及環(huán)孢素：糖皮質(zhì)激素（強的松）的治療原則是首劑量要大（11.5mg/k/d）、減量要慢（每12周

7、減量度10%）、維持時間要長（要6個月以上）；環(huán)磷酰胺1個療程總量150mg/kg（一般68克）；環(huán)孢素不能作為腎綜治療的一線藥物。 3中醫(yī)中藥治療。 【 療效與出院標準 】 浮腫、蛋白尿消失或減少，或病情好轉(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者可以出院。（ 鄭伯良 ）慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis,簡稱慢性腎炎）是由多種原因、多種病理類型組成、原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點為長期持續(xù)性或反復發(fā)作性尿檢異常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水腫、高血壓、貧血和（或）緩慢進行性的腎功能損害。 【 病史采集 】 1起病方式： （1）急性腎炎遷延不愈1年； （2）隱匿起?。?/p>

8、 （3）急性發(fā)作。 2浮腫：性質(zhì)、部位、程度。 3尿異常：量、性狀，發(fā)現(xiàn)尿異常時間及治療經(jīng)過。 4有無合并癥癥狀：高血壓、貧血、腎功能損害。 5有無誘發(fā)因素：感染、腎毒藥物使用、應(yīng)激、血容量不足等。 6既往有無急、慢性腎炎，高血壓，腎盂腎炎，過敏性紫癜、代謝及系統(tǒng)性疾病史，有無家族遺傳病史。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查； 2專科檢查重點：血壓高低，浮腫部位、性質(zhì)、程度，貧血，皮膚粘膜有無病損，腎區(qū)有無叩痛，骨關(guān)節(jié)有無腫痛。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿紅細胞形態(tài)學檢查、血漿蛋白測定、血脂、肝腎功能等。 2器械檢查：雙腎超、心電圖、胸片，必要時作腎臟EC

9、T。 3特殊檢查：腎活檢（有條件的醫(yī)院）。 【 診斷與鑒別診斷 】 若尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水腫及高血壓和（或）貧血、腎功能損害，在進一步除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后臨床即可診斷為慢性腎炎。腎活檢病理檢查對確診意義很大，并有助于指導治療、判斷愈后。須與慢性腎炎鑒別的疾病有隱匿性腎小球疾病，急性腎炎、原發(fā)性高血壓腎損害、其它繼發(fā)性腎炎（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等）及遺傳性腎炎。 【 治療原則 】 慢性腎炎的治療是以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的的綜合性治療。 1一般治療：休息與活動、飲食治療、對癥支持。 2積極控制高血壓。 3應(yīng)用血

10、管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。 4抗凝和血小板解聚藥物。 5防治能引起腎損害的其它誘發(fā)因素。 6中醫(yī)中藥。 7激素和細胞毒藥物：一般不主張應(yīng)用，亦可根據(jù)病理類型酌情使用。 【 療效與出院標準 】 慢性腎炎治療困難，預后較差。臨床癥狀改善或緩解、合并癥得到控制、病情相對穩(wěn)定即可出院。（ 賀爭鳴 ）隱匿性腎炎 隱匿性腎炎是以無癥狀蛋白尿和（或）單純性血尿為臨床表現(xiàn)的一組腎小球疾病，病人無水腫、高血壓及腎功能損害。 【 病史采集 】 1隱匿性腎炎無明顯臨床癥狀。 2蛋白尿出現(xiàn)的時間、嚴重程度。 3血尿出現(xiàn)的時間、嚴重程度。 4有無浮腫、高血壓。 5有無急、慢性腎小球腎炎病史。 【 體格檢查 】

11、無明顯陽性體征，但全身系統(tǒng)檢查可幫助排除其它腎臟疾病。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測定，血脂、肝腎功能，尿紅細胞形態(tài)檢查。 2器械檢查：雙腎超、胸片、心電圖。 3特殊檢查：腎穿刺病理活檢。 【 診斷與鑒別診斷 】 有腎小球性蛋白尿和（或）腎小球性血尿，無水腫、高血壓、腎功能損害時，即可作出診斷，腎活檢病理檢查對確診很有意義。應(yīng)注意與遺傳性腎炎早期、薄基膜腎病、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿相鑒別。 【 治療原則 】 病人無需特殊治療，以保養(yǎng)為主，勿感冒、勞累，勿用腎毒性藥物，如有反復發(fā)作的慢性扁桃體炎，可待急性期后行扁桃體摘除術(shù)。可試用中醫(yī)中藥

12、治療。 【療效及出院標準】 確定診斷即可出院，應(yīng)定期復查尿常規(guī)及腎功能。（ 王利峰 ）IgA腎病 【 病史采集 】 1血尿的誘因、誘因與血尿出現(xiàn)之間的間隔時間、血尿持續(xù)時間。 2蛋白尿。 3腰痛、尿量、浮腫。 4有無肝病史、皮膚紫癜史、及紅斑狼瘡病史。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、心肺等。 2?？茩z查：浮腫部位、性質(zhì)、程度等。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，尿紅細胞形態(tài)，24小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測定，肝腎功能，血清免疫球蛋白測定，必要時查尿培養(yǎng)。 2器械檢查：腎臟超、胸片。 3特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）。 【 診斷與鑒別診斷 】

13、 確切診斷有賴于腎活檢，但臨床上應(yīng)首先排除繼發(fā)性因素（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜和肝病等）方可診斷為IgA腎病。此外還應(yīng)鑒別急性鏈球菌感染后腎炎、出血性感染性膀胱炎等。 【 治療原則 】 1一般處理：休息，控制感染，根據(jù)病情可給予降壓、利尿等治療。 2抗血小板凝聚藥如阿司匹林、雙密達莫。 3少數(shù)重度急性少尿性腎衰伴肉眼血尿發(fā)作，腎活檢提示大部份腎小球有新月體形成者，可考慮使用免疫抑制劑，如激素和環(huán)磷酰胺，亦可并用抗凝療法。 4合并腎病綜合征者，可使用強的松治療，要遵循“首劑量足、減量要慢、維持要長”的原則。 5其它治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。血漿置換對惡性進展性IgA腎病患者清除免疫復合物

14、有明顯療效。 6中藥治療。 【 療效與出院標準 】 血尿消失或減少、尿蛋白消失或減少、有腎功能損害者腎功能好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院。（ 張萬帆 ）第二節(jié) 繼發(fā)性腎臟疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 【 病史采集 】 1光過敏、皮疹尤其是紅斑、紫癜，發(fā)熱、疲乏、脫發(fā)、口腔潰瘍、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、心肺損害、腎臟病變、抽搐及精神癥狀。 2有無誘因：如陽光照射、感染、妊娠、分娩、某些藥物、手術(shù)等。 3應(yīng)用激素及其免疫抑制劑情況。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、各系統(tǒng)檢查。 2專科檢查：皮疹部位、形狀、顏色、性質(zhì)，血壓、貧血、浮腫。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋

15、白定量，肝腎功能，血沉，血清蛋白電泳，LE細胞，類風濕因子，血清補體C3、C4、CH50，抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，抗ENA抗體，抗磷脂抗體。 2器械檢查：心電圖，胸部X線片，肝膽、雙腎B超。 3特殊檢查：皮膚狼瘡帶試驗，腎穿刺活體組織檢查（有條件的醫(yī)院）。 【診斷和鑒別診斷】 采用美國風濕病學會（ARA）1982年修訂的SLE分類診斷標準，即11項中符合4項或以上者，可診斷為SLE。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎（LN）除符合SLE診斷標準外，尚應(yīng)具有腎臟累及表現(xiàn)：持續(xù)的蛋白尿及鏡下血尿以及腎功能損害。腎穿刺病理檢查對診斷有重要的參考價值。本病誤診率較高，臨床上應(yīng)與原發(fā)性腎小球疾病、痛風

16、腎、紫癜性腎炎以及其它風濕性疾病腎損害相鑒別。 【 治療原則 】 1一般治療：活動期病人應(yīng)臥床休息，避免強陽光照射，有感染者應(yīng)積極控制感染，禁用普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、肼苯達嗪等藥物。 2藥物治療：強調(diào)分級治療/個體化原則，最好能有腎活檢病理學檢查作指導。 （1）糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病情輕重選用不同劑量（個體化）的強的松，對病情嚴重或暴發(fā)型或合并狼瘡腦時可考慮予甲基強的松龍沖擊治療。 （2）細胞毒藥物：常選用環(huán)磷酰胺（CTX），累積總量150mg/kg。 （3）環(huán)孢素：其治療價值近年來已受到重視，但不應(yīng)作為首選藥物。 3中醫(yī)中藥治療。 4其它：如血漿置換、免疫吸附、免疫球蛋白IgG靜脈注射、全身淋

17、巴放射照射等，有條件時可選用。 5LN腎功能進行性惡化者，應(yīng)視雙腎大小、病程長短、腎功能惡化速度以及有無狼瘡活動等情況給予激素、CTX等治療。如已進入終末期腎衰者（如雙腎已萎縮）即予以替代治療（透析或腎移植）。 【 療效與出院標準 】 臨床癥狀好轉(zhuǎn)、狼瘡活動基本控制、尿蛋白減少或消失即可出院。（ 李雄根 ）高血壓性腎損害 【 病史采集 】 1高血壓發(fā)病年齡、時間、緩急程度、持續(xù)時間、夜尿增多時間、蛋白尿程度、器官并發(fā)癥（心、腦、腎、眼）。 2有無惡性高血壓和繼發(fā)性高血壓史。 3有無服藥物史、家族遺傳史。 【 體格檢查 】 包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、周圍血管征、浮腫、貧血及營養(yǎng)狀況，以及重要器

18、官心、腦、腎等的檢查。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，尿微球蛋白測定，血清總蛋白及白蛋白，血脂，肝腎功能等。 2器械檢查：雙腎超、胸片、心電圖等。 3特殊檢查：如臨床診斷困難，有條件者可作腎活檢。 【 診斷與鑒別診斷 】 1臨床診斷與鑒別診斷： （1）必需的條件： 1）為原發(fā)性高血壓。 2）出現(xiàn)蛋白尿之前已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般20.0/13.3kPa或150/100mmHg）。 3）有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度）。 4）有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變。 5）除外各種原發(fā)性腎病及繼發(fā)性腎病所致的高血壓。 （2）參考的條件：略 2病理診斷：如

19、臨床診斷發(fā)生困難，可作腎活檢（有條件的醫(yī)院）。 【 治療原則 】 將血壓滿意控制到正?；蚪咏＃?0.0/13.3kPa或150/100mmHg），根據(jù)病人的不同情況將血壓降到最理想程度（128/82.6mmHg）使器官并發(fā)癥降到最小。 1非藥物治療：勞逸結(jié)合、減肥、限鹽、限酒、適當運動及體力活動，適用于輕型高血壓（舒張壓90104mmHg），以上治療無效可選擇藥物治療。 2藥物治療：一線藥物有五類（用其一、或聯(lián)合用其二）。 （1）利尿劑； （2）受體阻滯劑； （3）鈣離子拮抗劑； （4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制； （5）受體阻滯劑。 總之根據(jù)病人的不同情況、病程緩急及是否有器官并發(fā)癥適當安排治

20、療方案。 3還需要對高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥、腎功能不全及冠心病適當治療。 4中醫(yī)中藥治療。 【 療效與出院標準 】 血壓控制到正?；蚪咏；虿∏楹棉D(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者可以出院。 （ 鄧灼華 ）糖尿病腎病 【 病史采集 】 1多飲、多尿、多食、消瘦、皮膚瘙癢病史。 2糖尿病常見并發(fā)癥，如動脈硬化、冠心病、視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障、對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)。 3蛋白尿。 4浮腫部位、性質(zhì)、程度。 5貧血及營養(yǎng)狀態(tài)。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查：營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚潰瘍、四肢皮膚感覺、心肺等情況。 2專科檢查：浮腫部位、性質(zhì)、程度、腹水、胸水。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)、24小時尿

21、蛋白定量測定、血漿總蛋白和白蛋白測定、血脂、血糖、尿糖測定、腎功能。 2器械檢查：雙腎超、胸片、心電圖、眼底檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 較長期的糖尿病史者出現(xiàn)蛋白尿，伴糖尿病眼底改變，又除外高血壓及其它腎臟病時，應(yīng)考慮為糖尿病腎病。而早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的最佳指標是尿白蛋白的排泄率（urinary albumin excretion, UAE），有條件醫(yī)院可檢查UAE。未能排除腎臟病引起的腎損害時，根據(jù)醫(yī)院條件可做腎組織穿刺活檢明確診斷。 【 治療原則 】 1一般處理：休息、低蛋白飲食、利尿等。 2控制糖代謝。 3控制高血壓：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制首選。 4控制血脂異常。 5腎病綜合征水腫可予

22、利尿劑治療，并及時防治并發(fā)感染。 6腎衰的治療。 7中醫(yī)中藥治療。 【 療效與出院標準 】 浮腫消失或減輕，蛋白尿減少，血糖控制良好，病情好轉(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者可以出院。 （ 張萬帆 ）第三節(jié) 腎小管酸中毒 腎小管酸中毒是由于近端腎小管對碳酸氫鹽的重吸收障礙或/和遠端腎小管的血液和管腔液不能建立正常PH梯度所引起的一組臨床綜合征。 【 病史采集 】 1遺傳性疾病家族史，藥物毒物接觸史，全身性疾病如過敏，血液病史。 2酸中毒表現(xiàn)：納差，深大呼吸等。 3電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：周期性麻痹，抽搐等。 4骨?。汗峭?，骨折，發(fā)育障礙，牙齒松動等。 5尿石癥：尿路結(jié)石，梗阻，感染，尿量變化。 【 體格檢查 】 1全身檢

23、查：體溫，脈搏，呼吸，發(fā)育，系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查：腎區(qū)叩擊痛，腱反射，肌力，骨痛。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，血糖，尿酸，血氣分析，電解質(zhì)，尿比重，尿PH，尿滲透壓，尿電解質(zhì)，腎素，血管緊張素，醛固酮。 2器械檢查：胸片，雙腎B超，腹部平片和IVP，骨骼片。 3特殊檢查： 氯化銨酸負荷試驗，碳酸氫鈉負荷試驗等。 【 診斷和鑒別診斷 】 陰離子隙正常的高氯性代謝性酸中毒，在排除其他代謝性酸中毒的病因或伴有腎小管其他功能障礙，可診斷本病。進一步根據(jù)腎小管功能，醛固酮濃度，血鉀濃度等分為IIV型。應(yīng)與以下疾病鑒別： 1腎衰性酸中毒。 2類風濕性關(guān)節(jié)炎。 3家族性周期性麻痹

24、。 【 治療原則 】 1原發(fā)病治療。 2糾正酸中毒。 3糾正電解質(zhì)紊亂。 4并發(fā)癥治療：骨折，尿路結(jié)石，感染等。 5根據(jù)病情給予利尿劑和皮質(zhì)激素。 6中醫(yī)中藥治療。 【 療效與出院標準 】 酸中毒、電解質(zhì)紊亂糾正、無并發(fā)癥則可以出院。（ 張欣洲 ）第四節(jié) 腎間質(zhì)疾病藥物性腎損害 藥物引起腎損害的方式主要是腎毒性作用和過敏反應(yīng)，可引起急性腎衰（氨基糖甙類）、腎小管間質(zhì)疾?。ɡＦ?、青霉素類）、腎小球腎炎（青霉胺）、腎病綜合征（保泰松）、梗阻性腎病（磺胺結(jié)晶）、進行性氮質(zhì)血癥（二性霉素）。 【 氨基糖甙類腎損害 】 依腎毒性大小依次為新霉素、慶大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素。 導

25、致氨基糖甙類腎損害的因素：大劑量、長療程、合用其它腎毒性藥物、老年患者、原有腎功能不全者。一般應(yīng)用天以上極易產(chǎn)生腎毒性。早期臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能減退、輕度蛋白尿，可出現(xiàn)血尿、管型尿，晚期表現(xiàn)為腎小球濾過率減低、氮質(zhì)血癥。停藥后多數(shù)可逆轉(zhuǎn)，但恢復較慢。 【 鎮(zhèn)痛藥腎臟病 】 長期濫服鎮(zhèn)痛藥物可引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死，病人常有服用非那西汀1.0g/d (APC片)，連續(xù)一年以上的病史。早期可有輕度蛋白尿，腎小管酸化功能障礙，75%以上的病人有高血壓。半數(shù)病人有無痛性膿尿，伴有肉眼血尿的腎絞痛。晚期可因腎間質(zhì)纖維化而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭。停用鎮(zhèn)痛藥后80%以上患者的病情可停止發(fā)展甚或好轉(zhuǎn)

26、。 【 造影劑的腎損害 】 碘過敏的發(fā)生率約1.7%，造影劑可引起急性腎毒性反應(yīng)，重者可導致急性腎衰。高濃度大劑量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯酸等）做主動脈造影者，約30%可發(fā)生腎損害，在有腎功能不全者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死，死亡率約20%。大劑量泛影葡胺靜脈滴注給腎功能不全的患者做腎盂造影，50%患者可發(fā)生急性腎功能衰竭。丁碘芐丁酸鈉的腎毒性較低。 防治： 1有高危因素者盡量避免做造影，如原有腎功能不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高血壓、高尿酸血癥、多發(fā)性骨髓瘤等。 2造影前多飲水，使尿量250ml/h。 3造影后給以甘露醇、速尿。 4堿化尿液，使PH7.5。 【 海洛因引起的腎損害 】 海洛因

27、可引起慢性腎毒性反應(yīng)，一般吸毒12年以上即出現(xiàn)腎損害癥狀，可出現(xiàn)鏡下血尿及膿尿，2/3出現(xiàn)水腫伴腎病綜合征，64%高血壓伴腎功能不全，應(yīng)用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療均無效，最終發(fā)生尿毒癥。（ 劉衛(wèi)國 ）返流性腎病 返流性腎病（Reflux nephropathy）是由于膀胱輸尿管返流和腎內(nèi)返流導致的腎臟病，腎臟形成瘢痕，最后可發(fā)展為終末期腎衰。 【 病史采集 】 1反復發(fā)生的尿路感染病史。 2蛋白尿、血尿、夜尿和多尿。 3高血壓。 4晚期可發(fā)生腎功能衰竭。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓。 2?？茩z查：腎區(qū)叩擊痛、高血壓。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，24

28、小時尿蛋白定量，尿菌落計數(shù)藥敏，莫氏試驗，腎功能。 2器械檢查：線胸片，腹部平片，心電圖，雙腎超，靜脈腎盂造影，排泄性膀胱尿路造影，同位素顯影，膀胱鏡等。 【 診斷與鑒別診斷 】 診斷主要依靠實驗室檢查即排泄性膀胱尿路造影（X線、同位素）、膀胱鏡等。在診斷前要認真排除繼發(fā)性的尿路返流。 【 治療原則 】 1一般治療：定期排空膀胱，長期低劑量抑菌治療。 2外科治療：抗返流手術(shù)。3中醫(yī)中藥治療。 【 療效與出院標準 】 臨床癥狀改善或消失，病情穩(wěn)定即可出院。（ 常巨平 ）尿酸性腎病 尿酸性腎病是指尿酸鹽在血中濃度呈過飽和狀態(tài)時沉積于腎臟而引起的腎實質(zhì)損害。 【 病史采集 】 1痛風性關(guān)節(jié)炎：部位、

29、發(fā)作時間、嚴重程度、誘因。 2尿路結(jié)石和皮下痛風石：尿石成份為尿酸。 3腎臟疾?。盒≈林械攘康鞍啄虬殓R下血尿或肉眼血尿，高血壓，水腫，急性尿酸性腎病可引起無尿型急性腎衰。 4有無引起血尿酸增高的疾?。郝阅I功能衰竭，骨髓、淋巴增生性疾病，高血壓，肥胖，高脂血癥，妊高征，酒精中毒，應(yīng)用噻嗪類利尿劑。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。 2?？茩z查：關(guān)節(jié)病變的部位、性質(zhì)及嚴重程度，有無水腫，有無皮下痛風石，有無肋脊角壓痛及腎區(qū)叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，血尿酸，尿尿酸，腎功能（包括腎小球、腎小管功能），血脂。 2器械檢查：雙腎

30、超、胸片、腹平片、心電圖。 3特殊檢查：尿石成份分析、腎穿刺病理活檢。 【 診斷與鑒別診斷 】 凡中年以上男性患者有腎臟疾病之表現(xiàn)，伴有關(guān)節(jié)炎及尿路結(jié)石時，應(yīng)首先疑及本病，血尿酸升高390umol/L(6.5mg/ dl)，尿尿酸排泄量增多4.17mmol/L(700mg/dl)，尿呈酸性（尿PH6.0），尿石為尿酸成份，即可作出診斷。腎活檢為腎間質(zhì)腎小管病變，于腎間質(zhì)及小管內(nèi)找到雙折光的針狀尿酸鹽則可確診。應(yīng)注意與慢性腎小球、慢性腎盂腎炎相鑒別。 【 治療原則 】 1減少體內(nèi)尿酸的合成： （1）調(diào)節(jié)飲食，忌吃高嘌呤食物； （2）服用抑制尿酸產(chǎn)生的藥物，可首選別嘌呤醇。 2增加尿酸的排出： （

31、1）多飲水； （2）堿化尿液; （3）避免用利尿藥。 3及時治療尿路感染。 4關(guān)節(jié)炎的防治。 5中醫(yī)中藥治療。 6保護腎功能。 【 療效與出院標準 】 癥狀消失或好轉(zhuǎn)，血尿酸正常，或病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定者可以出院。（ 王利峰 ）第五節(jié) 感染性腎臟疾病尿 路 感 染 【 病史采集 】 1尿頻、尿急、尿痛等膀胱、尿道刺激癥狀，有無排尿困難、肉眼血尿等。 2腰痛、腹痛或膀胱區(qū)疼痛。 3畏寒、發(fā)熱、全身乏力、食欲不振等全身癥狀。 4有無結(jié)石、梗阻、尿路畸形等復雜因素。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查：腎臟觸診、腎區(qū)叩擊痛、輸尿管壓痛點，膀胱大小、有無尿潴留、壓痛、

32、腫塊。男性應(yīng)作前列腺檢查，必要時請專科作外生殖器檢查。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，肝、腎功能，尿細胞排泄率，尿涂片鏡下找細菌，清潔中段尿細菌培養(yǎng)加菌落計數(shù)及藥敏，尿2微球蛋白，尿溶菌酶，尿抗體包裹細菌試驗（ACB），必要時加做尿沉渣找抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)，支原體、衣原體等病原體檢查。 2器械檢查：X線胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片等。必要時加作靜脈腎盂造影，排泄性尿路造影、同位素腎圖等。 3特殊檢查：必要時作膀胱鏡檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)臨床癥狀、體征和尿液檢查通常可以作出診斷，但確診需要有細菌學的依據(jù)，即中段尿細菌培養(yǎng)105/ml。目前尚無較好的實驗室定位方法

33、，常根據(jù)臨床表現(xiàn)及對短程療法的療效而作出，必要時可作膀胱沖洗后尿培養(yǎng)、ACB等方法進行定位診斷（即鑒別急性腎盂腎炎抑或是膀胱炎）。尿感要與全身感染性疾?。ㄈ缟细小?、敗血癥等）、急腹癥（闌尾炎、女性附件炎等）、腎結(jié)核、非淋球性尿道炎及非感染性尿道綜合征等鑒別。 【 治療原則 】 治療原則是控制癥狀、消滅病原體、去除誘發(fā)因素及防止再復發(fā)。 1一般治療：癥狀明顯時應(yīng)臥床休息，多飲水、勤排尿，適當堿化尿液。 2盡量根據(jù)藥敏試驗選用敏感的抗菌素，在此之前應(yīng)根居臨床選用SMZco、喹諾酮類抗菌素、氨芐青霉素、頭孢第二或第三代抗菌素等，病情較急、較重者，應(yīng)采用聯(lián)合、靜脈給藥。 3糾正引起尿路感染的復雜因

34、素，如結(jié)石、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流等。 4中醫(yī)中藥治療。 【 療效與出院標準 】 臨床癥狀改善或消失、尿菌陰性即可出院，停藥后第1、4、6周分別復查尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)。（ 李雄根 ）慢性腎盂腎炎 由于病原體的慢性感染，導致腎盂腎盞及腎間質(zhì)的慢性炎癥改變；腎盂腎盞纖維化變形；腎間質(zhì)纖維化并可累及腎實質(zhì)。慢性腎盂腎炎由以下三種情況組成： 1伴有返流的慢性腎盂腎炎（返流性腎?。?； 2伴有尿路梗阻的慢性腎盂腎炎（慢性梗阻性腎盂腎炎）； 3為極少的特發(fā)性慢性腎盂腎炎。 【 病史采集 】 1反復尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。 2腹部、腰部不適疼痛和或間歇性低熱。 3多尿、夜尿、低鉀、酸中毒、高血壓等。

35、 4有無結(jié)石、尿路畸形等病史。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸。系統(tǒng)檢查。 2專科檢查：有無浮腫、貧血、腎區(qū)壓痛、叩擊痛，輸尿管壓痛點。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，尿滲透壓，肝腎功能，尿細胞排泄率，清潔中段尿細菌培養(yǎng)加菌落計數(shù)加藥敏，腎小管功能檢查，必要時加做尿沉渣抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)，支原體、衣原體等病原體檢查。 2器械檢查：胸片、心電圖、雙腎B超、腹部平片、靜脈腎盂造影、同位素腎圖等檢查。 3特殊檢查：如鑒別診斷有困難，可視情況作膀胱鏡、腎活檢等檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 腎盂腎炎多次發(fā)作或病情遷延不愈、病程達半年以上，又有腎

36、盂腎盞變形、縮窄，兩腎大小不等、外形凹凸不平或腎小管功能持續(xù)減退者可診斷為慢性腎盂腎炎。應(yīng)與慢性腎小球腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。 【 治療原則 】 1一般治療：多飲水、勤排尿，增強營養(yǎng)，急性發(fā)作期適當休息。 2抗菌藥物治療：選用的抗菌藥物與急性腎盂腎炎（見尿路感染）基本相似?？咕委熢瓌t是： （1）常需聯(lián)合用藥； （2）療程宜適當延長，亦可采用長程抑菌療法每晚睡前排尿后口服一種抗生素，劑量為每日劑量的1/31/2，可交替使用復方新諾明、羥氨芐青霉素、呋喃旦啶、頭孢菌素等，每23周變換一種，維持612個月； （3）急性發(fā)作期的用藥同急性腎盂腎炎。 3尋找并去除發(fā)病的易感因素。 4中醫(yī)中藥治療。

37、 【 療效與出院標準 】 臨床癥狀消失或緩解，病情穩(wěn)定者可出院，長期追蹤復查。（ 劉衛(wèi)國 ） 第六節(jié) 急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭（簡稱急性腎衰）是由各種病因引起的腎功能急驟、進行性減退而出現(xiàn)的綜合征。有狹義和廣義之分，本章主要討論臨床上較為常見和比較典型的狹義性急性腎衰，即由急性腎小管壞死所致的急性腎衰。 【 病史采集 】 1原發(fā)病或誘因。 2尿量的改變，尿量每天少于400ml，非少尿型病例尿量可不減少。 3進行性氮質(zhì)血癥及尿毒癥癥狀：如厭食、惡心、嘔吐、貧血及神經(jīng)精神癥狀等。 4水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：水、鈉潴留，高鉀血癥，代謝性酸中毒等。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫、脈搏、呼

38、吸、血壓、體重、神志。 2?？茩z查： （1）心臟：心率、心律、心音、心界。 （2）肺：呼吸頻率、肺部羅音性質(zhì)及范圍。 （3）浮腫、腎區(qū)叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1實驗室檢查：三大常規(guī)、尿滲透壓、尿鈉、尿尿酸、尿肌酐、血氣分析、血滲透壓、血生化、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、血糖、血脂。 2影像學檢查：腹部平片、超聲波顯像、CT、造影等。 3特殊檢查：必要時腎活檢。 【 診斷與鑒別診斷 】 腎功能在短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）急劇地下降，進行性血肌酐和尿素氮升高（血肌酐每天可增加88.4176.8umol/L,尿素氮升高3.610.7mmol/L）是診斷急性腎衰的可靠依據(jù)。應(yīng)與腎前性腎衰、腎后性腎衰以

39、及其它腎臟疾病所致的腎功能衰竭相鑒別。 【 治療原則 】 1一般治療：臥床休息、飲食和營養(yǎng)。 2原發(fā)病的治療。 3初發(fā)期及時補充血容量和利尿療法。 4少尿期治療： （1）嚴格控制水、鈉攝入量，每天入液量為前一天尿量加400ml。 （2）限制蛋白質(zhì)的攝入（每天0.5g/kg體重），保證足夠熱量2000千卡天。 （3）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：高鉀血癥和代謝性酸中毒的治療。 （4）早期進行預防性透析治療：透析指征是： 1）急性肺水腫； 2）高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）； 3）高分解代謝型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1 2mmol

40、/L、血清HCO3-下降2mmol/L； 4）如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿天以上、血尿素氮21.4mmol/L、血肌酐442umol/L、CO2結(jié)合率13mmol、肌酐清除率710ml/min； 5）有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等。 5多尿期的治療： 尿量超過1500ml/d，病程進入多尿期，此時應(yīng)注意失水和低血鉀的發(fā)生。血尿素氮和血肌酐正常時蛋白質(zhì)的攝入限制可放寬。 6恢復期的治療： 加強調(diào)養(yǎng)和適當增加活動量，避免過度勞累和使用腎損害藥物，一般經(jīng)36個月即可恢復。（ 吳慶禧 鄭伯良 ）第七節(jié) 慢性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, CRF）

41、是多種病因引起的腎損害和進行性惡化的結(jié)果，病損累及各系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣。繼發(fā)性腎臟損害有增多趨勢。 【 病史采集 】 1原發(fā)及繼發(fā)腎臟病史。 2高血壓及心血管病史。 3脫水或水潴留及漿膜腔積液。 4食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、口腔尿味、消化道出血。 5貧血程度、皮疹、出血傾向。 6怕冷、性功能下降、月經(jīng)失調(diào)。 7精神癥狀，意識障礙、抽搐、周圍神經(jīng)痛、不自主運動，植物神經(jīng)癥狀。 【 體格檢查 】 1各系統(tǒng)體格檢查。 2實驗室檢查：三大常規(guī)，血脂，血漿蛋白，尿蛋白分析，肝腎功能，心功能。 3雙腎影像學檢查，相關(guān)心、肺、骨影像學檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 有慢性腎炎或腎損害史并出現(xiàn)尿毒癥狀，及時

42、行腎功能檢查診斷一般無困難，但當病因不清只出現(xiàn)一些常見內(nèi)科癥狀時，應(yīng)及時做尿、腎功能檢查，否則易漏診。在需和急性腎衰鑒別時，可用超測雙腎大小及化驗指甲肌酐，在有條件時可行腎活檢。 臨床上根據(jù)腎功能損害不同程度可分以下幾個階段： 1腎功能不全代償期：當腎單位受損未超過正常50%(GFR 5080ml/min) 腎功能代償未出現(xiàn)血尿素氮（BUN）等代謝物質(zhì)潴留、血肌酐（Scr）能維持正常水平（133177umol/L,即1.52.0mg/dl）,臨床上無癥狀。 2腎功能不全失代償期：腎單位受損剩余腎單位低于正常25%(GFR 5020ml/min) Scr達186442umol/L(25mg/dl

43、)、BUN大于7.1mmol/L(20mg/dl),出現(xiàn)乏力、貧血、食欲減退等癥狀。 3腎功能衰竭期：Scr上升達451707umol/L(58mg/dl)、GFR降至2010ml/min，BUN上升至17.928.6mmol/L(5080mg/dl)。 4尿毒癥期：Scr達707umol/L(8mg/dl)以上，GFR 10ml/min以下，BUN至28.6mmol/L(80mg/dl)以上，酸中毒明顯，全身癥狀嚴重。 【 治療原則 】 1非透析治療：控制高血壓，糾正酸中毒，營養(yǎng)療法，必需氨基酸療法，紅細胞生成素糾正貧血，中西醫(yī)結(jié)合療法，吸附劑治療。 2透析療法及血液凈化療法：血液透析、血液

44、濾過、連續(xù)動靜脈濾過、吸附式血液透析、血漿置換、腹膜透析療法。（ 曹金安 ）第八節(jié) 透析療法血液透析療法 【 適應(yīng)證 】 1急性腎功能衰竭： （1）少尿或無尿23天。 （2）BUN28.6mmol/L，Scr530.4umol/L，BUN升高每日大于9mmol/L。 （3）血清鉀6.5mmol/L。 （4）有明顯的尿毒癥癥狀。 （5）有嚴重的水鈉潴留引起的腦水腫，肺水腫。 （6）難以糾正的代謝性酸中毒，CO2CP15mmol/L。 （7）誤型輸血致血中游離血紅蛋白0.8g/L。 2慢性腎功能衰竭： （1）尿毒癥病人經(jīng)非透析療法失敗者。 （2）BuN28.6mmol/L。 （3）Scr530.4

45、umol/L。 （4）Ccr接近10ml/min，常用的幾種Ccr的計算方法如下： 1）Ccr = 24小時尿肌酐(mg)/血漿肌酐濃度(mg/dl)×70 2）Ccr = ( 140 - 年齡 )×體重(kg)/72×血肌酐(mg/dl) 3）Ccr = 98 - 0.9 ( 年齡 20 ) /血肌酐(mg/dl) 女性病人均再乘以0.85 （5）血清鉀6.5mmol/L。 （6）較嚴重的代謝性酸中毒，HCO3-6.74mmol/L(即血CO2CP15mmol/L)。 （7）有明顯的水鈉潴留或出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。 3急性中毒：在常規(guī)急救治療的同時，爭取在16小時

46、內(nèi)作透析。 （1）醇類、抗抑郁藥類、止痛藥類、金屬無機鹽類。 （2）其他水溶性及與蛋白結(jié)合少的藥物或藥典注明的藥物。 4戒毒：海洛英類藥物依賴治療。 5其它：各種原因所致的嚴重的水、電解質(zhì)紊亂，其他治療不能控制者。 【 緊急透析指征 】 1血鉀7mmol/L。 2COCP15mmol/L；血PH7.25。 3血BUN54mmol/L(150mg/dl)，血Cr884umol/L (10mg/dl)。 4嚴重水潴留引起急性肺水腫。 5尿毒癥性腦病。 6尿毒癥性心包炎。 7尿毒癥引起的消化道出血。 8藥物不能控制的嚴重高血壓。 【 慢性腎功能衰竭的透析時機 】 1一般情況下，Ccr為10ml/mi

47、n、Scr為707umol/L(8mg/dl)時即開始透析。 2糖尿病患者Scr 530umol/L(6mg/dl)左右開始透析。 3已出現(xiàn)心包炎、出血傾向、感染、精神癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)病變者，即使Ccr未達到10ml/min, 應(yīng)盡早透析。 4其它情況：高血壓、動脈硬化等腎功能惡化較快的疾病，如計劃作腎移植，應(yīng)早期透析；而狼瘡性腎炎，多囊腎，慢性腎盂腎炎，梗阻性腎病等疾病，血肌酐即使達884umol/L(10mg/ dl)，如無明顯癥狀，可有12年的時間觀察和保守治療。 【 相對禁忌證 】 1休克或低血壓，收縮壓10.7kpa。 2嚴重高血壓，收縮壓26.7kpa。 3嚴重出血傾向。 4嚴重感染

48、，如敗血癥。 5嚴重心律失常。 6嚴重心功能不全或心臟病。 7晚期癌腫或極度衰弱病人。 8未控制的嚴重糖尿病。 9腦出血或心包出血。 【 透析方式的選擇 】 下列病人一般選擇腹膜透析，而不是血液透析： 1嬰兒和很小的兒童。 2伴有嚴重的心血管疾病，估計不能耐受血液透析者。 3難以建立血管通道的患者(如有糖尿病患者)。 4希望進行家庭透析，且又沒有合適的陪伴者的患者。 5現(xiàn)正出血或有嚴重的出血傾向者。 【 血液透析操作規(guī)程 】 1血管通路的選擇。 2血液透析器及血路管道的準備。 3透析病人的準備：稱體重，測T、P、BP、R并記錄。 4透析開始及透析過程觀察：開始透析后即測BP、P、R并記錄，登記機器各讀數(shù)及開始時間。其后每小時測生命體征并記錄一次，病情危重者每1530分鐘一次。 【 常見并發(fā)癥 】 空氣栓塞、凝血、發(fā)熱、低血壓、高血壓、心律失常、硬水綜合征、失衡綜合征。（ 彭 保 ）血液濾過 【 適應(yīng)證 】 1急、慢性腎功能衰竭。 2頑固性高腎素型高血壓。 3老年、心功能不穩(wěn)定、肝功能不良、對醋酸鹽不耐受者。 4低血壓、嚴重鈉水潴留者。 5合并尿毒癥性神經(jīng)系統(tǒng)病變