跌倒風險評估與干預對策

1、LOGO跌倒風險評估與干預對策*科 *LOGO 四、防跌倒管理流程及相關規(guī)定 三、跌倒風險評定量表 二、外在因素 一、內在因素跌倒風險評估與干預對策LOGO神經系統(tǒng)疾病 中風、癡呆/精神錯亂、顱腦外傷后、帕金森綜合征 關節(jié)肌肉疾病 心臟疾病 心力衰竭、心律失常 內環(huán)境紊亂 脫水、血生化指標異常、糖尿病低血糖 知覺障礙 視覺、聽覺、平衡能力、認知能力 體位性低血壓年齡、 營養(yǎng)不良、體質虛弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不穩(wěn)、行動不便/需扶助器（拐杖等）協助 大小便失禁/需頻繁上廁所（尿頻、腹瀉） 骨質疏松 頭暈、失眠 溝通障礙 認知力、記憶力下降憂郁、精神上的意識欠情或躁動不安 對風險的認知態(tài)度

2、 、缺乏自信或害怕跌倒飲酒、利尿劑、瀉藥、心血管藥物（洋地黃、異搏定、合心爽）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉、苯妥英鈉等）、 鎮(zhèn)靜催眠藥 （安定）、抗抑郁藥 三環(huán)類（阿米替林、多慮平等）、抗精神病類藥物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）與病人疾病相關與病人健康相關與病人心理相關與使用藥物相關一、內 在 因 素LOGO缺乏適當的陪護者訓練以及監(jiān)控機制、缺乏或未使用適當的約束工具 、 環(huán)境改變 、病室走廊堆積雜物 、 不適當使用床欄 、不適當輔助器具 、不良臨床警報系統(tǒng) 、地面濕滑（浴室、廁所） 、光線不足二、外 在 因 素LOGO多個研究表明：病人跌倒時有陪護者比無陪護者多 主要原因： 1、認識不足。不知如

3、何正確使用床欄致使跌倒；扶持病 人如廁而等在門外，以致病人在廁所里跌倒；2、異性子女照護病人如廁之困境； 3、病人不愿叫醒家屬協助 4、病人以及家屬低估其跌倒的風險；5、 陪護者普遍缺乏預防跌倒的基本知識和培訓，部分對護理 指導的遵從性低； 6、 陪護者對協助病人的日常生活起主要作用LOGO危險程度MFS分值 措施零危險024一般措施低度危險2545標準防止跌倒措施高度危險45高危險防止跌倒措施測評跌倒相關心理以及自我信念測評平衡功能以及體能 Berg平衡量表 計時起立-步行試驗 測評綜合因素 莫爾斯跌倒評估量表 托馬斯跌倒風險評估工具（STRATIFY 量表） Hendrich 跌倒風險評估

4、模型三、跌倒風險評定量表Morse跌倒危險因素評估量表 項目 評分標準 MFS分值近3月有無跌倒無：0 有：25多于一個疾病診斷無：0 有：15步行需要幫助否：0 拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0接受藥物治療否：0 是：20步態(tài)/移動正常、臥床不能移動：0虛弱：10 嚴重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分LOGO莫爾斯跌倒評估量表使用中存在的問題 不同的護士對于莫爾斯跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價行走輔助、“步 態(tài)”以及“認知狀態(tài)”三項差異較大。 *造成差異的主要原因：1、概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個概念 2、以詢問代替觀察 3、忽略患者的認知能

5、力以及對護理指導的遵從性。計時起立-步行試驗 完成時間 測試者記錄患者背部離開椅背到再次坐下（靠到椅背）所 用的時間（以秒為單位）以及測試過程中可能出現跌倒的 危險性。 評定方法：患者著平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上 （椅子坐高約45cm，扶手高約20cm），身體靠著椅背， 雙手放在扶手上。在離座椅3m處劃一條粗線作為標記。 當測試者發(fā)出“開始”的指令后患者從背靠椅上站起。站 穩(wěn)后按照平時走路的步態(tài)向前走3米，過粗線后轉身，然 后走回到椅子前，再轉身坐下，靠到椅背上。 工具：秒表、一張有扶手的凳子 30s說明患者需要協助方可完成大部分活動。LOGO除一般及標準護理措施外，還應包括以下措施：

6、 在床頭卡上做明顯標記 盡量將患者安置距離護士站較近病房 告知家屬應有專人陪護患者 通知醫(yī)生患者的高危情況進行有針對性的治療 加強對患者夜間巡視 將兩側四個床檔抬起 必要時限制患者活動，適當約束 跌倒/墜床提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導患者漸進坐起、漸進下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲高危險防止跌倒措施標準護理措施LOGO防跌倒管理流程防跌倒管理流程管理層執(zhí)行層制定預防跌倒/墜床規(guī)范掌握方法與責任跌倒/墜床風險評估發(fā)現跌倒/墜床人群掌握高危

7、人群信息實施預防跌倒/墜床措施檢查指導排除環(huán)境危險因素巡視觀察發(fā)現跌倒/墜床事件迅速評估受傷程度及時處理迅速報告填寫跌倒/墜床登記報告表查看患者指導追蹤明確責任制定改進措施執(zhí)行持續(xù)改進總結分析LOGO注：對有跌倒危險的病人進行以下措施宣教，并在宣教措施欄內打，因各種原因無法落實的措施，請在欄內填“”。預防病人跌倒措施宣 教 時 間提高防范意識提高防范意識懸掛預防跌倒/墜床標志，列入交班內容向病人及家屬宣教預防措施教病人如何使用呼叫鈴告知病人體位轉移或行走時尋求護士的協助指導病人勿跨越床欄及從床尾下床指導病人勿扶持家具輔助步行告知病人從臥位至下床活動需做到3個30秒告知家屬需陪伴病人身邊隨身備帶

8、病人慣用品如眼鏡、鞋、助聽器等滿足滿足需求需求呼叫鈴放在病人可觸及的位置協助病人入廁或及時給予便器助行器的使用助行器的使用安排合適的助行器并教會正確的使用方法盡量讓病人使用慣用的助行器助行器放置在病人隨手可取的位置病房病房物品物品的使用的使用及時鎖上病床及輪椅的輪軸病床調至合適的高度運送病人的輪椅及平車需加安全帶或護欄約束約束的使用的使用為有需要的病人上肢體約束和床欄坐輪椅時上安全帶穿著穿著指導指導給予病人合身的衣物，以免絆倒指導病人穿防滑鞋藥物藥物反應反應評估病人現用藥物的效果及副作用并及時告知病人環(huán)境環(huán)境足夠的照明地面干爽，尤其是病人的活動范圍行人道通暢，無家具雜物阻路盡快使病人熟悉病房的

9、環(huán)境指導病人使用病房及洗手間的扶手其它其它措施措施 護士護士簽名簽名海南省人民醫(yī)院防跌倒護理措施海南省人民醫(yī)院防跌倒護理措施 科室： 姓名： 年齡： 性別： 床號： 住院號：海南省人民醫(yī)院住院患者預防跌倒海南省人民醫(yī)院住院患者預防跌倒 /墜床告知書墜床告知書科室： 性別： 年齡： 住院號： 診斷：尊敬的 患者： 目前我們對您進行跌倒/墜床評估，分值為 分，屬高危險，即您在住院期間存在跌倒/墜床風險，請您在住院期間注意以下幾個問題：（1）因您行動不便，無法自我照顧 , 家屬需陪伴在您身邊。（2）如您需要協助，請呼叫器呼叫護士幫助。（3）當您服用鎮(zhèn)靜劑或降壓藥時，下床活動應注意安全，必要時給予協助

10、。（4）病床不宜過高并固定床腳剎車，必要時拉起床檔；下床時，請您先放下床檔，切勿翻越；當您或家屬使用完床搖把后立即還納至原位，避免絆倒。（5）您上下輪椅時，須固定輪椅剎車，收起腳踏板。（6）地面有水時請待干后再行走，避免滑倒。（7）請您隨時收納物品，保持病房走道整潔、暢通，無雜物。（8）改變體位應遵守 三步曲 ,即平躺 30秒、坐起30秒、站 30秒后再行走，避免體位改變性低血壓，尤其是夜間。（9）當您在行走時出現頭暈、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐下，并叫他人幫助。（10）術后情況許可時由護士攙扶去廁所大小便 ,如果病情危重則在床上正確使用便器。（11）請勿扶持家具輔助步行。（1

11、2）若您的衣褲過長，請更換合適衣褲，避免絆倒。病人陳述：本人已詳細閱讀以上告知內容，理解住院期間可能發(fā)生跌倒/墜床的危險，理解以上預防跌倒/墜床的措施并遵照執(zhí)行?；颊吆灻杭覍俸灻?家屬與病人關系：告知人： 日期：LOGO科別：發(fā)生日期：上報日期：A：病人一般資料：患者姓名： 年齡： 性別： 床號： 住院號：入院時間：診斷：MFS分值：B：跌倒/墜床情況：跌倒/墜床經過： 傷情評估：跌倒/墜床對病人的影響：C：跌倒/墜床后的處理措施：責任護士或當班護士：護士長：病人跌倒病人跌倒/墜床登記報告表墜床登記報告表備注：登記報告表由病區(qū)護士長或責任護士（當班護士）負責填寫，一式兩份，一份上交，另一份

12、留科室觀察記錄。LOGO四、干預措施干預措施健康教育防范意識改善環(huán)境疾病治療功能鍛煉風險評估LOGOu健康教育教育病人增加下肢肌力的方法；穿著鞋底為橡膠材質或有止滑作用的鞋子 ；教導使用警報器和呼叫鈴 ；所需物品放在伸手可及的范圍 ；告知病房設備位置并教導如何尋求協助 ；教導病人采取漸進式活動以改變姿勢；教育病人跌倒的風險以及認識自身行動的限制。u防范意識醒目的防跌倒警示對認知障礙、生活自理能力差、有跌倒史的患者， 日常活動（如起床、散步、如廁、洗澡等）應確 保隨時有人照顧。 對跌倒高風險的病人，護士應患者與家屬進行溝 通，將患者病情、可能跌倒的危險因素、護理采 取的措施做詳盡的說明，以取得理解和配合。LOGOu改善環(huán)境定期探視病人；醫(yī)療設備的安全 ；病褲應長短合適 ；穿著鞋底為橡膠材質或有止滑作用的鞋子 ；廁所和浴室應有防滑設計，設置扶手、呼叫器等 ；地板 、臺階和地面斜面落差處應清晰易辨，可裝設扶手 ； 改善照明，電燈開關應設于伸手可及處，裝置自動感應燈；避免使用過長的床單u地板病房隨時保持開門狀態(tài)，減少障礙物和開門動作。病房通道保持通暢，避免堆放過多雜物 更改病房設計和家具擺放，提供更寬