診斷學(xué)-腹瀉、黃疸教學(xué)提綱

1、診斷學(xué)-腹瀉、黃疸l次數(shù)：一般每日一次 個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次l性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80%l量：每日排出糞便的平均重量200克 l排便次數(shù)：增加 3次/日l性狀：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物l量：總量增加 200克/日 l吸收l分泌l胃腸運(yùn)動(dòng)l分泌性腹瀉l滲透性腹瀉l吸收不良性腹瀉l動(dòng)力性腹瀉 l消化功能障礙性腹瀉特點(diǎn)：l腸道分泌大量液體超過吸收能力 糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多l(xiāng)禁食不減少或加重腹瀉l腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收的吸收l腸液滲透壓高于血漿滲透壓腸液滲透壓高于

2、血漿滲透壓l瀉藥：如硫酸鎂、硫酸鈉；瀉藥：如硫酸鎂、硫酸鈉； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等l食物：碳水化合物先天性缺少水解酶食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 特點(diǎn)特點(diǎn)l禁食或停藥后腹瀉停止禁食或停藥后腹瀉停止l糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物或藥物l腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起起l小腸大部分切除、吸收不良綜合征、小腸大部分切除、吸收不良綜合征、小兒乳糜瀉等小兒乳糜瀉等l吸收吸收 =兩個(gè)月兩個(gè)月或間隙期在或間隙期在2-42-4周內(nèi)周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹

3、瀉的復(fù)發(fā)性腹瀉l起病及病程：起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤道腫瘤l腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)1010次以次以上，糞便量多而?。簧?，糞便量多而??；細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。l慢性

4、腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為分常為IBSIBS。l腹瀉與腹痛的關(guān)系腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明

5、顯腹痛。性腹瀉往往無明顯腹痛。l發(fā)熱發(fā)熱 常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。甲狀腺危象。l里急后重里急后重 （tenesmustenesmus） 肛門重墜感，似為排便未盡，排便肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為未見輕松，提示為肛門、直腸疾病肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。見于痢疾、直腸炎及直腸癌

6、。l消瘦消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征l皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。l關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎、局限性腸炎、WhippleWhipple病。病。l包塊包塊 胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。血吸蟲性肉芽腫。l重度失水重度失水 見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒

7、、尿毒癥。細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。l腹瀉的起病腹瀉的起病 l大便的形狀及臭味大便的形狀及臭味l腹瀉伴隨癥狀腹瀉伴隨癥狀l同食者群集發(fā)病的歷史同食者群集發(fā)病的歷史l腹瀉加重、緩解的因素腹瀉加重、緩解的因素l病后一般情況變化病后一般情況變化l定義：定義：黃疸黃疸(juandice)(juandice)是由于血清中膽是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。癥狀和體征。l正常膽紅素最高為正常膽紅素最高為17.1mol/l(1.0mg17.1mol/l(1.0mgd1)d1)，其中結(jié)合膽紅素，其中結(jié)合膽紅素3.42mol/l3.42mol/l，非，非

8、結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素13.68mol/l13.68mol/l。膽紅素在。膽紅素ol/l2mol/l，臨床不易察覺，臨床不易察覺，稱為稱為隱性黃疸隱性黃疸，超過，超過34342mol/l 2mol/l (2(20mg0mgd1)d1)時(shí)出現(xiàn)黃疸。時(shí)出現(xiàn)黃疸。肝肝白蛋白白蛋白血紅素血紅素肝血紅素蛋白肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素葡萄糖醛酸酯 （膽汁郁積）（膽汁郁積）膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸腎腎由尿排出由尿排出由糞便排出由糞便排出尿膽原尿膽原腸腸白蛋白白蛋白膽紅素膽紅素膽綠素膽綠素還原酶還原酶血紅素血紅素珠蛋白珠

9、蛋白血紅蛋白血紅蛋白血紅素血紅素加氧酶加氧酶膽綠素膽綠素骨髓骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，（旁路膽紅素，占占15%20%）膽紅素膽紅素 |白蛋白白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞衰老紅細(xì)胞破壞占占80%85%UDP UDPGA膽紅素形成、代謝和排出途徑膽紅素形成、代謝和排出途徑 按病因發(fā)病學(xué)按病因發(fā)病學(xué) 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞肝外膽管阻塞 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 按膽紅素性質(zhì)按

10、膽紅素性質(zhì) 非結(jié)合膽紅素升高為主非結(jié)合膽紅素升高為主 生成過多生成過多 攝取障礙攝取障礙 結(jié)合障礙結(jié)合障礙 結(jié)合膽紅素升高為主結(jié)合膽紅素升高為主 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)、外膽管阻塞肝內(nèi)、外膽管阻塞 某些先天性黃疸某些先天性黃疸尿膽紅素（）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞5% 血 液總膽紅素 其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理病因病因凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。疸。先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；

11、性球形紅細(xì)胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病等。后的溶血以及蠶豆病等。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制: : 1 1、由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)、由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力力 2 2、由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破、由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，

12、超過代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。正常的水平而出現(xiàn)黃疸。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。 急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 頭痛、嘔頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿蛋白尿( (尿呈醬油色或茶色尿呈醬油色或茶色) )，嚴(yán)重者可，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。性，除伴貧血外尚有脾腫大。 溶血性黃疸溶血性黃疸溶血性黃疸溶血性黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血清血清TBTB增加，以非結(jié)合膽紅

13、素為主。增加，以非結(jié)合膽紅素為主。由于血中由于血中UCBUCB增加，故增加，故CBCB形成也代償性增形成也代償性增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，致血中尿膽原增加，并從腎排出，增加，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。溶血性黃疸溶血性黃疸l急性溶血時(shí)尿中有血紅蛋白排出，隱血急性溶血時(shí)尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織試驗(yàn)陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛紅細(xì)胞

14、增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等代償表現(xiàn)。等代償表現(xiàn)。肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血 液結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞 血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死) 壞死肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙 糞（ 尿 膽 原 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 各種使肝細(xì)胞廣泛損害的各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。 l由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中攝取、結(jié)合

15、及排泄功能降低，因而血中的的UCBUCB增加。增加。l而未受損的肝細(xì)胞仍能將而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCBUCB轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)镃BCB。CBCB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，亦可因膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血中，亦可因膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血循環(huán)中，致血中循環(huán)中，致血中CBCB亦增加而出現(xiàn)黃疸亦增加而出現(xiàn)黃疸。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中血中CBCB與

16、與UCBUCB均增加，黃均增加，黃疸型肝炎時(shí)，疸型肝炎時(shí)，CBCB增加幅度多高于增加幅度多高于UCBUCB。 尿中尿中CBCB定性試驗(yàn)陽性，而尿膽原可因肝定性試驗(yàn)陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液檢查有不功能障礙而增高。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。同程度的肝功能損害。 膽汁淤積性黃疸的發(fā)病機(jī)理膽汁淤積性黃疸的發(fā)病機(jī)理 尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 血 液 結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積 見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(如華支睪吸蟲) 肝內(nèi)膽汁淤積 見

17、于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪，甲基睪丸酮 等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸等。 肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水 腫、腫瘤及蛔蟲等阻塞 由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。此外肝內(nèi)膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 皮膚呈暗黃色，完全阻塞者皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。色。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清血清CBCB增加，尿膽紅素試增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，驗(yàn)陽性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。 非結(jié)合膽紅素增高型 Gilbert 綜合征:系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。 這類病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。結(jié)合膽紅素增高型 Rotor綜合癥:系由肝細(xì)胞對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。 Dubin-Johnson 綜合征:肝細(xì)胞對CB及某些陰離子(如靛青綠、X線造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加