口腔微生物學筆記(修)

1、口腔微生物學 緒論內(nèi)容提要一、 口腔微生物學的發(fā)展歷史二、 口腔微生物生態(tài)學基礎(chǔ)一、 口腔微生物學的發(fā)展歷史1676年Van Leeuwenhoek牙面標本的小動物1890年W.D.Miller“化學寄生學說”酵解 糖產(chǎn)酸致齲1897年GV Black、Williams首先提出牙菌斑的概念1986年至今 口腔微生物組、口腔生態(tài)學、菌斑生物膜、致病機制、新種屬、抗菌藥物與制劑、防齲疫苗、新方法學等細菌學家Koch對微生物學的奠基性貢獻1、 細菌分離、鑒定技術(shù)2、 發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌3、 病原微生物確定標準Koch法則 必須從病灶位分離到同一種病原體 該病原體能在體外培養(yǎng)并傳代 培養(yǎng)出的病原體能使易感動

2、物發(fā)病，并從發(fā)病的動物繼續(xù)分離培養(yǎng)出該病原體W.D.Miller：1890 人類口腔中的微生物“化學細菌學說”“化學細菌學說” 牙菌斑由微生物組成在大量攝入糖類食物的易感宿主中，菌斑微生物將糖類轉(zhuǎn)化為酸，這些算導致牙齒脫礦，提出去除菌斑是口腔疾病治療的基礎(chǔ)牙菌斑（dental plaque） 細菌沉積物 細菌為主體的生態(tài)系統(tǒng) 相互集聚、物質(zhì)代謝交流和信息交流 可致牙體牙髓病和牙周病19501980年代的口腔微生物學發(fā)展近代口腔微生物學的發(fā)展 生物膜 基于16SrRNA的分子生物學檢測片段克隆測序片段DGGE分離 整個群落直接測序（宏基因組學）454sequencing technology 其

3、他組學研究生物膜（biofilm） 基質(zhì)包裹 相互粘附并附著于體表或界面 微生物群體 三維立體結(jié)構(gòu)16SrRNA 高度的保守性和特異性 變性梯度凝膠電泳DGGE宏基因組測序 通過口腔微生物的宏基因組研究菌群結(jié)構(gòu)和功能變化，篩選與相關(guān)疾病關(guān)聯(lián)的顯著物種或基因，對疾病進行早期預警、干預、治療，為疾病的預防和治療奠定了基礎(chǔ)二、 口腔微生物生態(tài)學基礎(chǔ)1、 口腔生態(tài)系（oral ecosystem）生態(tài)學（Ecology）：研究生物體與其環(huán)境的相互依賴和相互制約的科學稱為生態(tài)學生物體與環(huán)境生態(tài)系統(tǒng)與環(huán)境系統(tǒng)生態(tài)系（ecosystem）：生物之間、生物與其環(huán)境之間的空間構(gòu)成稱為生態(tài)系 生命因子：細菌、真菌

4、、病毒、原蟲等生態(tài)系統(tǒng) 無生命因子：微生物與其宿主的代謝產(chǎn)物和細胞裂解物、微環(huán)境的溫度、生物化學與生物物理學特征、營養(yǎng)、水分 口腔生態(tài)系（oral ecosystem） 口腔生態(tài)系由兩大部分組成，即生態(tài)區(qū)（口腔組織器官：包括齒、舌、頰、腭、牙、牙齦、牙槽骨、齦溝及唾液等多個小生態(tài)區(qū)）和口腔中的各種微生物群1.1 口腔生態(tài)區(qū)定義：空間層次、棲息地組成：生境habitat、生態(tài)點biotopes、生態(tài)位（生態(tài)龕）niche口腔生態(tài)區(qū)包括齒、舌、頰、腭、牙齦、牙槽骨、齦溝及唾液等多個小生態(tài)區(qū)。對不同個體而言，口腔生態(tài)區(qū)還包括修復體（活動或固定義齒、種植義齒）及矯治器等。牙生態(tài)區(qū)：每顆牙齒都是由牙冠和

5、牙根組成的。牙冠暴露在口腔中，牙根則包埋在牙槽骨中。牙冠表面不同的幾個面，構(gòu)成環(huán)境不同的小生態(tài)區(qū)。 小生態(tài)區(qū)又分為不同的生境、生態(tài)點和生態(tài)位。 如：舌可分為舌背、舌腹、舌尖和舌根；牙可分為前牙、后牙或切牙、尖牙、磨牙； 同一牙依其解剖結(jié)構(gòu)又包括牙冠、牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙槽骨、牙髓等； 牙面又可分為唇側(cè)面、舌側(cè)面、頰側(cè)面和鄰面口腔生態(tài)區(qū)特點 口腔生態(tài)環(huán)境因其特殊的解剖位置及組織學特點而存在與機體其他生態(tài)環(huán)境明顯不同的特點。溫度：口腔生態(tài)區(qū)溫度的恒定（3637）來源于全身體溫的調(diào)節(jié)，有利于絕大多數(shù)細菌的生長繁殖。由于從口腔攝入食品的溫度可變動在60（-555）左右，因此細菌必須適應60的溫差才能在口

6、腔長期生存滯留區(qū)：滯留區(qū)多是口腔生態(tài)區(qū)的一個重要特點，包括齦溝、牙鄰面間隙、牙合面的窩溝、義齒卡環(huán)和基托與牙面或牙齦、頰黏附的接觸區(qū)等。口腔衛(wèi)生措施不易到達，Eh較低。氧化還原電勢Eh：差異和變化大，是口腔微生物種類復雜、數(shù)量多的重要原因之一。pH：氫離子濃度反映為pH值，口腔唾液pH5.67.6。影響口腔局部pH的因素：外源性（食物、藥物）、細菌代謝、唾液緩沖營養(yǎng)源：口腔生態(tài)區(qū)中有著豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，包括宿主進食、唾液、齦溝液、脫落的上皮細胞以及細菌產(chǎn)生的生長因子等，為口腔微生物的生長繁殖提供了基本的營養(yǎng)源。（氯化血紅素hemin牙齦卟啉單胞菌生長）脫離力：組織表面上皮細胞的代謝、死亡脫落 食

7、物咀嚼、吞咽、刷牙、含漱 唾液、齦溝液的流動洗刷 是影響口腔生態(tài)環(huán)境微生物定植數(shù)量的重要因素之一2、 口腔正常微生物（oral normal microflora）與人類在共同進化過程中，經(jīng)過自然選擇，與宿主口腔形成密切共生關(guān)系的、在正常生理狀況下不致病而且有益的口腔常駐微生物。2.1 來源 剛出生的嬰兒口腔內(nèi)無菌，出生后6h有少量的細菌，6-10h口腔內(nèi)細菌快速增多；胎兒無菌，產(chǎn)道獲得，雙親影響，暫時（大腸桿菌，腸桿菌）介導（introduction） 與外界的接觸，與宿主口腔關(guān)系密切的微生物種群2.2 演替（succession）在特定環(huán)境和時間內(nèi)數(shù)量和種類的變化生理性演替，病理性演替在宿

8、主的一定發(fā)育階段及生態(tài)區(qū)內(nèi)，在外環(huán)境的改變下，特定生態(tài)區(qū)內(nèi)定植微生物數(shù)量和種類變化的過程稱為微生物的演替剖腹生產(chǎn)的新生兒口腔中無菌，經(jīng)產(chǎn)道生產(chǎn)的新生兒口腔檢出的細菌為其母親陰道正常細菌 新生兒口腔以唾液鏈球菌和緩癥鏈球菌為主，韋榮球菌是最早定植在口腔的厭氧菌出生后：母親、近親傳播乳牙萌出前（5個月內(nèi)）： 數(shù)量少，種類簡單 定植于黏膜；需氧菌和兼性厭氧菌 出生1-3天時主要是“先驅(qū)菌”口腔鏈球菌、輕鏈球菌等 3個月后口腔內(nèi)有產(chǎn)黑色素普氏菌等厭氧菌（白色念珠菌在新生兒口腔的檢出率達80%）乳牙列形成時期（5-32個月）： 牙齒的出現(xiàn)，口腔滯留區(qū)增多，增加了細菌定植的環(huán)境，口腔細菌的數(shù)量和種類增加，

9、利于各種細菌，包括厭氧菌的生長 血鏈球菌、變異鏈球菌定植 G+桿菌和G+絲狀菌增多 齲病發(fā)生的第一個高峰期 1歲：口腔葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟球菌、韋榮球菌；1/2：放線菌、乳桿菌、梭桿菌恒牙列形成時期 口腔解剖結(jié)構(gòu)相對恒定，微生物群也達到演替峰頂 是微生物數(shù)量最多，種類最復雜的時期 專性厭氧菌增加明顯 G-厭氧菌的數(shù)量到成年達高峰青少年 與成人相似，少G-產(chǎn)黑色的厭氧桿菌 13-16青少年：G-產(chǎn)黑色的厭氧桿菌；螺旋體；梭桿菌成人 血鏈球菌 鏈球菌無牙牙合 血鏈球菌 變異鏈球菌 G-厭氧桿菌，假絲酵母菌不同年齡階段唾液微生物組DGGE圖譜：唾液微生物的組成具有個體差異性，各年齡組共有的菌群數(shù)量

10、較多，新生兒口腔中細菌種類明顯少于其他年齡組2.3 種類與特點 種類細菌、真菌、病毒、支原體、原蟲 特點數(shù)量多、種類復雜、細菌為優(yōu)勢種群生物膜形式存在互相之間，以及與宿主之間關(guān)系密切3、 口腔微生物的相互關(guān)系 共生正相關(guān)關(guān)系 棲生共生關(guān)系 互生 助生 競爭負相關(guān)關(guān)系 偏生競爭關(guān)系 寄生 吞噬 相互集聚與黏附 相互營養(yǎng)與生長 相互競爭、拮抗 相互信息交流與遺傳多樣性 生態(tài)平衡和失調(diào)3.1 相互集聚與定植共聚集、凝集共聚橋（coaggregation bridge）3.2 相互營養(yǎng)與生長3.3 信息交流與遺傳多樣性化學信息（物質(zhì)、能量）交流遺傳信息（基因流）交流密度感應系統(tǒng)（quorum sens

11、ing systems）：耐藥質(zhì)粒的傳遞3.4 競爭拮抗競爭：競爭排斥和競爭共處拮抗：細胞結(jié)構(gòu)和毒性因子拮抗作用（antagonistic interaction）：口腔生境中一種細菌產(chǎn)生的物質(zhì)對其他菌種產(chǎn)生的約束和抑制作用。血鏈球菌、輕鏈球菌過氧化氫抑制厭氧菌通過細菌素對口腔微生物群產(chǎn)生作用。細菌素是細菌所產(chǎn)生的能夠影響其他細菌生長的蛋白質(zhì)（肽類）毒素（抑制）血鏈素、變鏈素、黑色素菌素3.5 生態(tài)平衡與失調(diào) 生態(tài)學的核心問題：生態(tài)平衡（eubiosis）生態(tài)失調(diào)（dysbiosis）4、 影響口腔生態(tài)系的主要因素 宿主因素：口腔特殊的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點；唾液、牙冠表面的溝裂、鄰面、齦溝、舌背

12、面等滯留區(qū)、牙列狀況等均可影響口腔微生物的種類和定植 微生物因素：微生物的種類和數(shù)量；口腔正常微生物群間的相互作用（共生和拮抗）是口腔微生物定植、種類、數(shù)量和分布的重要影響因素 環(huán)境因素：微生物生長的環(huán)境因子或生態(tài)因子，如溫度、pH、Eh、營養(yǎng)物或生長因子等。口腔生境中生態(tài)因子的變化也是影響口腔正常微生物群的種類、數(shù)量和定植的重要因素口腔微生物種群1、 微生物的分類1.根據(jù)微生物的大小、結(jié)構(gòu)、組成等分為三類：原核細胞型如：細菌、放線菌、螺旋體、衣原體、支原體、立克次體。(也稱廣義的細菌)真核細胞型如：真菌、原蟲非細胞型如：病毒、亞病毒、朊粒2. 細菌的分類 細菌的分類是根據(jù)一定原則對細菌進行分

13、群歸類，并根據(jù)相似性與相關(guān)性的不同水平排列成系統(tǒng)。 分類原則：細菌表型特征的相似性和系統(tǒng)發(fā)育的相關(guān)性 細菌的分類單元及其等級： 界(kingdom)、門(phylum)、綱(class)、目(orfer)、科(family)、屬(genus)、種(species) 最重要、最基本的單位是種，其次是屬，種和屬在細菌分類中常用；科及科以上的劃分在細菌學中不太完善。 屬(genus)：具有共性的若干種的組合，應與其他屬有明顯的差異 種(species)：細菌分類的基本單位。生物學性狀基本相同的細菌群體構(gòu)成一個菌種 菌株(strain)：從自然界中分離得到的任何一種微生物的純培養(yǎng)物都可以稱為微生物的一

14、個菌株；對不同來源的同一種細菌稱為該菌的不同菌株。同一種細菌可有許多菌株，其主要性狀應該完全相同，次要性狀可稍有差異，通常用地名或動物名的縮寫加編號作菌株名。標準菌株(type culture strain)：亦稱模式菌株，是具有某種細菌典型特征的菌株。 （由于細菌分類單元的劃分缺乏一個易于操作的統(tǒng)一標準，為了減少因采用不同標準界定分類單元所造成的混亂，細菌系統(tǒng)分類也像其他生物分類一樣采用“模式概念”。） 培養(yǎng)物(culture)：一定時間、一定空間內(nèi)微生物的細胞群或生長物。如微生物的鞋面培養(yǎng)物、搖瓶培養(yǎng)物等。 型(form/type)：常指亞種以下的細分。當同種或同亞種不同菌株之間性狀差異，

15、不足以分為新的亞種時，可以細分為不同的型。如不同的血清型、噬菌型等。 菌株與型的區(qū)別：菌株之間不存在鑒別性特征的差異，命名不同的菌株無需分類學依據(jù)；不同型的細菌之間存在鑒別性特征的差異，命名或鑒定不同的型必須有分類學依據(jù)。3. 細菌的命名國際細菌命名法規(guī)：以“拉丁名稱字義命名”的原則，根據(jù)雙名法：屬名+種名+命名人注：屬名的第一個字母必須大寫，其余均應小寫。整個屬名及種名在出版物中應排成斜體。例：Streptococcus mutans Clarke 1924幾種不同的書寫情況：屬名重復出現(xiàn)，可縮寫：E.coli（大腸桿菌）只確定屬名，未確定種名的某一株細菌：Salmonella sp.只確定

16、屬名，未確定種名的若干株細菌：Salmonella spp.亞種用spp.表示2、 細菌的鑒定 細菌鑒定是指借助于現(xiàn)有的細菌分類系統(tǒng)，通過特征測定，確定未知的、新發(fā)現(xiàn)的或未明確分類地位的細菌所應歸屬分類群的過程。 細菌的分類鑒定： 一般只有純培養(yǎng)的細菌才能進行鑒定。DNA分子水平的鑒定主要限于專業(yè)實驗室或做研究之用。常用的鑒別方式有染色鑒定、細胞形態(tài)鑒定、生理生化鑒定、血清型鑒定、菌細胞組分分析、遺傳與分子生物學鑒定等。分類依據(jù)舉例細胞形態(tài)外形、革蘭氏染色、鞭毛、芽孢、大小、排列方式等菌落形態(tài)顏色、溶血、外形、大小等生理特性好氧、厭氧、光合、選擇性培養(yǎng)基上生長發(fā)酵碳水化合物產(chǎn)酸或產(chǎn)氣水解氨基酸

17、產(chǎn)氨酵解產(chǎn)物類型丁酸鹽、乳酸鹽、醋酸鹽預制酶糖苷酶抗原對細菌表面蛋白的單克隆或多克隆抗體脂類甲基萘醌類、長鏈脂肪酸DNA堿基構(gòu)成（G+C比例）、16S rRNA序列酶有/無，電泳遷移率肽聚糖氨基酸組成噬菌體分型哪種噬菌體侵染細菌3、 口腔微生物種群 口腔微生物的特點：數(shù)量多、種類復雜、相互關(guān)系密切，細菌是最常見的口腔微生物。細菌(bacteria)： 按革蘭氏染色性質(zhì)：G+菌、G-菌 按形態(tài)分為：球菌、桿菌、彎曲桿菌和螺旋體 按氧耐受性分為：需氧菌、兼性厭氧菌、微需氧菌、專性厭氧菌古細菌(archaea)：生存在極端環(huán)境下（高溫、高鹽、低pH），細胞壁無肽聚糖真菌(fungus)病毒(viru

18、s)、支原體(mycoplasma)、原蟲(protozoa)、衣原體(chlamydia)等 口腔不同部位常見微生物的分布部位優(yōu)勢微生物唾液唾液鏈球菌、緩癥鏈球菌、奈瑟球菌、韋榮球菌、乳桿菌、放線菌唇表皮葡萄球菌、口腔鏈球菌頰緩癥鏈球菌腭口腔鏈球菌群、嗜血菌舌唾液鏈球菌、口腔鏈球菌群、奈瑟球菌牙口腔鏈球菌群、放線菌、梭桿菌、普雷沃菌、卟啉單胞菌、二氧化碳噬纖維菌牙齦及齦溝口腔鏈球菌群、放線菌、梭桿菌、普雷沃菌、卟啉單胞菌、二氧化碳噬纖維菌、韋榮球菌、螺旋體義齒及矯正器口腔鏈球菌群、假絲酵母菌1. 革蘭陽性球菌1.1.兼性厭氧菌葡萄球菌屬(Staphylococcus) 金黃色葡萄球菌(Sta

19、phylococcus aureus)：革蘭陽性球菌，葡萄狀排列，溶血環(huán)；觸酶陽性，有致病性（凝固酶陽性和甘露醇發(fā)酵陽性）；是頜面部癤癰、傷口感染和嬰幼兒口角炎的病原菌； 表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)：常參與牙周、根管或頜面部混合菌感染，是口腔最常見的葡萄球菌，在牙周炎、感染根管、冠周炎等病灶中可檢出； 腐生葡萄球菌 解糖葡萄球菌性狀金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌菌落色素金黃色白色凝固酶+-葡萄糖+甘露醇+-溶血素+-耐熱核酸酶+-A蛋白+-磷壁酸類型核糖醇型甘油型噬菌體分類多數(shù)能不能致病性強弱鏈球菌屬(Streptococcus) 口腔鏈球菌屬是正?？谇恢?/p>

20、的優(yōu)勢菌群，檢出率80%，是口腔數(shù)量和種類最多的革蘭陽性的兼性厭氧球菌。唾液鏈球菌群(Saliva streptococcus groups)：唾液鏈球菌、前庭鏈球菌 唾液鏈球菌：主要從人和動物的口腔中檢出，是舌面和唾液中的正常菌群成分，不被認為是機會致病菌；可產(chǎn)生類細菌素抑制性物質(zhì)(BLIS)；緩癥鏈球菌群(Mitis streptococcus groups)：血液鏈球菌、口腔鏈球菌、緩癥鏈球菌 血液鏈球菌：球形或卵圓形，直徑0.81.2m；是牙菌斑的主要菌群成分；可產(chǎn)生對氨基苯甲酸(PABA)，被認為是變異鏈球菌定植生長的助生菌；可產(chǎn)生H2O2、血鏈素等抗菌物質(zhì)，也被認為是口腔重要的生理

21、菌和牙周益生菌；是條件致病菌，當拔牙或摘除扁桃體時，細菌可以侵入血液，可能導致心內(nèi)膜炎或敗血癥。變異鏈球菌群(Mutans streptococcus groups)：變異鏈球菌、表兄鏈球菌；表型相同，但血清型和遺傳型不同。變異鏈球菌：是主要致齲菌：有強粘附力，產(chǎn)酸耐酸，葡萄糖基轉(zhuǎn)移酶(GTF)；主要定植在人口腔的非脫落表面（牙面、義齒表面），是齲病的主要病原菌，可導致菌血癥、心內(nèi)膜炎等繼發(fā)性感染。腸球菌屬(Enterococcus)口腔球菌屬(Stomatococcus)顆粒鏈球菌屬(Granulicatella)孿生球菌屬(Gemella)1.2.革蘭陽性厭氧球菌消化鏈球菌屬(Peptos

22、treptococcus) 微小消化鏈球菌：條件致病菌，常參與口腔內(nèi)的混合菌感染；牙周炎的主要齦溝菌群成員之一，被視為破壞性牙周炎的主要可疑病原菌之一；該菌亦可以從口腔其他混合菌感染，以及健康口腔的齦溝和齦上菌斑中檢測出。腸球菌屬(Enterococcus)糞腸球菌：人體的上呼吸道、口腔或腸道的常駐菌；根管治療后繼發(fā)感染的主要病原菌之一，檢出率約80%；可在根管壁及根尖孔外形成生物膜。消化球菌屬(Peptococcus)解糖葡萄球菌2. 革蘭陽性無芽孢厭氧桿菌放線菌屬(Actinomyces) 生物學特性：G+桿菌；口腔正常菌群成員，是鄰面牙菌斑的主要成分，與根面齲有關(guān)。 常見菌種：黏液放線菌

23、：主要定植與齦下菌斑、齦緣菌斑和牙石，是致齲菌之一。衣氏放線菌：機會致病菌，可導致頜面部及其他部位放線菌病。內(nèi)氏放線菌：主要定植與口腔扁桃體和牙菌斑。溶牙放線菌真桿菌屬(Eubacterium) 又名優(yōu)桿菌屬 生物學特性：G+桿菌，無芽孢，專性厭氧桿菌 常見菌種：遲緩真桿菌：主要定植于腸道。砂真桿菌、不解乳真桿菌：正常口腔中檢出率較高的真桿菌，主要從牙周袋和膿腫中檢出；不解乳真桿菌為條件致病菌。短真桿菌、纏結(jié)真桿菌：可疑牙周致病菌。丙酸桿菌屬(Propionibacterium)乳桿菌屬(Lactobacillus) 生物學特性：G+桿菌，厭氧或微需氧，無芽孢桿菌；是人和動物腸道中最常見和最重

24、要的正常菌群成員，對維護健康有重要意義。 常見菌種：干酪乳桿菌：經(jīng)常從齲損部位檢出，被視為致齲菌。也作為調(diào)節(jié)人體腸道的益生菌。嗜酸乳桿菌、發(fā)酵乳桿菌雙歧桿菌屬(Bifidobacterium)3.革蘭陰性球菌3.1.革蘭陰性厭氧球菌韋榮菌屬(Veillonella) 生物學特性：G-球菌，厭氧，直徑0.30.5m 常見菌種： 小韋榮菌：可從唾液、舌面、牙菌斑等標本中檢出，可利用乳酸產(chǎn)生較弱的丙酸，被認為是牙菌斑中的有益菌，也是腸道正常菌群之一。3.2.革蘭陰性需氧和兼性厭氧的球菌奈瑟球菌屬(Neisseria) 生物學特性：G-菌，需氧，雙球菌；是牙面的早期定植菌之一，通過在牙菌斑中消耗氧氣為

25、其他厭氧細菌提供生長條件，在牙菌斑的形成中起重要作用；大多數(shù)屬于正常菌群成員，一般無致病性。 常見菌種：干燥奈瑟菌、乳糖奈瑟菌、微黃奈瑟菌、灰色奈瑟菌、長奈瑟菌黏膜炎莫拉菌(Moraxella catarrhalis) 生物學特性：形態(tài)學類似奈瑟球菌屬，也叫卡他奈瑟球菌，但該菌與奈瑟球菌的DNA堿基組成含量及脂肪酸組成有差異；是腦膜炎、心內(nèi)膜炎、中耳炎和上頜竇炎的機會致病菌。4. 革蘭陰性桿菌4.1.兼性厭氧菌嗜血菌屬(Hemophilus) 生物學特性：G-兼性厭氧桿菌 常見菌種：副流感嗜血菌：一般不致病，但可作為條件致病菌。嗜沫嗜血菌、副溶血嗜血菌二氧化碳噬纖維菌屬(Capnocytoph

26、aga) 生物學特性：G-兼性厭氧桿菌，可滑動；是人和靈長動物的正常菌群成員，主要定植于口腔。 常見菌群：牙齦二氧化碳噬纖維菌屬，生痰二氧化碳噬纖維菌屬艾肯菌屬(Eikenella) 生物學性狀：G-兼性厭氧桿菌，無芽孢；血瓊脂培養(yǎng)基表面可形成侵蝕性和非侵蝕性兩種不同的菌落；與牙周病有關(guān)。 常見菌種：嚙噬艾肯菌彎曲菌屬(Campylobacter)4.2.革蘭陰性無芽孢厭氧桿菌卟啉單胞菌屬(Porphyromonas) 牙齦卟啉單胞菌(Porphyromonas gingivalis)：桿狀或球桿狀，不分解糖類，有菌毛介導黏附；為主要牙周致病菌，也是牙髓根尖周感染致病菌。坦納菌屬(Tanner

27、ella)普雷沃菌屬(Prevotella)中間普雷沃菌：主要定植于齦溝，可能是妊娠期牙齦炎的主要病原菌。產(chǎn)黑色素普雷沃菌：分離自齦溝和一些臨床標本梭桿菌屬(Fusobacterium) 生物學特性：G-長梭桿菌、無芽孢、無動力；可以和大部分的口腔細菌發(fā)生共聚，是早期和晚期牙面黏附菌的重要橋梁；是人和動物體內(nèi)正常菌群的成員，部分可作為條件致病菌。 代表菌種：具核梭桿菌 纖毛菌屬(Leptorichia)月形單胞菌屬(Selenomonas) 生物學特性：G-桿菌、活潑動力、專性厭氧菌、彎曲或螺旋形的桿狀。另：產(chǎn)黑色素革蘭陰性厭氧桿菌群：產(chǎn)生黑色素黑色菌落惡臭味培養(yǎng)物代謝酸為丁酸或乙酸發(fā)酵碳水化

28、合物及產(chǎn)生靛基質(zhì)試驗 代表菌種：牙齦卟啉單胞菌、中間普雷沃菌4.3.革蘭陰性芽孢桿菌 需氧芽孢桿菌屬：芽孢桿菌屬(Bacillus) 厭氧芽孢桿菌屬：梭菌屬(Clostridium)4.4.螺旋體(Spirochete) 生物學特性：革蘭氏染色陰性螺旋形細菌，呈反射性方式快速運動；嚴格厭氧菌。密螺旋體屬(Treponema)：是口腔常駐菌，與牙周炎和種植體周炎關(guān)系密切，是壞死性潰瘍性牙齦炎的致病菌。5. 真菌(Fungus)假絲酵母菌屬(Candida)白假絲酵母菌：革蘭染色陽性、圓形或卵圓形、芽生孢子和假菌絲，是口腔最常見的真菌；主要定植于口腔黏膜、矯治器和義齒基托?？片敿物@色培養(yǎng)基： 白假

29、絲酵母菌翠綠色 熱帶假絲酵母菌鐵藍色 克柔氏假絲酵母菌粉紅色，菌落較大 光滑假絲酵母菌紫色 其他假絲酵母菌白色6. 支原體(Mycoplasma)原核生物中最小的一類，其大小為0.20.3m主要定植于黏膜表面，與上呼吸道感染有關(guān)多定植于咽喉部、牙菌斑和牙結(jié)石，是急性呼吸道感染的病原之一7. 原蟲(Protozoa) 生物學特性：主要定植于齦溝，健康人檢出率452%；都具有可動性，厭氧；都屬于非自養(yǎng)生物，營養(yǎng)來自于吞噬其他微生物，宿主白細胞和死亡有機物。牙齦阿米巴(Entamoeba gingivalis)：主要以滋養(yǎng)體形式存在，直徑820m口腔毛滴蟲(Trichomonas tenax)：梨形

30、滋養(yǎng)體8. 病毒(Virus)單純皰疹病毒(HSV)：最常見巨細胞病毒柯薩奇病毒，手足口病人乳頭瘤病毒(HPV)腮腺病毒人類免疫缺陷病毒(HIV)乙型肝炎病毒(HBV)牙菌斑生物膜 (Dental Plaque Biofilm) 一、牙菌斑的定義（掌握） 二、牙菌斑的分類（了解） 三、牙菌斑的基本結(jié)構(gòu)（掌握） 四、牙菌斑的組成（了解） 五、牙菌斑的形成和發(fā)育（掌握） 六、牙菌斑的物質(zhì)代謝（了解） 七、牙菌斑的致病性（了解）一、牙菌斑生物膜是牙面上或牙周袋內(nèi)的多種菌叢構(gòu)成的生態(tài)系。細菌在內(nèi)生長、發(fā)育和衰亡。其復雜的結(jié)構(gòu)使它能包涵對氧不同敏感性的細菌，這些細菌嵌入在由多糖、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)組成的基質(zhì)

31、中。細菌在其中的代謝活動，影響著細菌與宿主之間或細菌菌屬之間的動態(tài)平衡 牙菌斑生物膜的意義： 1.節(jié)制細菌代謝活性和保護菌叢抵抗口腔苛刻環(huán)境，使細菌在不適合的條件中仍能存留。 2.膜內(nèi)高水平的巰基能中和氧基，保護菌細胞免受氧化損傷。 3.膜內(nèi)的多聚物基質(zhì)起約束網(wǎng)絡(luò)作用，攝取和收藏食物，控制基質(zhì)成分的移動速度。 4.濃縮從環(huán)境中來的營養(yǎng)物質(zhì)和其它元素，保留一些細胞內(nèi)遺漏出來的溶解物質(zhì)（如eDNA）。 5.細菌耐藥性2、 分類：（一)以齦緣為界: 齦上菌斑 齦下菌斑：附著菌斑，非附著菌斑 1）齦上菌斑（supragingival plaque） 位于牙頸部齦緣以上牙面上的菌斑。包括窩溝菌斑、光滑面

32、菌斑、鄰面菌斑、頸緣菌斑。這種菌斑的結(jié)構(gòu)比較完整，主要細菌是革蘭陽性球菌、桿菌。隨著菌斑成熟，革蘭陰性球菌、桿菌和絲狀菌的數(shù)量增多。 2）齦下菌斑(subgingival plaque) 位于齦緣以下，分布在齦溝或牙周袋內(nèi)，分為附著齦下菌斑和非附著齦下菌斑 附著齦下菌斑 由齦上菌斑延伸到牙周袋內(nèi)，附著于牙根面，其結(jié)構(gòu)、成分與齦上菌斑相似，細菌種類增多，主要為革蘭陽性球菌及桿菌、絲狀菌，還可見少量革蘭陰性短桿菌和螺旋體非附著齦下菌斑 位于附著齦下菌斑的表面，為結(jié)構(gòu)較松散的菌群，直接與齦溝上皮和袋內(nèi)上皮接觸，主要為革蘭陰性厭氧菌，還包括許多能動菌和螺旋體 齦上、齦下菌斑的主要特征特征菌 斑 齦上菌

33、斑 齦下菌斑生長環(huán)境 有氧、兼性厭氧 兼性、專性厭氧優(yōu)勢菌 G+需氧菌和兼性菌 G-厭氧菌和能動菌唾液清潔 + - -食物摩擦 + - -代謝底物 糖 類 血清蛋白、氨基酸、糖宿主防衛(wèi)機制 唾液Ig 血清Ig （二）根據(jù)致病作用分類： 1. 致齲菌斑 與齲病發(fā)生有關(guān)的牙菌斑，多位于牙齒的咬合面、光滑面、鄰面和頸緣。主要的致病產(chǎn)物是各種有機酸，如乳酸。 致齲性菌斑的主要生物學特征:（1）利用蔗糖的速度快，乳酸產(chǎn)生速度快；（2）產(chǎn)生多糖的速度快，接觸蔗糖15分鐘內(nèi)20%以上轉(zhuǎn)化為細胞內(nèi)多糖；（3）變鏈球菌的數(shù)量多，而非致齲性菌斑中血鏈球菌的數(shù)量多；（4）與產(chǎn)堿代謝相關(guān)酶（尿素酶、精氨酸脫亞胺酶）的

34、活性較非致齲菌斑低 2. 致牙周病菌斑 指位于齦緣和牙周袋內(nèi)，與牙周疾病發(fā)生有關(guān)的菌斑。此類菌斑因所處的生態(tài)環(huán)境不同，含更多的專性厭氧菌，如螺旋體。主要致病產(chǎn)物是破壞性酶和毒素牙周復合體 三、基本結(jié)構(gòu) 1）基底層：牙菌斑緊靠牙面的獲得性膜，無細菌的均質(zhì)性結(jié)構(gòu)，HE染色呈紅色，厚度一般在1-10 m 2）中間層：牙菌斑的主體部分，由粘附在獲得性膜上的絲狀菌彼此平行排列，且與牙面垂直構(gòu)成，絲狀菌之間有大量球菌、桿菌分布或互相粘附。有時平行排列的絲狀菌迫使球菌排成鏈狀，好似柵欄，稱為柵欄狀結(jié)構(gòu) (palisade structure)。柵欄狀結(jié)構(gòu)是牙菌斑的基本結(jié)構(gòu)，也為牙菌斑深層的細菌獲得營養(yǎng)和氧氣

35、提供通道。 3）表層：菌斑的表層結(jié)構(gòu)比較疏松，細菌組成復雜，變動較大，球菌和絲狀菌互相交織，短桿菌穿插其間。“谷穗狀”結(jié)構(gòu)(corncob)，以絲狀菌為中心，周圍有許多革蘭氏陽性球菌粘附在其表面。以“谷穗”為中心，周圍有長桿菌粘附的“瓶刷樣”結(jié)構(gòu)(bristle brush)。 四、組 成1. 細菌的種類繁多。 2. 不同年齡階段微生物種類差異較大，組成呈動態(tài)變化。 3. 致病性菌斑與非致病性菌斑的細菌種類差異不大，功能差異較大。 世界歷史分期 牙齦卟啉單胞菌的檢出率明顯升高 開始有變異鏈球菌檢出 古代人口腔微生物的多樣性保持相對穩(wěn)定（p 0.05） 現(xiàn)代人口腔微生物的多樣性明顯減低 致齲性與

36、非致齲性菌斑的細菌構(gòu)成致齲性菌斑 細菌數(shù)量 非致齲性菌斑變鏈球菌 多 粘性放線菌血鏈球菌 血鏈球菌粘性放線菌 變鏈球菌乳酸桿菌 少 乳酸桿菌 致牙周病菌斑與非致牙周病菌斑的細菌構(gòu)成 致牙周病菌斑非致牙周病菌斑球菌少多可動菌多少螺旋體多少二）化學組成1. 水 占菌斑體積的30%-50%，重量的80%，其中50%在菌細胞內(nèi)，30%在菌斑基質(zhì)中?；|(zhì)中的水大約25%呈游離狀態(tài)， 剩余部分與蛋白質(zhì)結(jié)合呈結(jié)合態(tài)。 2. 蛋白質(zhì)和氨基酸 蛋白質(zhì)占牙菌斑干重40%-50%，主要來自宿主唾液和齦溝液，少量來自細菌。細菌蛋白則包括細菌本身以及細菌產(chǎn)生的酶，以及免疫球蛋白和少量的氨基酸。 3. 糖 占牙菌斑干重的

37、13%-18%，來源于食物和細菌，包括低分子可溶性糖，如單糖、雙糖、低聚糖和多糖細胞內(nèi)多糖（Intracellular Polysaccharides, IPS） 存在于細菌體內(nèi)，作為一種儲能形式，當外源性糖提供不足時，為菌斑細菌的新陳代謝提供能源。主要為糖原和支鏈淀粉。細胞外多糖（extracellular polysaccharides, EPS） 存在于細菌體外，主要有葡聚糖、果聚糖和少量的雜聚糖。細胞外多糖分為水溶性和水不溶性兩種。 4. 脂質(zhì) 占菌斑干重10%-14%，多位于菌斑基質(zhì)中，主要有磷脂、糖脂和中性脂。菌斑中的脂質(zhì)對菌斑的礦化和細菌對牙面的粘附有一定影響。 5. 無機物 占

38、菌斑干重的5%-10%，主要有鈣、磷、鎂、鈉、鉀及少量的銅、鐵等。無機物一部分位于菌細胞內(nèi)，另一部分分布于菌斑液中。菌斑具有集中鈣、磷、氟的能力，菌斑中鈣、磷、氟含量明顯高于唾液。 五、形成和發(fā)育 1、獲得性膜的形成 2、細菌的黏附和集聚 3、生物膜的成熟4、生物膜的分散（一）獲得性膜的形成唾液糖蛋白選擇性吸附在牙齒表面所形成 1.形成機制（圖略） 2. 組成 糖蛋白、酸性富脯蛋白、富酪蛋白、白蛋白、氨基酸、脂類物質(zhì)、碳水化合物、一些酶和免疫球蛋白等。 3. 生物學作用 （1）確定首先定植在牙面的細菌種類 （2）細菌代謝的營養(yǎng)來源 （3）保護釉質(zhì)表面 （4）牙面上的離子保護庫 一） 細菌的黏附

39、：細菌在牙面上的附著 （1）鈣橋作用 （2）氫鍵作用 （3）疏水作用 （4）受體-黏附素作用 黏附素（Adhesin）：細菌表面的蛋白樣成分，以立體化學的特異方式結(jié)合到組織表面的受體上 受體（Receptor）：組織表面與黏附素結(jié)合的物質(zhì)黏附素與受體結(jié)合模式 主要口腔細菌的黏附素和受體細菌名稱黏附素受體血鏈球菌唾液酸蛋白 粘蛋白輕型鏈球菌唾液酸蛋白 粘蛋白、淀粉酶變異鏈球菌幾種蛋白 粘蛋白、淀粉酶、富脯蛋白 遠緣鏈球菌葡聚糖蛋白 葡聚糖粘性放線菌I型菌毛 富脯蛋白、富酪蛋白II型菌毛 半乳糖殘基、鏈球菌內(nèi)氏放線菌II型菌毛 半乳糖殘基、 鏈球菌頰纖毛菌半乳糖蛋白 半乳糖殘基具核梭桿菌半乳糖蛋白

40、 半乳糖殘基、膠原中間普氏菌半乳糖蛋白 半乳糖殘基、膠原牙齦卟啉單胞菌菌毛、血細菌凝集素 富脯蛋白、精氨酸、多肽膠原2. 集聚（aggregation） 一種細菌黏附于另一種細菌的表面稱之為集聚（1）細菌間通過自身合成的細胞外聚合物而相互粘附（2）不同種細菌直接粘附在一起（3）細菌與宿主的聚合物相互作用，使細菌容易聚集在菌斑中牙菌斑的發(fā)育（三）牙菌斑生物膜的成熟1. 牙菌斑的生長周期在牙面清潔并拋光后20min內(nèi)形成獲得性膜，1-2h內(nèi)達到穩(wěn)定。獲得性膜形成幾分鐘至幾小時后，開始有細菌附著于其上。最初附著的細菌為球菌，主要為鏈球菌。之后，細菌聚集，成倍增長，24h后鏈球菌占菌斑菌叢的95%以上

41、。鏈球菌在菌斑中作為主要的微生物維持7d，之后隨著菌斑生態(tài)環(huán)境的改變，菌斑內(nèi)細菌開始調(diào)整，菌斑進入成熟階段，厭氧絲狀菌逐漸增多，至第14天，顯微鏡下見厭氧絲狀菌為主要微生物。至后期，菌斑由以球菌為主變?yōu)橛汕蚓?、桿菌、絲狀菌、螺旋體菌混合構(gòu)成。（摘自口腔組織病理學（第7版）P161）2. 成熟牙菌斑的形態(tài)結(jié)構(gòu)特征 柵欄狀結(jié)構(gòu)（LM）（四）生物膜的分散 環(huán)二鳥苷酸(c-di-GMP)是生物膜分散的核心分子 分散形式：主動分散（active dispersal）：在外來刺激下，如營養(yǎng)變化、代謝產(chǎn)物堆積、溫度變化、噬菌體攻擊、酰基高絲氨酸內(nèi)酯(AHL)、右旋氨基酸等作用下進行；主動分散的細菌具有獨特的

42、生物學特性，如鞭毛相關(guān)編碼基因被激活，細菌運動能力顯著增強；被動分散（passive dispersal）：如唾液沖刷、食物咀嚼等，菌細胞無生物學特性改變6、 物質(zhì)代謝（一）糖類代謝 1. 分解代謝 產(chǎn)生多種有機酸，如乳酸、甲酸、乙酸、丙酸、丁酸和戊酸。 2. 合成代謝 （1）細胞內(nèi)多糖：糖原、支鏈淀粉 （2）細胞外多糖： Soluble ECP: -1,6 糖苷鍵 葡聚糖(右旋糖苷) -2,6糖苷鍵 果聚糖(左旋糖苷) Insoluble ECP: -1,3糖苷鍵 葡聚糖(glucan) 變聚糖 -2,1糖苷鍵 果聚糖(fructan）（二）堿性物質(zhì)代謝 當牙菌斑處于饑餓狀態(tài)時，菌斑內(nèi)尿素酶

43、能夠?qū)⑼僖褐心蛩胤纸鉃榘?、二氧化碳，使牙菌斑pH上升。同時，菌斑中細菌可以利用氨基酸，使菌斑pH下降/上升。 目前認為，細菌的產(chǎn)堿代謝是齲病發(fā)生的保護因素，口腔主要的產(chǎn)堿細菌包括格式鏈球菌、唾液鏈球菌、血鏈球菌、內(nèi)氏放線菌等。 尿素酶(urease)及精氨酸脫亞胺酶(arginine deiminase)是口腔細菌最主要的兩條產(chǎn)堿代謝通路，對維持口腔微生態(tài)平衡具有重要意義（三）無機物代謝 在酸性環(huán)境中，磷酸鹽會變?yōu)橐兹芙獾南?，鈣釋放到基質(zhì)中。當菌斑pH下降到臨界時(低于pH5.5)，羥磷灰石就會轉(zhuǎn)化為鈣/磷比值低的鹽：Ca10(PO4)3(OH)2+8H+6CaHPO4+2H2o+4Ca2+

44、在酸性條件下，磷酸氫鈣(CaHPO4)進一步分解：CaHPO4+H+Ca2+H2P4O 當牙菌斑pH上升，這時牙菌斑的鈣/磷比值又將增高。10CaHPO4+8OH-Ca10(PO4)3(OH)2+4HPO42-+6H2O七、致病性 牙菌斑是造成人類兩大口腔疾病-齲病、牙周病的始動因子。 （一）牙菌斑與齲病 1. 齲病是發(fā)生于牙齒硬組織的慢性細菌性疾病，表現(xiàn)為牙體硬組織色、形、質(zhì)的改變。 2. 致病性 （1）產(chǎn)酸性 （2）合成細胞外多糖，對牙面的粘附能力 （3）耐酸性Stephan曲線細胞內(nèi)、外多糖的種類和作用1.種類:葡聚糖、果聚糖和少量的雜聚糖以及糖原和支鏈淀粉2.作用: 作為菌細胞壁成分或

45、位于胞內(nèi)。 作為菌斑基質(zhì)的主要成分，構(gòu)成菌斑的基本骨架。 作為細菌代謝所需的能源。 促進細菌對牙面的粘附和細菌間的聚集。糖的種類與pH（二）牙菌斑與牙周病 牙周病是發(fā)生在牙的支持組織的疾病，主要臨床癥狀是牙齦出血、溢膿、牙齒松動、牙槽骨吸收以及牙周袋形成，該病是造成成年人失牙的主要原因之一。 1. 牙菌斑代謝產(chǎn)物的直接破壞作用 （1）酶 （2）毒素 （3）其他產(chǎn)物 2. 牙菌斑引起的免疫病理損害 免疫反應的類型是以細胞免疫為主，體液免疫參與，補體系統(tǒng)加入反應兩個方面，在牙周炎癥的不同階段，各有特點。 齲病微生物學主要內(nèi)容1.細菌與齲病發(fā)生的關(guān)系。2.致齲菌的生物學特性。3.為什么說變異鏈球菌是

46、主要致齲菌？齲病的定義: 齲病是發(fā)生于牙硬組織的慢性細菌感染性疾病，造成牙硬組織的顏色、形態(tài)、質(zhì)地的改變齲病并發(fā)癥 蜂窩織炎:：蜂窩織炎是指由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌或腐生性細菌引起的皮膚和皮下組織廣泛性、彌漫性、化膿性炎癥。齲病病因?qū)W蟲牙學說-內(nèi)源性理論(體液學說 活體學說)- 外源性理論(化學(酸)學說、寄生腐敗學說)-化學細菌學說-蛋白溶解學說-蛋白溶解螯合學說-現(xiàn)代四聯(lián)因素論-齲病生態(tài)病因?qū)W內(nèi)源性理論體液學說：齲病是由于辛辣和腐蝕性液體的內(nèi)部作用而發(fā)生, 中醫(yī)認為，齲病是由于陰陽五行失調(diào)所致活體學說：齲病是由牙內(nèi)部發(fā)生的外源性理論 醫(yī)學經(jīng)驗科學-實驗科學寄生腐敗學說：齲病與微生物活

47、動密切相關(guān)19世紀對微生物學的發(fā)展做出了奠基性貢獻，主要功績：1.細菌分離、鑒定技術(shù)2.病原微生物確定標準3.發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌化學細菌學說：菌叢的化學作用1889 Louis Pasteur1890 W. D. Miller首次詳細論證了細菌、酸和齲病三者的關(guān)系(The Microorganisms of the human Mouth)Miller人工齲實驗 牙齒+面包（糖）+ 唾液 - 齲 牙齒+面包（糖）+ 煮沸唾液 - 無齲 牙齒+脂肪（肉）+ 唾液 - 無齲細菌酵解碳水化合物產(chǎn)酸是齲病的病因幾個經(jīng)典的動物實驗Orland 無菌動物實驗微生物是齲病發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵因素，沒有微生物的參與就不

48、會有齲病的發(fā)生Keyes齲病傳播動物實驗無齲倉鼠與患齲鼠混合喂養(yǎng)，或感染患齲鼠的排泄物，會發(fā)生齲齒給妊娠期或哺乳期的患齲鼠使用青霉素，可減少子代患齲率?；瘜W細菌學說的評價總結(jié)了齲病發(fā)生中的主要因素：口腔微生物在產(chǎn)生酸方面的作用；微生物發(fā)酵碳水化合物底物；產(chǎn)生的酸導致牙礦物質(zhì)溶解；第一次闡明了口腔微生物、食物、酸與齲病發(fā)生的關(guān)系，抓住了齲病發(fā)生的本質(zhì)局限性：未闡明牙面微生物的存在形式不能解釋齲發(fā)生的特異性部位不能解釋齲發(fā)生的個體差異未確定致齲的病原菌蛋白溶解學說(proteolysis theory)釉質(zhì)中有機基質(zhì)的存在早期釉質(zhì)齲多見于釉質(zhì)有機基質(zhì)豐富區(qū)齲壞區(qū)中的色素沉著是蛋白分解所致由于蛋白的

49、溶解作用，微生物通過釉質(zhì)的有機途徑侵入并使齲病發(fā)生(先有有機物的分解后有無機物的脫礦)蛋白溶解-螯合學說 螯合有機成分降解-礦物質(zhì)溶解細菌產(chǎn)生的蛋白溶解酶將牙內(nèi)有機成分分解，產(chǎn)生具有螯合功能的有機酸可與牙中的鈣鹽結(jié)合形成可溶性的螯合物，從而使牙硬組織中的無機和有機物破壞崩解局限性成熟釉質(zhì)中不到1的有機物分解產(chǎn)生的螯合劑如何螯合大量(96)的無機磷灰石晶體？齲病的四聯(lián)因素細菌細菌致齲的必要條件：牙面附著：GTF，F(xiàn)TF，GBP等產(chǎn)酸：LDH，Enolase等耐酸：F-ATPase，AgDS等毒力調(diào)控相關(guān)因子：QS，TCSs食物碳水化合物（致齲）能量胞外多糖（EPS）和胞內(nèi)多糖（IPS）選擇含氮化

50、合物（抗齲）尿素酶（Urease）精胺酸脫亞胺酶（ADS）精氨酸脫羧酶（ADC）宿主牙齒：礦化程度，窩溝深淺，牙齒位置唾液：緩沖能力，唾液免疫球蛋白，乳鐵蛋白，過氧化氫酶，唾液溶菌酶等全身因素：血糖濃度與牙本質(zhì)小管液流動方向遺傳因素：單基因遺傳關(guān)聯(lián)（唾液分泌及免疫球蛋白合成），全基因組關(guān)聯(lián)（GWAS）時間 Stephan 曲線：進食后菌斑原位pH的變化過程甜食頻率 vs 甜食的量再礦化 vs 齲病形成所需時間齲病病因的新認識牙菌斑 (dental plaque)： 細菌粘附于牙面或修復體上形成的生態(tài)環(huán)境，細菌在其中生長、繁殖和衰亡，并進行著復雜的物質(zhì)代謝活動，在條件適當時，細菌的代謝產(chǎn)物可造成牙體或牙周組織的破壞生物膜 (biofilm)各種細菌嵌于來自其自身和/或外界環(huán)境的胞外