住院病案首頁主要診斷的選擇(2016版)

1、住院病案首頁填報(bào)規(guī)范2016年4月19日主要內(nèi)容1 1主要診斷填報(bào)指南 診斷手術(shù)操作填報(bào)要求2 23 32 2 問題案例分析主要診斷填報(bào)指南l 主要診斷：是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因。該原因可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，也可以是其它影響健康狀態(tài)的因素。l 患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷相關(guān)概念（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。關(guān)鍵點(diǎn)、難點(diǎn)，核心原則主要診斷主要診斷選擇原則選擇原則（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則

2、選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。 （四）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。.主要診斷主要診斷選擇原則選擇原則案例（案例（1）【案例評(píng)析】5歲男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷選擇本次住院的理由。出 院 診 斷主要診斷病毒性腦膜炎其他診斷法洛氏四聯(lián)癥（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危

3、害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷肺炎克雷伯菌敗血癥其他診斷膿毒性休克【案例評(píng)析】中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。有明確的血培養(yǎng)結(jié)果，敗血癥診斷明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)，故應(yīng)以病因診斷為主要診斷。案例（案例（2）（三）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。 出 院

4、診 斷主要診斷鼻中隔偏曲其他診斷慢性鼻竇炎【病歷摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，根據(jù)主要診斷與主要手術(shù)一致的原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。手術(shù)操作： 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)案例（案例（3）（四）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其他診斷原發(fā)高血壓病【案例評(píng)析】患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年。入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢測(cè)等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。依據(jù)本患者病史

5、、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關(guān)特異性檢查不支持，故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。案例（案例（4）（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷抽搐原因待查【案例評(píng)析】患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時(shí)急診入院，體溫正常。入院后給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療?；颊咭虺榇と朐?，入院時(shí)間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。案例（案例（5）（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。 疾病的臨終狀態(tài)原

6、則上不能作為主要診斷。 出 院 診 斷主要診斷慢性心力衰竭急性加重【案例評(píng)析】 患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院。患者既往風(fēng)濕性心臟病、冠心病史明確，此次住院的治療目的為心力衰竭，故主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重。案例（案例（6）（七）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷肝硬化門脈高壓【案例評(píng)析】患者，男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病

7、情緩解出院。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥-食管胃底靜脈曲張破裂出血，則選擇該并發(fā)癥為主要診斷。案例（案例（7）（八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷： 1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷。出 院 診 斷主要診斷子宮平滑肌瘤其他診斷切口疝伴小腸梗阻【案例評(píng)析】患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者病情平穩(wěn)出院。依據(jù)患者入院目的是擇期

8、手術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后雖然出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并給予手術(shù)治療，仍應(yīng)選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。手術(shù)日期主要手術(shù)名稱2015年3月2日腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術(shù)2015年3月6日腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)案例（案例（8.1）（八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷： 1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷。出 院 診 斷主要診斷慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石其他診斷急性前壁心肌梗死【案例評(píng)析】老年男性，因間斷腹痛2年入院。腹部B超膽囊增大，多發(fā)膽囊結(jié)石，考慮為慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后3天

9、患者胸痛、喘憋，心內(nèi)科會(huì)診考慮急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)心內(nèi)科行介入治療，病情穩(wěn)定出院。 該例因慢性膽囊炎合并多發(fā)結(jié)石，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，雖然出現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重合并癥，并行介入治療，仍選擇與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)的診斷作為主要診斷。手術(shù)日期主要手術(shù)名稱2015年7月2日腹腔鏡下膽囊切除術(shù)2015年7月6日冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)案例（案例（8.2）（八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷： 1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷。出 院 診 斷主要診斷金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷 II型呼吸衰竭急性前壁心

10、肌梗死【案例評(píng)析】 80歲男性患者，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎(chǔ)疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無效死亡。 患者高齡，此次因肺炎入院，給予抗感染、呼吸機(jī)治療，住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。案例（案例（8.3）（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：1. 本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。 出 院 診 斷主

11、要診斷胃腺癌其他診斷低蛋白血癥【案例評(píng)析】患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。本次住院針對(duì)腫瘤行手術(shù)治療，主要診斷為腫瘤。案例（案例（9.1）（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：2.本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷肺癌腦轉(zhuǎn)移其他診斷肺癌術(shù)后【案例評(píng)析】患者男性，56歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院。既往肺癌術(shù)后5年病史。頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變，臨床考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開顱手術(shù)治療，證實(shí)為肺癌腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。 本例住院針

12、對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療，則主要診斷選擇繼發(fā)腫瘤。案例（案例（9.2）（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 3.本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術(shù)后第4次化療出 院 診 斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療出 院 診 斷主要診斷惡性腫瘤術(shù)后化療【診斷示例1】【診斷示例2】【診斷示例3】案例（案例（9.3）【病歷摘要】患者女性，60歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2第3次術(shù)后化療后入院，本次住院行第4次化療。（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 3.本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，

13、選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。案例（案例（9.3）【案例評(píng)析】本次住院僅對(duì)惡性腫瘤行放療或化療，應(yīng)選擇腫瘤放/化療作為主要診斷，其書寫模式可以參考診斷示例三種表達(dá)方式。本次住院行放療或化療不能只寫“腫瘤”,也不能寫“放療或化療后”，建議多程化療的注明本周期化療次數(shù)。 出 院 診 斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術(shù)后第4次化療【診斷示例1】出 院 診 斷主要診斷卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術(shù)后化療【診斷示例2】（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 4.本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷?！静v摘要】患者女性，81歲，主因結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈

14、、乏力2天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院?！景咐u(píng)析】患者因中度貧血入院治療，給予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷中度貧血其他診斷結(jié)腸癌術(shù)后案例（案例（9.4）（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等?！景咐u(píng)析】因胎兒相對(duì)頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。本例選擇產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷持續(xù)性枕后位梗阻分娩其他診斷孕40周 孕1產(chǎn)1單胎活產(chǎn)案例（案例（1

15、0.1）（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等?！景咐u(píng)析】患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。選擇產(chǎn)前并發(fā)癥為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷重度子癇前期其他診斷孕41周 孕1產(chǎn)1單胎活產(chǎn)案例（案例（10.2）（十一）多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷?！景咐u(píng)析】患者男性，57歲，因車禍外傷12小時(shí)入院。腹部CT懷疑腸破裂，X線為右側(cè)股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)及其他對(duì)癥治療，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。本例患者存在

16、多部位損傷，以小腸破裂最重并行手術(shù)治療，選擇小腸破裂為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷小腸破裂其他診斷右側(cè)股骨干骨折案例（案例（11）（十二）多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。【案例評(píng)析】患者女性，20歲，因煤氣火焰灼傷頭頸部、雙上肢及背部，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切開減張，創(chuàng)面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，入院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)?；颊唠p上肢灼傷最重，并進(jìn)行植皮術(shù)，故主要診斷選擇雙上肢三度燒傷。出 院 診 斷主要診斷雙上肢三度燒傷 其他診斷體表20-29%的燒傷頭和頸部二度燒傷背部二度燒傷 案例（案例（12

17、）（十三）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷?！景咐u(píng)析】患者男性，28歲，入院診斷精神分裂癥，住院1天后出現(xiàn)中毒癥狀，經(jīng)毒理學(xué)檢驗(yàn)檢出體液汞含量超標(biāo)。經(jīng)排查發(fā)現(xiàn)其使用治療牛皮癬的民間草藥，導(dǎo)致汞中毒，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。發(fā)現(xiàn)汞中毒給予治療，本次住院應(yīng)選擇汞中毒為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷汞中毒其他診斷精神分裂癥案例（案例（13）問題案例分析出 院 診 斷正確出院診斷主要診斷：消化道出血十二指腸球部潰瘍伴出血其他診斷： 十二指腸球部潰瘍 失血性休克 失血性休克評(píng)析：本次入院前、入院后胃鏡檢查均明確為十二指腸球部潰瘍活動(dòng)性出血，不應(yīng)將消化道出血作為主要診斷，應(yīng)選擇十

18、二指腸球部潰瘍伴出血作為主要診斷。問題案例（問題案例（1）出 院 診 斷正確出院診斷主要診斷: 肺炎 鮑曼不動(dòng)桿菌性肺炎其他診斷: 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺疾病問題案例（問題案例（2）正確主要診斷：肝母細(xì)胞瘤問題案例（問題案例（3）評(píng)析：患者本次住院是為治療膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥返流性膽管炎，不應(yīng)將“膽囊切除術(shù)后”作為主要診斷，應(yīng)以并發(fā)癥“返流性膽管炎”作為主要診斷。出 院 診 斷主要診斷：膽囊切除術(shù)后其他診斷：肝總管-空腸吻合術(shù)后 返流性膽管炎問題案例（問題案例（3）出 院 診 斷主要診斷：甲狀腺癌術(shù)后其他診斷： 頸部淋巴結(jié)繼發(fā)性乳頭狀癌手術(shù)名稱雙側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)域清掃術(shù)評(píng)析：該病例為甲狀腺

19、癌淋巴轉(zhuǎn)移需再次手術(shù)入院，不應(yīng)將“甲狀腺癌術(shù)后”作為主要診斷，入院理由、與手術(shù)一致的疾病才是主要診斷問題案例（問題案例（4）評(píng)析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化療后肝功異常，此次入院行保肝治療 ，依照原則，應(yīng)選擇并發(fā)癥作為主要診斷，其他診斷填寫“非霍奇金淋巴瘤”出院診斷 正確出院診斷主要診斷：非霍奇金淋巴瘤肝功損害其他診斷：肝功損害非霍奇金淋巴瘤問題案例（問題案例（4）l 主要診斷較為籠統(tǒng)，而其他診斷更為具體時(shí)，應(yīng)選擇后者作為主要診斷出院診斷 正確出院診斷主要診斷：腦血管意外基底節(jié)區(qū)出血其他診斷： 基底節(jié)區(qū)出血問題案例（問題案例（5）l入院時(shí)病情的已有狀態(tài)，是選擇主要診斷的重要時(shí)間點(diǎn)l強(qiáng)化臨床醫(yī)生

20、與編碼人員日常溝通，讓臨床了解疾病編碼l主要診斷選擇出現(xiàn)矛盾時(shí)，互相溝通，以醫(yī)生為主主要診斷選擇建議診斷手術(shù)操作填報(bào)要求其他診斷：是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況。包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥：是指由一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病或癥狀，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中發(fā)生了另外一種或幾種疾病或癥狀，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。其它診斷定義l 先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥l 先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病l 先填寫已治療的疾病， 后填寫未治療的疾病。其他診斷填

21、寫原則出 院 診 斷主要診斷：胃潰瘍伴穿孔其他診斷： 腹膜炎（并發(fā)癥） 切口脂肪液化（合并癥）l 先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥l 先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病l 先填寫已治療的疾病， 后填寫未治療的疾病。其他診斷填寫原則出 院 診 斷正確出院診斷主要診斷：高血壓心臟病（未治）十二指腸潰瘍（已治）其他診斷：十二指腸潰瘍（已治）高血壓心臟?。ㄎ粗危ㄈ┫铝星闆r應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷：）下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷： 入院入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病和異常所見；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。其他診斷填寫原則手術(shù)及操作填寫原則三、手術(shù)及操作填報(bào)原則（一）手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。（二）多個(gè)手術(shù)時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。手術(shù)及操作填寫原則（三）既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。（四）僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療