患者病情評估培訓(xùn)最新版

1、整理ppt1 主講人：李孝次主講人：李孝次20182018年年1010月月1111日日整理ppt2病情評估定義病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。于指導(dǎo)對患者的診療活動。住院患者在住院住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。者進(jìn)行病情評

2、估。整理ppt3病情評估的目的病情評估的目的 通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。整理ppt4病情評估的意義病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者基通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定本的現(xiàn)狀和診療

3、服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。持。整理ppt5病情評估的范圍病情評估的范圍 患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評估、住患者病情評估的重點范圍至少包括：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估院時患者評估、手術(shù)前評估( (重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估）、麻醉評估、輸血前后評估、危重病人評估、住院患）、麻醉評估、輸血前后評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），），尤其是尤其是新入院患者、老年患者（年齡超過新入院患者、老年患者（年齡超過6565歲

4、）、歲）、手術(shù)患者、危重患者、住院時間手術(shù)患者、危重患者、住院時間3030天的患者、天的患者、1515天內(nèi)天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者等。再次住院患者、再次手術(shù)患者等。整理ppt6 此次培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)參照江蘇江蘇省三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實省三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（施細(xì)則（2012017 7年版），請各年版），請各臨床科室認(rèn)真執(zhí)行臨床科室認(rèn)真執(zhí)行整理ppt7 3.3.5.15.1由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)。要求：要求： 1、制定的患者病情

5、評估制度、操作規(guī)范與流程，要體現(xiàn)、制定的患者病情評估制度、操作規(guī)范與流程，要體現(xiàn)中醫(yī)特色、分?？茍?zhí)行；中醫(yī)特色、分專科執(zhí)行； 2、制定的患者病情評估制度、操作規(guī)范與流程，至少包、制定的患者病情評估制度、操作規(guī)范與流程，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人的資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)括：患者病情評估的重點范圍、評估人的資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求，記錄文件格式；容、時限要求，記錄文件格式； 3、實施評估人員具備法定資質(zhì)；、實施評估人員具備法定資質(zhì)； 4、評估結(jié)果需作為診療方案的依據(jù)（病歷中，尤其是首、評估結(jié)果需作為診療方案的依據(jù)（病歷中，尤其是首程診療技術(shù)中需體現(xiàn)）；程診療技術(shù)中需體現(xiàn)）； 5、醫(yī)

6、務(wù)科要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評估相關(guān)培訓(xùn)，且有日、醫(yī)務(wù)科要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者評估相關(guān)培訓(xùn)，且有日常監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。常監(jiān)管，持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。整理ppt8評估時限要求 普通患者：普通患者：24小時小時內(nèi)內(nèi) 急診患者：急診患者：1小時小時內(nèi)內(nèi) ICU患者應(yīng)在患者應(yīng)在15分鐘分鐘完成完成,特殊情況除外特殊情況除外整理ppt9 門診病人初步評估要求在門診病歷中體現(xiàn)，包括評估內(nèi)容、處置方案及與家屬溝通內(nèi)容，簽字為證!整理ppt10整理ppt11 3.3.5.5.2 2科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確

7、并落實，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估師職責(zé)明確并落實，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。，落實知情同意制度。要求：要求： 1、建立合理的醫(yī)療小組，組長由各科主任或副主任醫(yī)師、建立合理的醫(yī)療小組，組長由各科主任或副主任醫(yī)師以上任職資格擔(dān)任，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實；以上任職資格擔(dān)任，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實； 2、由入院評估制定的診療方案內(nèi)容具體，可操作性，臨、由入院評估制定的診療方案內(nèi)容具體，可操作性，臨床診療思路明確；床診療思路明確； 3、住院超過、住院超過30天以上重點病人進(jìn)行管理與評價，并作為天以上重點病人進(jìn)行管理與評價，并作為大主任查房的重點；大主任查房的重點； 4、落實知情同意

8、制度（溝通談話記錄，盡量完善內(nèi)容，、落實知情同意制度（溝通談話記錄，盡量完善內(nèi)容，患者或家屬簽字）。患者或家屬簽字）。整理ppt12整理ppt13 3.3.5.5.3 3對危重疑難患者實施多學(xué)科綜合診療，有適宜對危重疑難患者實施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。的院內(nèi)外會診制度與流程管理。要求：要求： 1、疑難危重病例需有上級醫(yī)師查房指導(dǎo)診療，三級查房、疑難危重病例需有上級醫(yī)師查房指導(dǎo)診療，三級查房中要記錄指導(dǎo)意見；中要記錄指導(dǎo)意見； 2、出院診斷為待查病例的疑難病例，需要有多學(xué)科討論、出院診斷為待查病例的疑難病例，需要有多學(xué)科討論記錄；記錄； 3、落實院內(nèi)外會診制度。、落實院

9、內(nèi)外會診制度。整理ppt14 3.3.5.5.4 4規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點治療藥物的適用。藥物等重點治療藥物的適用。要求：要求： 1、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，規(guī)范使用抗菌藥物；、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，規(guī)范使用抗菌藥物； 2、腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng) 3、有激素與化療治療藥物指南或規(guī)范、風(fēng)險管控措施，、有激素與化療治療藥物指南或規(guī)范、風(fēng)險管控措施，藥物使用合理（腫瘤科）。藥物使用合理（腫瘤科）。整理ppt15 3.3.5.5.5 5有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。要求：要求： 1、出院小結(jié)中需涵蓋出院后患者現(xiàn)狀、治療效果、出院、出院小結(jié)中需涵蓋出院后患者現(xiàn)狀、治療效果、出院醫(yī)囑、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)治療方案及注意事項和醫(yī)囑、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)治療方案及注意事項和尚未解決的問題等；尚未解決的問題等； 2、有規(guī)