抗心律失常藥物的應(yīng)用醫(yī)學(xué)

1、會(huì)計(jì)學(xué)1抗心律失常藥物的應(yīng)用醫(yī)學(xué)抗心律失常藥物的應(yīng)用醫(yī)學(xué)抗心律失常藥物的分類與臨床抗心律失常藥物的分類與臨床室性心律失常的治療室性心律失常的治療無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 頻發(fā)室早伴晚電位陽性、頻發(fā)室早伴晚電位陽性、HRV 電生理誘發(fā)電生理誘發(fā) + 總死總死 亡率亡率 (%) 冠心病冠心病 死亡率死亡率 (%) 猝死發(fā)猝死發(fā) 生率生率 (%) 心衰組心衰組 總死亡總死亡 率率(%) 無心衰無心衰 組總死組總死 亡率亡率(%) 心衰組心衰組 猝死率猝死率 (%) 普萘普萘 洛爾洛爾 7.2 6.2 3.3 13

2、.3 5.9 5.5 安慰劑安慰劑 9.8 8.5 4.6 18.4 7.8 10.4 結(jié)論：新近心肌梗塞病人無結(jié)論：新近心肌梗塞病人無-阻滯禁忌者阻滯禁忌者 推薦使用普萘洛爾至少三年推薦使用普萘洛爾至少三年 藥物試驗(yàn) N(%) 安慰劑 N(%) -阻滯劑 p RR 美多心安 MDC 12/189（6.3） 18/194（9.3） 0.36 NA MERIT-HF 132/2001（6.6） 79/1990（3.9） 0.0002 0.59（0.45-0.78） 比索洛爾 CIBIS-I 17/321（5.3） 15/320（4.9） NS NA CIBIS-II 83/1320（6.3） 4

3、8/1327（3.6） 0.0011 0.56（0.39-0.80） 卡維地洛 ANZ 11/207（5.3） 10/208（4.8） NS 0.90（0.38-2.11） US卡維地洛 15/398（3.8） 12/696（1.7） 0.05 0.48（0.0-0.98） 合合計(jì)計(jì) 271/4436（6.1） 181/4735（3.8） 0.001 0.62（0.47-0.77） 觀察疾?。撼溲孕牧λソ哂^察疾?。撼溲孕牧λソ吣康模涸谛募」Ｋ篮蟀樽笫夜δ懿蝗牟∪酥心康模涸谛募」Ｋ篮蟀樽笫夜δ懿蝗牟∪酥性u價(jià)評價(jià)d-索他洛爾降低死亡率的作用索他洛爾降低死亡率的作用設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對

4、照，多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照，多中心試驗(yàn)病人：病人：3121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40，心，心功能功能級級隨訪：平均隨訪：平均148天天治療：治療：d-索他洛爾索他洛爾100200mg bid或安慰劑或安慰劑索他洛爾組索他洛爾組（%）安慰劑組安慰劑組（%）RRp總死亡率總死亡率5.03.11.650.006心血管死亡心血管死亡4.72.91.650.008心律失常心律失常死亡死亡3.62.01.770.008室上性心律失常室上性心律失常心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)房顫病人維持竇性心律的好處房顫病人維持竇性心律的好處 癥狀少，運(yùn)動(dòng)耐受性好癥狀少，運(yùn)動(dòng)耐受性好 卒中的危

5、險(xiǎn)小卒中的危險(xiǎn)小 不用長期抗凝不用長期抗凝 生活質(zhì)量高生活質(zhì)量高 生存改善生存改善是否如此是否如此?目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較心室率的療效，主要是總死亡率的比較病人：病人：4060例房顫病人，例房顫病人，65歲以上，歲以上，12周內(nèi)周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率持竇律，另一組用藥控制心室率隨訪：平均隨訪：平均3.5年年二

6、組臨床特征具有可比性二組臨床特征具有可比性 總死亡率二組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：室率控制組總死亡率二組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：室率控制組306人，維持竇律組人，維持竇律組356人（人（p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點(diǎn)死亡、卒中、大出血和心臟驟停的聯(lián)合終點(diǎn)二組無差異二組無差異 住院率分別為住院率分別為70%和和78% 卒中在維持竇律組更多一些卒中在維持竇律組更多一些在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療的一線治療 維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí)維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí) 有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)抗凝是有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)

7、抗凝是有利的有利的nAFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人n其結(jié)果僅適用于其結(jié)果僅適用于 老年人老年人 既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥竇律的適應(yīng)癥nAFFIRM試驗(yàn)后，房顫指南中有關(guān)其入選適試驗(yàn)后，房顫指南中有關(guān)其入選適應(yīng)癥人群的處理內(nèi)容可能需要更新應(yīng)癥人群的處理內(nèi)容可能需要更新n在在AFFIRM試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度n雖然有了雖然有了AFFIRM的結(jié)果，的結(jié)果，ACC/AHA/ESC對房顫處理的指南的其對房顫處理的指

8、南的其他內(nèi)容仍然有實(shí)踐的指導(dǎo)意義他內(nèi)容仍然有實(shí)踐的指導(dǎo)意義n要根據(jù)病人的具體情況決定是轉(zhuǎn)復(fù)還是要根據(jù)病人的具體情況決定是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率控制心室率n不是不是AFFIRM試驗(yàn)的入選適應(yīng)癥的病人，不能試驗(yàn)的入選適應(yīng)癥的病人，不能照搬照搬AFFIRM試驗(yàn)的結(jié)果。在這些情況中，若試驗(yàn)的結(jié)果。在這些情況中，若有轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥，仍應(yīng)該轉(zhuǎn)復(fù)有轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥，仍應(yīng)該轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物每日維持劑量每日維持劑量胺碘酮胺碘酮100400mg達(dá)舒平達(dá)舒平400750mg多非利特多非利特5001000mcg氟卡胺氟卡胺200300mg普羅帕酮普羅帕酮450900mg奎尼丁奎尼丁6001500mg索他洛爾索他洛爾240320mg

9、抗心律失常藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀抗心律失常藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀抗心律失常藥物的應(yīng)用情況抗心律失常藥物的應(yīng)用情況 胺碘酮胺碘酮 bb級級bb級級bb級級利多卡因利多卡因未確定級別未確定級別/b級級I 心室纖顫或無脈搏室性心動(dòng)過速心室纖顫或無脈搏室性心動(dòng)過速II 不定起源的寬不定起源的寬QRS綜合波心動(dòng)過速綜合波心動(dòng)過速III 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性單形性) 室性心動(dòng)室性心動(dòng) 速、多形性室性心動(dòng)過速速、多形性室性心動(dòng)過速口服胺碘酮：口服胺碘酮：房性心律失常房性心律失常( (房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)房撲、房顫轉(zhuǎn)律或轉(zhuǎn)律后維持竇性心律律后維持竇性心律) )結(jié)性心律失常結(jié)性心律失常室性心律失常室性心律失常(

10、(治療威脅生命的室性治療威脅生命的室性期前收縮及室速，預(yù)防室速及室顫期前收縮及室速，預(yù)防室速及室顫) )伴伴-P-P-的心律失常的心律失常目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制目的：在房顫病人中比較維持竇律或控制心室率的療效，主要是總死亡率的比較心室率的療效，主要是總死亡率的比較病人：病人：4060例房顫病人，例房顫病人，65歲以上，歲以上，12周內(nèi)周內(nèi)至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中至少有一次房顫發(fā)作，至少具備一項(xiàng)卒中的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療的危險(xiǎn)因素，可耐受抗凝治療隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維隨機(jī)：分為二組，一組用抗心律失常藥維持竇律，另一組用藥控制心室率持竇律，另一組用藥控制心