第十章 根尖周炎

1、根根尖尖周周炎炎 Periapical periodontitis 一、病因和發(fā)病機(jī)制一、病因和發(fā)病機(jī)制二、急性根尖周炎二、急性根尖周炎三、慢性根尖周炎三、慢性根尖周炎掌握：掌握： 各類根尖周炎的病理變化和相互關(guān)系各類根尖周炎的病理變化和相互關(guān)系熟悉：熟悉： 根尖周炎的病因及發(fā)病機(jī)制根尖周炎的病因及發(fā)病機(jī)制了解：了解： 根尖周炎的免疫病理根尖周炎的免疫病理教學(xué)要求1.急性根尖周炎：急性根尖周炎的病理變化急性根尖周炎：急性根尖周炎的病理變化2.慢性根尖周炎慢性根尖周炎（1）根尖周肉芽腫）根尖周肉芽腫（2）慢性根尖周膿腫）慢性根尖周膿腫2012執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制n細(xì)菌因素

2、細(xì)菌因素n化學(xué)刺激化學(xué)刺激n物理刺激物理刺激感染細(xì)菌和細(xì)菌和毒素毒素 細(xì)菌因素細(xì)菌因素1.牙髓的感染或治療不當(dāng)牙髓的感染或治療不當(dāng) 2.牙周袋牙周袋 3.血行血行多為混合性感染多為混合性感染 化學(xué)刺激化學(xué)刺激醫(yī)源性為主：酚、醛醫(yī)源性為主：酚、醛1. 根管超充；根管超充；2. 根管封藥不當(dāng)或時(shí)根管封藥不當(dāng)或時(shí)間過長(zhǎng)；間過長(zhǎng)；3. 根管藥物過敏根管藥物過敏物理刺激物理刺激外傷、創(chuàng)傷性合、強(qiáng)行分離牙齒、機(jī)械創(chuàng)傷外傷、創(chuàng)傷性合、強(qiáng)行分離牙齒、機(jī)械創(chuàng)傷根尖周炎（periapical periodontitis）1、急性根尖周炎（1）急性漿液性根尖周炎（2）急性化膿性根尖周炎2、慢性根尖周炎（1）根尖周肉

3、芽腫（2）根尖周膿腫（3）根尖周囊腫（4）根尖周致密性骨炎根尖周炎二、急性根尖周炎二、急性根尖周炎(Acute periapical periodontitis)臨床表現(xiàn)：患牙疼痛不敢咬合 早期：患牙浮起感和早接觸 自發(fā)性、持續(xù)性、搏動(dòng)性疼痛。 松動(dòng)、局部粘膜紅腫。 膿液骨膜下時(shí)疼痛達(dá)最高峰，常伴全身不適、發(fā)燒、白細(xì)胞增多、淋巴結(jié)腫大疼痛。 膿腫穿破骨膜，疼痛緩解，軟組織腫脹或皮下蜂窩組織炎根尖周炎（腭部膿腫）根尖周炎（腭部膿腫）急性根尖周炎伴面部蜂窩織炎急性根尖周炎伴面部蜂窩織炎急性根尖周炎形成皮下膿腫急性根尖周炎形成皮下膿腫病理改變?cè)缙冢{液期）：血管擴(kuò)張充血、漿液滲出、組織水腫，伴少量中

4、性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。晚期（化膿期）：根尖孔附近牙周組織破壞，膿腫形成（急性牙槽膿腫） 骨膜下膿腫粘膜下膿腫急性化膿性根尖周炎急性化膿性根尖周炎急性化膿性根尖周炎急性化膿性根尖周炎急性化膿性根尖周炎急性化膿性根尖周炎（ Chronic periapical periodontitis)chronic periapical abscess， 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1 1）無(wú)明顯自覺癥狀，可有叩痛或咀嚼不適。）無(wú)明顯自覺癥狀，可有叩痛或咀嚼不適。 2 2）常伴有瘺管。）常伴有瘺管。 3 3）有齲壞、牙髓炎或牙痛等病史。）有齲壞、牙髓炎或牙痛等病史。 4 4）X X線表現(xiàn)：根尖周有不規(guī)則透射影，邊界模糊。線

5、表現(xiàn)：根尖周有不規(guī)則透射影，邊界模糊。1.慢性根尖周膿腫慢性根尖周膿腫慢性根尖膿腫伴牙齦瘺管慢性根尖膿腫伴牙齦瘺管根尖區(qū)陰影根尖區(qū)陰影1X線片顯示線片顯示 根尖周呈邊界模糊的根尖周呈邊界模糊的不規(guī)則透射陰影，其周圍骨質(zhì)較疏不規(guī)則透射陰影，其周圍骨質(zhì)較疏松，呈云霧狀松，呈云霧狀1根尖周膿腫periapical abscess 根尖周炎病理改變：病理改變：鏡下：根尖區(qū)牙周膜內(nèi)鏡下：根尖區(qū)牙周膜內(nèi)膿腫膿腫形成形成中央：組織液化壞死中央：組織液化壞死周圍：炎性肉芽組織周圍：炎性肉芽組織外周：纖維結(jié)締組織包繞外周：纖維結(jié)締組織包繞牙骨質(zhì)和牙槽骨有不同程度吸收。牙骨質(zhì)和牙槽骨有不同程度吸收。有瘺管者有瘺管

6、者：管壁被覆復(fù)層鱗狀上皮，上皮下毛細(xì)血管增：管壁被覆復(fù)層鱗狀上皮，上皮下毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。生擴(kuò)張，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。瘺管上皮由來(lái)瘺管上皮由來(lái)：malassez上皮剩余；肉芽組織內(nèi)；上皮剩余；肉芽組織內(nèi)；口腔上皮或皮膚表皮?？谇簧掀せ蚱つw表皮。慢性化膿性根尖周炎慢性化膿性根尖周炎慢性化膿性根尖周炎（高倍鏡）慢性化膿性根尖周炎（高倍鏡）A. 中央壞死液化區(qū)；中央壞死液化區(qū)；B. 炎性肉芽組織；炎性肉芽組織；C. 纖維結(jié)締組織纖維結(jié)締組織ABC慢性化膿性根尖周炎慢性化膿性根尖周炎慢性根尖膿腫的發(fā)展變化慢性根尖膿腫的發(fā)展變化好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)急性發(fā)作急性發(fā)作經(jīng)久不愈經(jīng)久不愈慢性根尖膿腫慢性根尖膿腫

7、根根尖尖肉肉芽芽腫腫急急性性根根尖尖膿膿腫腫根根尖尖囊囊腫腫致密性骨炎致密性骨炎(Periapical granuloma)臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1 1、無(wú)明顯癥狀，偶有疼痛或咀嚼不適。、無(wú)明顯癥狀，偶有疼痛或咀嚼不適。 2 2、X X線表現(xiàn)：根尖區(qū)圓形透射影，界限清楚。線表現(xiàn)：根尖區(qū)圓形透射影，界限清楚。病理改變：病理改變： 炎性肉芽組織取代，其周圍纖維組織增生，肉芽炎性肉芽組織取代，其周圍纖維組織增生，肉芽組織中可見泡沫細(xì)胞和增生的上皮團(tuán)塊。組織中可見泡沫細(xì)胞和增生的上皮團(tuán)塊。上皮來(lái)源：malassez上皮剩余；瘺道的口腔上皮上皮剩余；瘺道的口腔上皮或皮膚表皮；牙周袋壁上皮；呼吸道上皮?；?/p>

8、皮膚表皮；牙周袋壁上皮；呼吸道上皮。2、根尖周肉芽腫、根尖周肉芽腫根尖肉芽腫與牙根緊密相連根尖肉芽腫與牙根緊密相連根尖肉芽腫：根尖肉芽腫：X線片顯示境界清楚的圓形透射陰影線片顯示境界清楚的圓形透射陰影根尖肉芽腫（鏡下觀）根尖肉芽腫（鏡下觀）根尖周肉芽腫periapical granuloma 根尖周炎根尖肉芽腫：根尖肉芽腫：根尖肉芽腫由豐富的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)根尖肉芽腫由豐富的毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞所形成的肉芽組織所構(gòu)成，其中伴有較多的淋巴細(xì)胞、漿胞所形成的肉芽組織所構(gòu)成，其中伴有較多的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)。細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等浸潤(rùn)。根尖周肉芽腫periapical granuloma

9、根尖周炎根尖肉芽腫：根尖肉芽腫：根尖肉芽腫的外圍被纖維結(jié)締組織包裹。根尖肉芽腫的外圍被纖維結(jié)締組織包裹。根尖肉芽腫（泡沫細(xì)胞）根尖肉芽腫（泡沫細(xì)胞）根尖肉芽腫（上皮條索）根尖肉芽腫（上皮條索）根尖肉芽腫的上皮來(lái)源根尖肉芽腫的上皮來(lái)源上頜竇或鼻腔上皮上頜竇或鼻腔上皮瘺道上瘺道上皮長(zhǎng)入皮長(zhǎng)入牙周袋牙周袋上皮上皮Malassez上皮上皮剩余剩余根尖肉根尖肉芽腫芽腫病變縮小病變縮小牙槽膿腫牙槽膿腫根尖囊腫根尖囊腫致密性骨炎致密性骨炎抵抗力，病源刺激上皮增殖上皮增殖上皮團(tuán)中心液化上皮團(tuán)中心液化被覆膿腔被覆膿腔上皮包裹肉芽組織上皮包裹肉芽組織免疫病理 抗原（感染根管內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、酶類、壞死組織、藥物）T

10、淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞IgG、A、M、D、E激活補(bǔ)體根尖周炎根尖周炎（periapical periodontitis）體液免疫破骨細(xì)胞IL-1、6、8，白三烯，PG，TNF激活牙槽骨吸收細(xì)胞免疫多種細(xì)胞因子急性根尖周炎急性根尖周炎（漿液性漿液性 化膿性化膿性）根尖肉芽腫根尖肉芽腫慢性根尖周膿腫慢性根尖周膿腫根尖周囊腫根尖周囊腫齲齲牙髓炎牙髓炎慢性慢性急性急性根尖囊腫根尖囊腫慢性慢性急性急性根尖膿腫根尖膿腫根尖肉芽腫根尖肉芽腫根尖周炎根尖周炎壞死壞死（漿液性，化膿性）（漿液性，化膿性）（漿液性，化膿性）（漿液性，化膿性）（釉質(zhì)，（釉質(zhì)，牙本質(zhì)，牙本質(zhì)，牙骨質(zhì)）牙骨質(zhì)）（閉鎖性

11、，潰瘍性，增生性）（閉鎖性，潰瘍性，增生性）（一）（一） 囊腫定義（囊腫定義（Cyst)Cyst)： 一種含有流體或半流體的非膿腫性的一種含有流體或半流體的非膿腫性的 病理性囊腔病理性囊腔。一、概述一、概述Cyst: An abnormal closed epithelium-lined cavity in the body, containing liquid or semisolid material.（二）基本組織結(jié)構(gòu)（二）基本組織結(jié)構(gòu)囊囊腫腫囊腔：內(nèi)含流體或半流體囊腔：內(nèi)含流體或半流體囊壁囊壁內(nèi)層：上皮襯里內(nèi)層：上皮襯里 ( epithelial lining)外層：纖維結(jié)締囊壁外層：

12、纖維結(jié)締囊壁 (fibrous cyst wall)根尖周囊腫根尖周囊腫Radicular Cyst頜骨內(nèi)最常見的牙源性囊腫，屬于炎癥頜骨內(nèi)最常見的牙源性囊腫，屬于炎癥性囊腫，常發(fā)生于一死髓牙的根尖部。性囊腫，常發(fā)生于一死髓牙的根尖部。 根尖周囊腫大體觀根尖周囊腫大體觀 根尖周囊腫根尖周囊腫：右下中切牙根尖區(qū)圓形透射區(qū)右下中切牙根尖區(qū)圓形透射區(qū),界限清楚界限清楚,邊緣整齊。邊緣整齊。根尖周囊腫：根尖周囊腫：a.來(lái)自上頜切牙來(lái)自上頜切牙,根管已充填；根管已充填；b.來(lái)自下來(lái)自下頜磨牙。均呈根尖區(qū)圓形或卵圓形透射區(qū)頜磨牙。均呈根尖區(qū)圓形或卵圓形透射區(qū),邊界清楚邊界清楚,部分部分區(qū)域有薄層阻射線。區(qū)

13、域有薄層阻射線。 根尖周囊腫根尖周囊腫囊腫與根尖相連囊腫與根尖相連,內(nèi)襯無(wú)角化復(fù)層鱗狀上皮內(nèi)襯無(wú)角化復(fù)層鱗狀上皮,厚薄不一厚薄不一根尖周囊腫：根尖周囊腫：側(cè)支根管口處已形成根尖周囊腫側(cè)支根管口處已形成根尖周囊腫根尖周囊腫：根尖周囊腫：囊壁內(nèi)襯無(wú)角化的復(fù)層鱗狀上皮。囊壁內(nèi)襯無(wú)角化的復(fù)層鱗狀上皮。根尖周囊腫：根尖周囊腫：內(nèi)襯上皮呈索狀增生內(nèi)襯上皮呈索狀增生,上皮內(nèi)及纖維囊壁上皮內(nèi)及纖維囊壁伴有密集的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。伴有密集的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。根尖周囊腫：根尖周囊腫：囊腔和囊壁內(nèi)有膽固醇晶體沉積囊腔和囊壁內(nèi)有膽固醇晶體沉積,呈針呈針狀裂隙狀裂隙,裂隙周邊伴有多核巨細(xì)胞反應(yīng)。裂隙周邊伴有多核巨細(xì)胞反應(yīng)。根尖

14、周囊腫：根尖周囊腫：透明小體為弓形透明小體為弓形,線狀或環(huán)狀的均質(zhì)線狀或環(huán)狀的均質(zhì)性小體性小體,呈嗜伊紅紫色呈嗜伊紅紫色,可位于襯里上皮和纖維囊壁內(nèi)?？晌挥谝r里上皮和纖維囊壁內(nèi)。根尖囊腫形成過程根尖囊腫形成過程被上皮包裹被上皮包裹的肉芽組織的肉芽組織退變壞死退變壞死增生上皮被增生上皮被覆膿腔覆膿腔根尖肉芽腫根尖肉芽腫上皮團(tuán)液化上皮團(tuán)液化根尖囊腫根尖囊腫臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：年齡：20-49多發(fā)性別：男女 部位：上頜前牙好發(fā)癥狀和體征：無(wú)痛，根尖區(qū)腫脹，伴有死髓牙。X線：根尖區(qū)圓形或卵圓形透射區(qū)，邊界清晰，可有骨白線。 病理改變：病理改變：1.肉眼：大小不一，壁厚薄不均，與牙根相附著。2.鏡下：(1)內(nèi)襯上皮為無(wú)角化的復(fù)層鱗狀上皮，厚薄不 一，炎性增生呈網(wǎng)狀。(2)纖維囊壁較厚，大量慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，(3)可見泡沫細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶裂隙和透明小體。組織來(lái)源：組織來(lái)源： 多為Malassez上皮剩余。生物學(xué)行為生物學(xué)行為: : 術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā).思考題思考題n1.試述根尖周炎的病因。試述根尖周炎的病因。n2.試述急性根尖周炎的主要臨床表現(xiàn)和病理改變。試述急性根尖周炎的主要臨床表現(xiàn)和病理改變。n3.試述根尖肉芽腫的鏡下表現(xiàn)。試述根尖肉芽腫的鏡下表現(xiàn)。n4.根尖肉芽腫內(nèi)上皮來(lái)源于哪些部位的上皮組織。根尖肉芽腫內(nèi)上皮來(lái)源于哪些部位的上皮組織。n5.隨著機(jī)體，病原菌等因素的變化，根尖