2018慢病綜合防控示范區(qū)實(shí)施方案

1、創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)實(shí)施方案慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會(huì)資源，危害人類健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。根據(jù)區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)疾控中心關(guān)于開展國家慢性病非傳染疾病綜合防治示范區(qū)創(chuàng)建工作的通知的要求，結(jié)合我中心實(shí)際，確保創(chuàng)建慢病示范區(qū)各項(xiàng)目標(biāo)務(wù)的圓滿完成，特制定本慢病防控實(shí)施方案：一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任首先認(rèn)識(shí)到慢病防控工作作為一個(gè)整體，有效銜接預(yù)防、治療、康復(fù)等各環(huán)節(jié)，分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)，最大程度地提高慢性病防控效果。同時(shí)，多部門進(jìn)行密切協(xié)作，創(chuàng)造有利于健康的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、生活方式和心理環(huán)境，采取綜合預(yù)防措施，有效遏制慢性病的增長。我中心把創(chuàng)建慢病示范區(qū)作為疾病預(yù)防控

2、制工作重中之重，列入議事日程，召開創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)啟動(dòng)大會(huì)，成立以中心主任為組長的慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)小組。二、主要指標(biāo)1、知識(shí)知曉率：示范區(qū)人群慢性病知識(shí)知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70，自我血糖水平知曉率達(dá)到30。2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。3、慢性病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。4、慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。5、慢性病控制率：人群高血壓、

3、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。三、工作步驟（一）慢性病的防治本轄區(qū)現(xiàn)有常住人口36267人，建立居民健康檔案26210人，篩查出高血壓病1896人，糖尿病878人，重性精神病34人。對篩查出高血壓、糖尿病、重性精神病患者建立高血壓糖尿病重性精神病登記冊,在慢病隨訪時(shí)填寫慢性病隨訪記錄表，詳細(xì)了解病人病情和目前存在危險(xiǎn)因素,評估制定針對性個(gè)體防治方案.對病人進(jìn)行規(guī)范隨訪,保證一年4次面對面的隨訪,隨訪醫(yī)生如實(shí)填寫隨訪記錄,信息資料,隨訪完成后責(zé)任醫(yī)生及患者在隨訪記錄上簽名,隨訪完后患者發(fā)放宣傳資料,讓患者從多方面了解慢病知識(shí),合理膳食計(jì)防控知識(shí),以提高防控意識(shí)和健康生活質(zhì)量

4、的能力,提高各項(xiàng)慢病知識(shí)知曉率。（二）慢性非傳染性疾病的監(jiān)測建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)。逐步建立和完善覆蓋示范區(qū)全人群的慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，至少包括慢性病死因監(jiān)測、腦卒中和心肌梗死事件報(bào)告、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺(tái)，定期發(fā)布示范區(qū)慢性病預(yù)防控制相關(guān)信息。（三）加強(qiáng)基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等

5、慢性病人，以自治小組、工作場所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。（四）廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)。圍繞控制煙草、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，建立長效運(yùn)行機(jī)制。1、設(shè)置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病預(yù)防宣傳教育。2、居民開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識(shí)宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識(shí)和理念。3、學(xué)生開設(shè)慢性病相關(guān)健康教育課。利用幼兒園家長會(huì)等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識(shí)講座。4、開展全國高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國愛

6、牙日等宣傳活動(dòng)。（五）深入開展全民健康生活方式行動(dòng)。面向廣大群眾，深入開展全民健康生活方式行動(dòng)，提高居民自我管理健康的技能。1、鼓勵(lì)群眾廣泛參與健身運(yùn)動(dòng)。落實(shí)工作工間操健身制度，組織學(xué)校實(shí)施全國億萬學(xué)生陽光體育運(yùn)動(dòng)。2、帶頭落實(shí)煙草控制框架公約，開展控制吸煙行動(dòng)，創(chuàng)建無煙單位。3、創(chuàng)建全民健康生活方式行動(dòng)示范社區(qū)、示范單位。（六）開展慢性病診斷工作我中心領(lǐng)導(dǎo)小組成員，深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，掌握第一手資料。（七）重視慢性病高危人群，采取預(yù)防性干預(yù)措施。1、定期為職工提供體檢，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和患者。在有條件的場所建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，提供體格測量簡易設(shè)備。2、落實(shí)35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務(wù)。3、對超重肥胖、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和現(xiàn)在每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施管理和健康指導(dǎo)。四、保障措施（一）建立完善工作機(jī)制。根據(jù)工作需要，定期組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，督促小組成員的職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決實(shí)施過程中存在的問題和困難，保證各項(xiàng)工作的順利開展。（二）經(jīng)費(fèi)保障。安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。保障慢性病防控工作長久可持續(xù)發(fā)展。（三）政策保障。支持慢性病綜合防控工作，推動(dòng)合理膳食，低鹽飲食，促進(jìn)身體活動(dòng)，加強(qiáng)煙草控制，方便慢性病高危人群和患者早診