糖尿病酮癥酸中毒治療[1] (1)

1、糖尿病酮癥酸中毒治療糖尿病酮癥酸中毒治療主講人：艾俐一、病史一、病史 周喜年周喜年 男男 59歲，患者因乏力納差歲，患者因乏力納差2天，天，于于2015-02-28凌晨凌晨1:45分由分由“120”接入院。接入院?；颊呱裰厩澹癫?，煩躁不安，眼眶下陷，患者神志清，精神差，煩躁不安，眼眶下陷，呼吸有爛蘋(píng)果味。呼吸有爛蘋(píng)果味。T:38.9，HR:124次次/分，分，BP90/60mmHg,SPO2：98%，指尖血糖高，指尖血糖高測(cè)不到，血酮測(cè)不到，血酮5.8mmol/L，心電圖示傳導(dǎo)阻，心電圖示傳導(dǎo)阻滯室性早搏。滯室性早搏。07：20患者神志轉(zhuǎn)淡漠，患者神志轉(zhuǎn)淡漠，T：38，HR:164次次/分

2、分, BP:90/50mmHg，SPO2 :98%，指尖血糖，指尖血糖29.1mmol/L，血酮，血酮5.1mmol/L，心電圖示室上性心動(dòng)過(guò)速，胸，心電圖示室上性心動(dòng)過(guò)速，胸片示左肺下葉感染。片示左肺下葉感染。09：20因病情需要轉(zhuǎn)一因病情需要轉(zhuǎn)一病區(qū)繼續(xù)治療。病區(qū)繼續(xù)治療。當(dāng)生化異常僅表當(dāng)生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高現(xiàn)為高血糖和高血酮，而血酮，而PH仍處仍處于代償狀態(tài)時(shí)，于代償狀態(tài)時(shí)，稱為糖尿病酮癥稱為糖尿病酮癥 .當(dāng)酮體大量堆積當(dāng)酮體大量堆積使血使血PH失代償而失代償而呈現(xiàn)酸中毒時(shí)，呈現(xiàn)酸中毒時(shí)，稱為糖尿病酮癥稱為糖尿病酮癥酸中毒酸中毒 .當(dāng)病情嚴(yán)重，酸當(dāng)病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)中毒和水

3、電解質(zhì)代謝紊亂加重，代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷時(shí)，稱為糖尿病酮癥稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。酸中毒昏迷。 糖尿病酮癥酸中毒是可以避免和預(yù)防的，糖尿病酮癥酸中毒是可以避免和預(yù)防的，一旦發(fā)生必須積極治療，如處理不當(dāng)，患一旦發(fā)生必須積極治療，如處理不當(dāng)，患者可因嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥而死亡。糖者可因嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥而死亡。糖尿病酮癥酸中毒死亡率一般為尿病酮癥酸中毒死亡率一般為2%-10%，年輕人為年輕人為2%-4%，65歲以上老人歲以上老人20%，故糖尿病酮癥酸中毒是威脅患者生命的嚴(yán)故糖尿病酮癥酸中毒是威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。重并發(fā)癥。 二、診斷二、診斷1、有糖尿病的病史、有糖尿病

4、的病史2、誘因、誘因（1）包括感染、外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗）包括感染、外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、精神緊張或嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)塞、心力衰竭、精神緊張或嚴(yán)重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等。等。（2）注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止）注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。治療。（3）糖尿病未控制或病情加重等。）糖尿病未控制或病情加重等。（一）病史與誘因（一）病史與誘因 原有糖尿病癥狀加重如口渴、多飲、多尿、疲倦原有糖尿病癥狀加重如口渴、多飲、多尿、疲倦加重，并迅速出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、極度口渴、加重，并迅速出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量劇增，常伴有頭痛、嗜睡、煩

5、躁、呼吸深快，呼尿量劇增，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼吸中含有爛蘋(píng)果味。后期呈嚴(yán)重失水，尿量減少，皮吸中含有爛蘋(píng)果味。后期呈嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，終膚干燥，彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降，終至昏迷。至昏迷。 少數(shù)病例表現(xiàn)為腹痛，呈彌漫性腹痛，有的相當(dāng)少數(shù)病例表現(xiàn)為腹痛，呈彌漫性腹痛，有的相當(dāng)劇烈，可伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，極易誤診劇烈，可伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，極易誤診為急腹癥。為急腹癥。（二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（二）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血糖與血糖與尿尿 糖糖 血糖增高，常血糖增高，常波動(dòng)在波動(dòng)在11.2-112mmol/L

6、(200-2000mg/dl)，如，如超過(guò)超過(guò)33.3mmol/l，應(yīng)考慮同時(shí)伴有應(yīng)考慮同時(shí)伴有高滲性昏迷。尿高滲性昏迷。尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。糖強(qiáng)陽(yáng)性。酮體酮體血酮體增高，血酮體增高，一般一般4.8mmol/L。尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性。酸堿與電酸堿與電解質(zhì)失調(diào)解質(zhì)失調(diào) 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血PH下降，往往下降，往往低于低于7.20；二氧化碳；二氧化碳結(jié)合力下降，低于結(jié)合力下降，低于20mmol/L，血鈉一般血鈉一般13.9 7.257.35 15-18 陽(yáng)性陽(yáng)性 不定，常不定，常13.9 7.007.24 10-15 陽(yáng)性陽(yáng)性 不定，常不定，常13.9 7.00 10 陽(yáng)性陽(yáng)性 不定，常不定，常155mmo

7、l/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓330mmol/L，則給予，則給予0.45%Nacl.如果低血壓或休克，應(yīng)用生理鹽水效果不佳時(shí)，也可考慮如果低血壓或休克，應(yīng)用生理鹽水效果不佳時(shí)，也可考慮給一定量的膠體液如右旋糖酐，血漿等。給一定量的膠體液如右旋糖酐，血漿等。等血糖下降到等血糖下降到13.9mmol/L（250ml/dl），應(yīng)給予），應(yīng)給予5%葡萄葡萄糖生理鹽水或糖生理鹽水或5%葡萄糖，防止低血糖的發(fā)生。葡萄糖，防止低血糖的發(fā)生。經(jīng)較大量輸液經(jīng)較大量輸液4小時(shí)仍無(wú)尿者，可靜脈給予速尿小時(shí)仍無(wú)尿者，可靜脈給予速尿40mg。如果病人清醒，可鼓勵(lì)病人多飲水。如果病人清醒，可鼓勵(lì)病人多飲水。補(bǔ)什么補(bǔ)什么?

8、 （二）胰島素應(yīng)用（二）胰島素應(yīng)用1、目前主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，、目前主張小劑量持續(xù)靜脈滴注胰島素，一般每小時(shí)一般每小時(shí)5-10普通胰島素。普通胰島素。 （1）大量基礎(chǔ)和實(shí)踐證明，小劑量（每小時(shí)每公斤）大量基礎(chǔ)和實(shí)踐證明，小劑量（每小時(shí)每公斤體重體重0.1）胰島素持續(xù)靜滴有簡(jiǎn)便、有效、安全，較）胰島素持續(xù)靜滴有簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫，低血糖，低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島少引起腦水腫，低血糖，低血鉀等優(yōu)點(diǎn)，且血清胰島素濃度可恒定達(dá)到素濃度可恒定達(dá)到100-200u/L，此濃度足以飽和胰，此濃度足以飽和胰島素受體，可使胰島素達(dá)到最大作用效果，再增加劑島素受體，可使胰島素達(dá)到最大作用效

9、果，再增加劑量收益甚小。量收益甚小。（2）因?yàn)殚g歇靜脈滴注，使血漿胰島素濃度波動(dòng)，）因?yàn)殚g歇靜脈滴注，使血漿胰島素濃度波動(dòng)，易發(fā)生低血糖，低血鉀，間斷肌注或皮下注射、吸收易發(fā)生低血糖，低血鉀，間斷肌注或皮下注射、吸收慢，受循環(huán)狀態(tài)影響，易引起遲發(fā)低血糖，所以目前慢，受循環(huán)狀態(tài)影響，易引起遲發(fā)低血糖，所以目前最佳方案是持續(xù)小劑量靜滴。最佳方案是持續(xù)小劑量靜滴。其原因其原因 ： 2、應(yīng)用方案、應(yīng)用方案（1）首測(cè)血糖）首測(cè)血糖13.9mmol/L,可首次靜脈推注可首次靜脈推注10-20，繼以靜脈滴注，繼以靜脈滴注5-10/h，（普通正規(guī)胰島素）。開(kāi)始每，（普通正規(guī)胰島素）。開(kāi)始每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一

10、次。理想小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。理想的血糖下降速度是每小時(shí)的血糖下降速度是每小時(shí)2.8-5mmol/L，如果達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新評(píng)，如果達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新評(píng)估患者的脫水程度，確保充分補(bǔ)液，如果仍不行，可增加胰島素劑量，估患者的脫水程度，確保充分補(bǔ)液，如果仍不行，可增加胰島素劑量，直至取得滿意降糖效果。直至取得滿意降糖效果。（2）當(dāng)血糖濃度降至）當(dāng)血糖濃度降至13.9mmol/L以下時(shí)，將原輸液的生理鹽水改為以下時(shí)，將原輸液的生理鹽水改為5%葡萄糖生理鹽水或葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖，胰島素用量按葡萄糖，胰島素用量按3-4克葡萄糖給克葡萄糖給1胰島胰島素比例計(jì)算，直至酮體消失。素比例計(jì)算，直至酮體消

11、失。（3）當(dāng)酮體消失后，根據(jù)血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素用量，或改為每）當(dāng)酮體消失后，根據(jù)血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素用量，或改為每6-8小時(shí)皮下肌注胰島素一次。小時(shí)皮下肌注胰島素一次。 （4）一般應(yīng)將血糖維持在）一般應(yīng)將血糖維持在8.3-11.1mmol/L，以利酮體排出，以利酮體排出和緩解酸中毒。和緩解酸中毒。（5）如果血糖低于）如果血糖低于5.6mmol/L時(shí)仍有酮癥和酸中毒，為維時(shí)仍有酮癥和酸中毒，為維持血糖和清除血酮體，可予持血糖和清除血酮體，可予10%甚至甚至20%的葡萄糖補(bǔ)液，的葡萄糖補(bǔ)液，并維持靜脈滴注胰島素。并維持靜脈滴注胰島素。（6）在停用靜脈胰島素前一小時(shí)可參照血糖情況，給予皮）

12、在停用靜脈胰島素前一小時(shí)可參照血糖情況，給予皮下注射普通胰島素下注射普通胰島素8。因?yàn)橥Ｓ渺o脈滴注胰島素后，血糖。因?yàn)橥Ｓ渺o脈滴注胰島素后，血糖可再次迅速上升，可再次迅速上升，3小時(shí)可達(dá)小時(shí)可達(dá)16.7mmol/L（300mg/dl）易）易導(dǎo)致酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。導(dǎo)致酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。（7）對(duì)于較輕的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。）對(duì)于較輕的病例可采用分次肌肉或皮下注射法。 （三）補(bǔ)（三）補(bǔ) 鉀鉀 1、糖尿病酮癥酸中毒病人體內(nèi)有不同、糖尿病酮癥酸中毒病人體內(nèi)有不同程度缺鉀，平均丟失程度缺鉀，平均丟失3-10mmol/kg體重，體重，但由于失水量大于失鹽量，故治療前血鉀但由于失水量大于失鹽量，故治療

13、前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，往往治水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，往往治療前血鉀并不低。療前血鉀并不低。 2、怎么補(bǔ)、怎么補(bǔ)p （1）血鉀正常且有尿的患者，于胰島素治療開(kāi)始每升液體中）血鉀正常且有尿的患者，于胰島素治療開(kāi)始每升液體中需加需加KCL1.5g。p （2）血鉀）血鉀3.5mmol/L補(bǔ)鉀濃度增加補(bǔ)鉀濃度增加1倍，即每升液體需加入倍，即每升液體需加入KCL3g。p （3）血鉀）血鉀5.5mmol/L，暫停補(bǔ)鉀。，暫停補(bǔ)鉀。p （5）血鉀偏高伴少尿、無(wú)尿者，待補(bǔ)液后尿量增加時(shí)立即補(bǔ)）血鉀偏高伴少尿、無(wú)尿者，待補(bǔ)液后尿量增加時(shí)立即補(bǔ)鉀。鉀。p （6）治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和心電圖監(jiān)護(hù)，

14、一般第一天補(bǔ)鉀）治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和心電圖監(jiān)護(hù)，一般第一天補(bǔ)鉀（kcl）可達(dá)）可達(dá)7-15g，鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢，補(bǔ)鉀，鉀入細(xì)胞內(nèi)較慢，補(bǔ)鉀5-7天方能糾正缺鉀。天方能糾正缺鉀。如能口服如能口服kcl盡量口服。盡量口服。 （四）糾正酸中毒（四）糾正酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多，治糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎(chǔ)是酮體生成過(guò)多，治療應(yīng)主要用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體的氧化，酮療應(yīng)主要用胰島素抑制酮體生成，促進(jìn)酮體的氧化，酮體氧化后產(chǎn)生體氧化后產(chǎn)生HCO3 酸中毒自然緩解，過(guò)早過(guò)多的給予酸中毒自然緩解，過(guò)早過(guò)多的給予堿性藥物有害無(wú)益，因?yàn)椋簤A性藥物有害無(wú)益，因?yàn)椋?NaHCO3治療產(chǎn)

15、生治療產(chǎn)生CO2增多，容易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入增多，容易透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液，引起腦脊液反常性酸中毒，造成腦功能障礙。腦脊液，引起腦脊液反常性酸中毒，造成腦功能障礙。 迅速糾正酸中毒，使氧離曲線左移，組織缺氧。迅速糾正酸中毒，使氧離曲線左移，組織缺氧。 高滲和鈉負(fù)荷過(guò)多。高滲和鈉負(fù)荷過(guò)多。 低鉀血癥發(fā)生率增加。低鉀血癥發(fā)生率增加。 鑒于以上原因，一般不主張過(guò)于積極糾鑒于以上原因，一般不主張過(guò)于積極糾正酸中毒。但是嚴(yán)重酸中毒可使心肌收縮力正酸中毒。但是嚴(yán)重酸中毒可使心肌收縮力降低，心排量減少，中樞神經(jīng)和呼吸中樞受降低，心排量減少，中樞神經(jīng)和呼吸中樞受抑制，外周血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性下降，抑制，外周血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性下降，引起低血壓，加重胰島素抵抗。因此為防止引起低血壓，加重胰島素抵抗。因此為防止嚴(yán)重酸中毒對(duì)機(jī)體的威脅，當(dāng)嚴(yán)重酸中毒對(duì)機(jī)體的威脅，當(dāng)PH7.1，HCO38-10mmol/L，則應(yīng)給于，則應(yīng)給于4.2% NaHCO3100ml靜脈滴注；靜脈滴注；PH7.1，HCO3 15mmol/L補(bǔ)充補(bǔ)充NaHCO3的同時(shí)補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低血鉀。的同時(shí)補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低血