血液透析的急性并發(fā)癥吳婫

1、血液透析中的急性并發(fā)癥及防治血液透析中的急性并發(fā)癥及防治四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科 彭 鯤n在血液透析過程中或在血液透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥n較快發(fā)生、嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者生命 特 點(diǎn)發(fā)生快病情重死亡率高需即刻處理n首次使用綜合征 n低血壓n高血壓n失衡綜合征n惡心、嘔吐n頭痛發(fā)熱出血溶血痙攣心律失常首次使用綜合征n血透時(shí)因使用新透析器而發(fā)生的一組綜合征（first-use syndrome,FUS）n臨床上分為A型、B型A型n發(fā)生率為4/100,000，通常發(fā)生于透析后數(shù)分鐘，那時(shí)血液剛好從透析膜管正要從新回到身體。但是有些患者延遲到透析后30分鐘才發(fā)生。 n原因尚不清，但2/3

2、的病例血清中抗消毒劑環(huán)氧乙烷抗體升高，提示部分患者發(fā)生FUS是對(duì)環(huán)氧乙烷過敏A型癥狀n癥狀輕者可出現(xiàn)蕁麻疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉n癥狀重者呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停A型治療n輕者可使用糖皮質(zhì)激素或抗組織胺藥物治療n重者馬上停止透析，夾住血液管道，丟棄透析器和管道內(nèi)的血液n必要時(shí)使用腎上腺素，支氣管擴(kuò)張劑和升壓藥A型預(yù)防n使用前用生理鹽水多次沖洗（至少500ml）n射線消毒透析器n重復(fù)使用透析器 B型n非特異性，較A型常見，發(fā)生率為3-5%n癥狀較A型輕，透析后數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為胸背痛，多不嚴(yán)重，輕者隨著透析進(jìn)行可自行緩解B型處理及預(yù)防n支持性療法: 如吸氧，使用抗組織

3、胺。透析可以繼續(xù)進(jìn)行n為預(yù)防可重復(fù)使用透析器或使用生物相容性較佳的透析器。首次使用綜合征首次使用綜合征鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)A型型B型型發(fā)生率發(fā)生率4/10，00035%發(fā)作時(shí)間發(fā)作時(shí)間2030分之內(nèi)分之內(nèi)60分之內(nèi)分之內(nèi)表現(xiàn)表現(xiàn)呼吸困難、過敏呼吸困難、過敏背痛或胸痛背痛或胸痛嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度中中重重輕輕原因原因過敏過敏補(bǔ)體活化補(bǔ)體活化治療治療停透、不回血、抗停透、不回血、抗過敏。過敏。繼續(xù)繼續(xù)HD，無特?zé)o特殊，吸氧殊，吸氧預(yù)防預(yù)防不同方法不同方法復(fù)用透析器復(fù)用透析器低血壓n是透析常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2040n平均動(dòng)脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下?；蜓獕合陆颠^快。n

4、平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAP）= 心排出量（心排出量（CO）周圍血管阻力周圍血管阻力（TPR） 構(gòu)成血壓的兩個(gè)重要因素：構(gòu)成血壓的兩個(gè)重要因素： 心搏出量（心搏出量（CO） 末梢血管阻力（末梢血管阻力（TPR）干體重 指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無明顯水腫時(shí)的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量，達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外既無容量負(fù)荷增加，也無容量過低的狀態(tài)低血壓常見原因n有效容量的減少n血漿滲透壓的變化n醋酸鹽的毒性作用n自主神經(jīng)功能紊亂n生物相容性對(duì)血壓的影響高危因素高危因素糖尿病心血管病營養(yǎng)不良尿毒癥性神經(jīng)病或自主神經(jīng)病嚴(yán)重貧血年齡 65歲 透析前收縮壓 100 mm Hg.

5、 K-DOQI 2005低血壓對(duì)透析病人的危害低血壓對(duì)透析病人的危害n近期影響n影響病人的生活質(zhì)量n可引起心律失常 n誘發(fā)心腦血管意外n透析不充分.n血管通路血栓形成 n遠(yuǎn)期影響n 容量超負(fù)荷n LVHn透析間期高血壓 K-DOQI 2005低血壓癥狀n典型的為惡心、嘔吐、出汗n重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難，甚至出現(xiàn)意識(shí)喪失n早期表現(xiàn)：打呵欠、便意、后背發(fā)酸等低血壓處理n輕者可暫停超濾，降低血流量n將病人放置于頭低腳高位n癥狀明顯者可予以輸注生理鹽水，一般輸注100200ml生理鹽水癥狀可明顯改善n若輸注500ml或更多血壓仍不恢復(fù)者，應(yīng)立即使用升壓藥，并檢查是否有其他原因，如低血糖等。n盡快

6、查明有無存在以下危及生命的病因盡快查明有無存在以下危及生命的病因n敗血癥敗血癥n潛在的心臟和潛在的心臟和/或心包疾患或心包疾患n消化道出血消化道出血 低血壓的預(yù)防n每次超濾180/100mmHg，可出現(xiàn)頭痛，甚至難以忍受n很少出現(xiàn)惡心、嘔吐，除非發(fā)生高血壓危象31 高血壓防治n限鈉攝入n透 析 液 鈉 濃 度 控 制 在 接 近 血 鈉 水 平 （ 140mmol/L）n調(diào)整超濾，必要時(shí)可行單純超濾，但不宜過快n藥物治療：硝苯地平、ACEI，必要時(shí)使用靜脈降壓藥物n暫停透析失衡綜合征（disepuilibrium syndrome，DS）n透析中體水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫所致n透析過程中或結(jié)束后

7、神經(jīng)精神異常為主的癥候群n發(fā)生率為3.2-20%n腦型、肺型33尿毒癥血液毒素 腦脊液毒素 血液毒素 透析透析腦脊液毒素血腦屏障腦脊液滲透壓濃度差腦水腫失衡綜合征 DS癥狀DS腦型腦型肺型肺型首次透析2-3小時(shí)惡心、嘔吐、頭痛重者可有抽搐、昏迷甚至死亡透前尿素氮水平高者易發(fā)1-2次透析結(jié)束后呼吸困難，不能平臥重者可出現(xiàn)急性肺水腫n高危因素n新病人,特別是 BUN 175 mg/dL or 60 mmol/L者n 嚴(yán)重酸中毒n老年n兒童n合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者DS防治n首次透析開始不應(yīng)過遲,最好在BUN23.6mmol/L時(shí)即開始n首次透析時(shí)間短于3小時(shí)，BUN下降30%為宜n新病人-誘導(dǎo)透析：

8、短時(shí)、低血流速（150250ml/min)、小面積透析器 n提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/L（血鈉80g/L。n發(fā)生腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人建議采用腹膜透析。n血液透析時(shí)嚴(yán)格無肝素透析，發(fā)生腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人預(yù)后極差。出血性心包炎n多與透析不充分、水儲(chǔ)留有關(guān)n部分病人發(fā)病前有上呼吸道癥狀n常有胸痛、氣緊、浮腫、低血壓等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞表現(xiàn)n因肝素化心包積液多為血性n無肝素透析或腹膜透析，加強(qiáng)透析次數(shù)和時(shí)間n必要時(shí)心包穿刺或外科介入治療。n切開引流效果好過心包穿刺。經(jīng)期經(jīng)期出血出血處理方法： 無肝素透析 體外肝素化透析 婦科

9、治療 輸血 子宮摘除溶血 溶血反應(yīng)可能發(fā)生在透析過程中的任何時(shí)刻，但是最常發(fā)生在透析后的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)。原因n血泵或管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷n透析液濃度異常，特別在低鈉時(shí)n消毒劑殘留，如氯胺、甲醛等n異型輸血n高溫透析癥狀 呼吸困難，腰背痛，管道內(nèi)血液呈淡紅色，尿呈醬油色治療n停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸 n靜注皮質(zhì)激素n補(bǔ)生理鹽水，輸洗滌紅細(xì)胞n必要時(shí)行血漿置換治療 n預(yù)防高血鉀肌肉痙攣n發(fā)生率20%n超濾過多、老年患者n透析中后期，以下肢、腹部多見n原因尚不清楚處理n及時(shí)變換體位n調(diào)整超濾率，降低血流率n補(bǔ)充高滲液體（10%NaCl，50%GS）n局部按摩及熱敷n對(duì)于經(jīng)常發(fā)

10、生肌肉痙攣的患者應(yīng)考慮上調(diào)干體重空氣栓塞n一種血液透析中的急性意外。n若在靜脈回路中發(fā)現(xiàn)氣泡要小心空氣栓塞發(fā)生的可能。癥狀n常取決于栓塞部位，而栓塞部位與患者當(dāng)時(shí)的姿勢密切相關(guān)。 n坐姿者常發(fā)生腦血管栓塞 ，出現(xiàn)意識(shí)清、抽搐n臥姿者，栓塞將跑至心臟和肺血管，發(fā)生呼吸適、咳嗽、胸悶胸痛等。處理n加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)n患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，阻斷靜脈回流，吸純氧，嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣 其實(shí)空氣栓塞并不容易發(fā)生，因?yàn)橥肝鰴C(jī)器都有空氣偵測裝置，除非裝置失效或工作人忘了打開或忘了啟動(dòng)此裝置。 心律失常n常見并發(fā)癥n發(fā)生率為50%原因n基礎(chǔ)疾病:如冠心病、心衰、心包炎等

11、n嚴(yán)重貧血n電解質(zhì)紊亂：高鉀n酸堿平衡紊亂n低血壓心律失常類型n心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：高鉀n室上性心動(dòng)過速：32.4%n室性心律失常：27.2%n心跳驟停：1.4%-13%，多見于長期透析病人透析患者心律失常透析患者心律失常 室上性心動(dòng)過速 西地蘭 0.4mg 緩慢靜脈注射 心律平 70mg 緩慢靜脈注射，1020分鐘后可重復(fù)，總量350mg，維持量14mg/min 胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，2030分鐘后 可重復(fù)總量5mg/Kg維持0.51.0mg/min 透析患者心律失常透析患者心律失常 室性心律失常室性心律失常 利多卡因利多卡因 0.50.75mg/Kg 緩慢靜脈注射

12、，緩慢靜脈注射， 515分鐘后可重復(fù)，總量分鐘后可重復(fù)，總量3-5mg/Kg，維維 持量持量14mg/min 胺碘酮胺碘酮 150mg 緩慢靜脈注射，緩慢靜脈注射，2030分分鐘后鐘后 可重復(fù)，總量可重復(fù)，總量5mg/Kg維持量維持量 0.51.0mg/min透析患者心律失常透析患者心律失常 心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯 阿托品靜脈注射阿托品靜脈注射 異丙基腎上腺素靜脈滴注異丙基腎上腺素靜脈滴注 必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器心跳驟停心跳驟停原因：原因： 高血鉀高血鉀 心衰、肺水腫、出血性心包填塞心衰、肺水腫、出血性心包填塞 超濾過多超濾過多 空氣栓塞空氣栓塞 原發(fā)性心臟?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、原發(fā)性心臟?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、 心包炎、嚴(yán)重心律失常心包炎、嚴(yán)重心律失常 嚴(yán)重失衡綜合征嚴(yán)重失衡綜合征 嚴(yán)重溶血嚴(yán)重溶血 內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、腦血管意外 意識(shí)喪失意識(shí)喪失原因：原因： 血壓異常血壓異常 顱內(nèi)病變包括出血、梗塞顱內(nèi)病變包括出血、梗塞 氣栓形成氣栓