第3期-糖尿病的控制目標(biāo)和治療路徑

1、本節(jié)內(nèi)容本節(jié)內(nèi)容 循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？ 糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？ 協(xié)助達(dá)標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？協(xié)助達(dá)標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？糖尿病治療的目標(biāo)糖尿病治療的目標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010年版近期目標(biāo)近期目標(biāo)消除糖尿病癥狀和防止急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，延長壽命糖尿病糖尿病胰島素分泌缺陷和/或作用障礙導(dǎo)致的以高血糖等為特征的代謝紊亂癥候群STENO-2研究：研究：綜合綜合控制多重控制多重危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素可可降低降低糖尿病患者糖尿病患者終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件

2、Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93. 綜合控制指生活方式干預(yù)，及高血糖、高血壓、血脂紊亂、微量白蛋白尿的藥物治療和阿司匹林作為心血管疾病二級預(yù)防的綜合治療012243648607284960102030405060P=0.007隨訪時(shí)間（月）常規(guī)治療組(n=80)：35例發(fā)生85次事件強(qiáng)化治療組(n=80)：19例發(fā)生33次事件復(fù)合事件發(fā)生率（%）復(fù)合事件：非致死性心梗、中風(fēng)或心血管疾病死亡、血運(yùn)重建、截肢2型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)具有綜合性2型糖尿病患者應(yīng)盡早接受血糖達(dá)標(biāo)治療UKPDS研究研究10年后隨訪：年后隨訪：

3、早期強(qiáng)化血糖控制，帶來長期獲益早期強(qiáng)化血糖控制，帶來長期獲益Holman et al. N Engl J Med 2008;359:157789.任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗死微血管疾病*P0.05 * P=0.052 強(qiáng)化治療 vs 常規(guī)治療DCCT/EDIC研究：研究：長期強(qiáng)化血糖控制，有益于減少微血管和心血管疾病發(fā)生率長期強(qiáng)化血糖控制，有益于減少微血管和心血管疾病發(fā)生率1.DCCT/EDIC group. N Engl J Med. 2005; 353(25): 264353.2.EDIC. JAMA 2002; 287:25639. P 0.001相對風(fēng)險(xiǎn)下降62%非致死性心梗、中風(fēng)或心血

4、管疾病死亡的累計(jì)發(fā)生率（%）P=0.020.120.100.080.060.040.020.000 123456 789 10 11 1213 1415 1617 18 19 2021相對風(fēng)險(xiǎn)下降57%時(shí)間（年）常規(guī)治療強(qiáng)化治療2型糖尿病的治療應(yīng)以血糖的持續(xù)控制為目標(biāo)2012 ADA/EASD聲明推薦聲明推薦:以患者為中心的個(gè)體化治療以患者為中心的個(gè)體化治療Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012.published online April 19以患者為中心，即以尊重患者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為宗旨，指導(dǎo)臨床決策血糖控制目標(biāo)和降糖治療須個(gè)體化如有可能，

5、患者應(yīng)參與所有治療決定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價(jià)值2型糖尿病的治療控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化本節(jié)內(nèi)容本節(jié)內(nèi)容 循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？ 糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？ 協(xié)助達(dá)標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？協(xié)助達(dá)標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？中國指南中國指南（2010）推薦：推薦：2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)型糖尿病的綜合控制目標(biāo)項(xiàng)目項(xiàng)目目標(biāo)值目標(biāo)值 血糖(mmol/L)* 空 腹3.97.2非空腹 10.0HbA1C(%) 7.0 血壓(mmHg) 1.0 (39mg/dl)女 性 1.3 (50mg/dl)TG(mmo

6、l/L)） 1.7 (150mg/dl)LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病 2.6 (100mg/dl)合并冠心病 2.07 (80mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5 (22mg/g) 女 性 3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率 (g/min)20 (30mg/d) 主動(dòng)有氧活動(dòng)(分鐘/周) 150 *毛細(xì)血管血糖中國2型糖尿病防治指南2010年版中國專家共識推薦：成人中國專家共識推薦：成人2型糖尿病型糖尿病HbA1C個(gè)體化個(gè)體化控制目標(biāo)值控制目標(biāo)值中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝,2011;27(5):371-4.

7、HbA1C水平水平適用人群適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病；勿需降糖藥物干預(yù)者糖尿病合并妊娠；妊娠糖尿病6.5%65歲無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病糖尿病患者計(jì)劃妊娠7.0%65歲，口服降糖藥不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療65歲，預(yù)期生存期15年7.5%已有心血管疾?。–VD）或CVD極高危8.0%65歲，預(yù)計(jì)生存期515年9.0%65歲，預(yù)期生存期5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者等個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的制定依據(jù)個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的制定依據(jù)1.Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.中國2型糖尿病防治指

8、南基層版（征求意見稿）血血糖糖控控制制嚴(yán)嚴(yán)格格血血糖糖控控制制寬寬松松病程短 長預(yù)期壽命長 短低血糖潛在風(fēng)險(xiǎn)低 高主要合并癥無 嚴(yán)重已有心血管疾病無 嚴(yán)重成人、孕婦 老人、兒童少/輕度 少/輕度 本節(jié)內(nèi)容本節(jié)內(nèi)容 循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？循證醫(yī)學(xué)提示，糖尿病控制目標(biāo)應(yīng)具備哪些特性？ 糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？糖尿病控制目標(biāo)的具體內(nèi)容是什么？ 協(xié)助達(dá)標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？協(xié)助達(dá)標(biāo)的臨床治療路徑有哪些？中國中國2型糖尿病防治指南：綜合性治療方案型糖尿病防治指南：綜合性治療方案中國2型糖尿病防治指南2010年版A1C 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白新診斷、早期患者需嚴(yán)格控制血糖

9、；年齡大，病程長，已發(fā)生心血管疾病者需采用個(gè)體化的降糖目標(biāo)Aspirin 阿司匹林阿司匹林具有心血管高危因素者需小劑量服用綜合治療綜合治療：包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等Control of blood lipids 血脂控制血脂控制主要以降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主BP 血壓血壓糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)：130/80mmHgControl of weight 體重控制體重控制維持合理體重2型糖尿病高血糖的治療路徑型糖尿病高血糖的治療路徑生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑噻唑

10、烷二酮類藥物 或 DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1 受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑 或 -糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類 或 DPP-4抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo) HbA1C7.0%， 則進(jìn)入下一步治療中國2型糖尿病防治指南2010年版2型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降壓治療的篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版*飲食運(yùn)動(dòng)、戒煙限鹽、控制體重、限酒、心理平衡BP140/90mmHgBP140/90mmHg生活方式干預(yù)

11、3月*藥物治療：首選ACEI/ARB糖尿病患者是否在服用降壓藥物否否是繼續(xù)治療測量血壓不了解血壓130/80mmHg是暫不考慮降壓治療否否2型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病降脂治療的篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版強(qiáng) 化 生 活 方 式 干 預(yù)他汀藥物治療糖尿病患者是否在服用他汀藥物否否是繼續(xù)治療檢查血脂不了解LDL-C100mg/dl (2.6mmol/L)否否他汀藥物適應(yīng)證 心腦血管病史 年齡40歲 年齡40歲，合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素 高血壓、吸煙史、蛋白尿、心血管病家族史包括減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入、減重、增加運(yùn)動(dòng)和戒煙、限酒、限鹽等。 他汀藥物禁忌證否否是禁

12、用他汀藥物是若TG400mg/dl (4.5mmol/L)，需用貝特類藥物治療，以減少急性胰腺炎發(fā)生危險(xiǎn)2型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑型糖尿病抗血小板治療的篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病患者是否在服用阿司匹林否否是繼續(xù)治療否否 阿司匹林禁忌證是禁用阿司匹林常規(guī)小劑量阿司匹林：75100mg/d是是已發(fā)生過血管病變 心梗 心絞痛 缺血性腦卒中 外周動(dòng)脈疾病高危心血管風(fēng)險(xiǎn)男性50歲或女性60歲合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素： CVD家族史, 高血壓,吸煙, 血脂異常,蛋白尿中危心血管風(fēng)險(xiǎn)1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者(年齡50歲男性或60歲女性);或無危險(xiǎn)因素的老年患者;或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%10%是是是是考慮阿司匹林：75100mg/d為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉(zhuǎn)診路徑為基層糖尿病患者治療提供保障的雙向轉(zhuǎn)診路徑中國2型糖尿病防治指南基層版（征求意見稿）在社區(qū)治療的糖尿病患者： 發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確 小于25歲及妊娠、哺乳期血糖異常 急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 反復(fù)或一次嚴(yán)重低血糖 慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難 規(guī)范治療后血糖