廣州地鐵事故案例分析

1、廣州地鐵事故案例分析廣州地鐵事故案例分析竹子林車廠組竹子林車廠組一、廣州地鐵西朗車廠擠岔事故事故背景2006年11月9日，車廠內有兩項相關施工作業(yè)： 1）8:30-17:00，工建一分部在南北岔群作業(yè)，其中一組人員在L8號道岔進行清掃作業(yè) 2）10:3013:30，根據作業(yè)安排，供電一分部在車廠L-1至11道進行接觸網隔離開關檢修，需開行G122工程車配合。事故經過10:43，G122工程車在7A停穩(wěn)，開始作業(yè)。11:05，信號樓值班員鄧X到飯?zhí)么蝻堧x開信號樓。11:15，因作業(yè)需要，工建作業(yè)人員張X用對講機聯(lián)系作業(yè)防護人員王XX，并通知王XX將L8號道岔操作一個位置。11:15，王X接到張X

2、通知后，在信號控制室將L2/8號道岔解鎖，并于11:15:25，將L2/8號道岔操縱至反位，并鎖定。備注：當時，在信號控制室的值班員邵X趴在桌子上看報紙，抬頭看到了王X站起身，但沒有監(jiān)控到王X操作道岔。事故經過11:30，G122工程車在7A作業(yè)完畢，因洗6至L7進路已封鎖，G122工程車返回洗6。 備注：約11:30，乘務值班員鄧X打飯回到信號樓，鄧X和邵X一起在信號MMI桌旁吃飯。11:32G122工程車到達L2/8號道岔時，調車員感覺道岔有異常，通知司機停車（L2號道岔位置在反位，工程車G122順向擠過了L2號道岔）。事故分析主要原因： 1、值班員邵X當班期間看報紙，未按規(guī)定監(jiān)控信號控制

3、臺，未及時發(fā)現施工防護人員擅自操作L2/8號道岔，導致封鎖進路上L2號道岔開通位置錯誤。 2、在G122工程車由7A開往洗6過程中，乘務值班員邵X和鄧X一起在信號MMI桌旁吃飯，未能及時發(fā)現L2號道岔位置錯誤。事故分析次要原因： 1、施工防護人員王X擅自將L2/8號道岔解鎖并操作至反位，導致7A-洗6封鎖進路上的L2號道岔開通位置錯誤。 2、 G122工程車由7A開往洗6時，調車員沒有認真確認L2號道岔位置是否正確，導致G122工程車擠過L2號道岔。 3、乘務一分部擅自同意由工建作業(yè)防護人員（未經總部培訓并持有6502操作證）操作6502信號設備，而且安全措施不到位、安全監(jiān)控不到位。整改措施乘

4、務值班員應加強工作責任心和安全意識，切實加強對信號控制設備的監(jiān)管，嚴禁擅自操作封鎖線路內的已加鎖的道岔。加強和規(guī)范車廠信號樓控制室的管理，已交付使用的信號控制臺等相關設備，須由乘務值班員負責管理和操作。加強對施工作業(yè)的安全管理，嚴禁施工防護人員未經授權擅自操作信號控制設備。工程車司機加強工作責任心和提高業(yè)務水平，組織工程車司機現場學習復式交分道岔的確認。二、西朗車廠電客車進無電區(qū)事件事故背景2008年6月18日，車廠內有兩項相關施工作業(yè)： 1）A 施工作業(yè)計劃，作業(yè)內容：車輛部在運用庫45道B、C段進行庫頂燈維修，作業(yè)時間：8:4516:30。 2）B 施工作業(yè)計劃，作業(yè)內容：供電一分部在1A

5、至11A及21道接觸網綜合檢修，1D1/1D2/1D3停電掛地線封鎖。事故經過8:40，A 施工作業(yè)負責人向車廠調度請點。8:51，廠調向信號樓值班員布置A施工作業(yè)內容，但沒有說明需停電封鎖的作業(yè)注意事項。8:54，信號樓值班員電話詢問廠調：“4、5道B、C段是否要封鎖”。廠調（下夜班調度員）回答：“已經請點了，等一下先”。值班員在施工登記本封鎖欄上填寫“不影響行車”的內容。此后，一直沒有詢問該施工封鎖情況。10:15，廠調通知值班員4、5道B、C段停電，D278隔離開關處掛地線。事故經過10:16，值班員在6502控制臺上將4、5道B、C段信號機“戴帽”防護。11:03, 根據 B 施工作業(yè)

6、計劃，廠調向電調申請1D1、1D2、1D3區(qū)停電。11:05，1D1、1D2、1D3區(qū)停電后，廠調通知信號樓。值班員對1D1、1D2、1D3區(qū)（含D278隔離開關）“戴帽”防護。13:07，B施工計劃作業(yè)完成，1D1、1D2、1D3區(qū)送電完畢，廠調通知信號樓送電信息，值班員撤除了1D1、1D2、1D3防護帽，并將D278隔離開關停電防護帽同時撤除。事故經過14:50，A施工計劃作業(yè)完畢，施工負責人銷點并填寫接觸網斷電/供電申請表，但由于當時下雨，檢調暫未安排人員送電。14:53，廠調通知信號樓，A施工作業(yè)14：50銷點，4、5道B、C段還是停電，乘務值班員接到通知回復：“好的”。15:01，廠

7、調向信號樓布置5152車的調試任務，其調車計劃（6C-牽16-試14-調試-試14-牽16-2C待令）。16:42，5152車調試完畢，電客車從試車線14道-牽16道停穩(wěn)，司機換端完畢后聯(lián)系信號樓動車。事故經過16:49，5152車運行至距19號道岔10米時，司機聽到巨響，并看到4道C段接觸網上掛的接地線有大量火花，馬上拉停列車降下受電弓，報告廠調現場情況。廠調通知司機待令。16:51，廠調接電調電話： 車廠1D2區(qū)瞬間跳閘，廠調意識到是5152車進入無電區(qū)，馬上到現場確認。17:20，廠調向行調匯報西朗車廠客車進入無電區(qū)。事故分析主要原因： 1、車廠調度員在D278隔離開關斷開，車廠1-5道

8、B、C段停電的情況下，沒有將停電區(qū)域完整告知乘務值班員；也沒有按規(guī)定在DCC車廠線路布置圖上設置防護。 2、車廠調度員在組織調試列車經牽16道往2道C段前，沒有通過接觸網斷電/供電申請表確認D278隔離開關和接觸網供電狀態(tài)，導致電客車進入無電區(qū)。 3、車廠調度員在施工和調車組織過程中違章操作，安全措施落實不到位，是造成本次事件的主要原因。事故分析次要原因： 1、信號樓值班員在了解到4、5道B、C段停電且D278隔離開關掛地線后，沒有和車廠調度、乘務值班員(前臺)認真確認停電區(qū)域，未按規(guī)定在控制臺上設置防護。 2、信號樓值班員沒有通過車廠接觸網停/送電記錄表確認D278隔離開關和接觸網供電狀態(tài)，

9、就盲目排列牽16道往2道C段的進路，導致電客車進入無電區(qū)。 3、信號樓值班員在施工防護、調車進路條件確認和安全互控上違章操作，措施落實不到位，是造成本次事件的次要原因。整改措施車廠調度員向信號樓值班員布置停電作業(yè)時，要詳細明確停電范圍（包括非作業(yè)區(qū)域但因此受影響而停電的區(qū)域），值班員必須復誦清楚。車廠調度員、信號值班員必須嚴格按要求，在占線板、控制臺或微機設備上設置相應的防護。車廠調度員編制電客車調車計劃填寫“接觸網設備是否正?！鼻埃瑱z查相應的調車進路接觸網區(qū)域是否有停電作業(yè)。乘務各分部組織車廠調度員、乘務值班員、客車司機對車廠接觸網隔離開關狀態(tài)確認及控制范圍進行培訓。三、廣州地鐵壓信號調車擠

10、岔事故事故背景1999年11月15日，車廠內有二批調車作業(yè)： 1）A 計劃，工程車調車 2）B 計劃，調試列車轉軌。事故概況11：20分，A計劃作業(yè)到第七勾（G101+N1）17-1時，因線路不夠位要壓警沖標（調車信號機）甩車。11：21分，調試列車試車完畢，信號樓值班員按照B計劃排列試車線到牽出線的調車進路，白色光帶沒有排列出來（35#岔D15為紅光帶占用），但29#岔已錯誤轉換。11 ：23分，G101車在17道解勾完畢，信號值班員在沒有確認道岔開通位置的情況下就急急忙忙將29#岔加鎖，同意司機原路折返，另一位信號值班員亦未認真監(jiān)控及確認作業(yè)情況。事故經過11：24分，調車司機自17道牽出

11、時，未認真確認進路上的道岔是否正確，擠過29#岔將該道岔擠壞而不知覺。信號樓兩位值班員聽到擠岔鈴報警后，誤以為是道岔故障。直至搶修人員趕到現場后才確認為擠岔。事故分析信號值班員在壓信號調車作業(yè)時，違反車廠運作手冊的相關規(guī)定，中途轉換進路上的道岔，是造成本次擠岔事故的主要原因。工程車司機在壓信號作業(yè)牽出時，沒有派調車員領車負責確認進路道岔開通位置，是造成這次事故的次要原因。信號樓值班員準備進路時，沒有嚴格執(zhí)行互控、監(jiān)控制度。整改措施在行車作業(yè)中，必須嚴格執(zhí)行“呼喚應答確認”制度，確保“自控、互控、他控”落到實處。機車車輛進行解、掛作業(yè)時如不夠位，要壓信號原路折返時，信號樓值班員不得辦理另一條交叉

12、進路，必須等待原路折返作業(yè)完畢后再安排其他的作業(yè)。壓信號調車作業(yè)時，應安排調車員領車，確認進路道岔開通位置正確后方可動車。整改措施竹子林車廠壓信號調車安全措施： 1、正常情況下不得壓信號調車； 2、當調車車列未全部進入目標線路信號機內方導致壓信號時，信號樓值班員不得改變其原進路上（包括已解鎖區(qū)段）任何道岔（包括防護道岔）的位置。 3、壓信號調車時，最高限速10km/h。司機應嚴格控制速度，認真瞭望，確認進路和道岔開通位置正確。整改措施4、壓信號調車時，信號樓值班員準備進路、開放信號必須遵循以下順序及原則： 1) 不能排列進路的區(qū)段，按列車運行方向，以單鎖道岔方式，由近至遠，逐副準備進路； 2)

13、 能排列進路的區(qū)段，按列車運行方向，由遠至近開放信號； 3) 整條進路準備完畢，必須接通光帶檢查，確認無誤后方可通知司機動車。 4) 壓信號時，嚴禁排列短進路調車。四、錯排工程車出廠進路事件事故背景2007年1月4日晚，G122工程車開行計劃： 1、供電一分部在長壽路西門口下行線接觸網綜合檢修，開行G122。 2、開行車次526/525，526次次日0：10在X105前待命，憑信號顯示經下行線進入作業(yè)區(qū)；作業(yè)完畢經下行線回廠。事故經過22：29分，OCC通過調度命令發(fā)布系統(tǒng)發(fā)布命令號碼268的調度命令：“因接觸網檢修作業(yè)需要，準車廠坑口下行正線長壽路下行站臺加開524次，返程長壽路坑口下行正線

14、車廠加開523次”。信號樓值班員通過調度命令發(fā)布系統(tǒng)打印調度命令時，錯將2006年12月29日命令號碼為249的調度命令當作4日晚的調度命令打印出來（也是524次），且另一名車廠值班員李某某未確認打出來的調度命令是否正確。事故經過23：50左右，524次司機接到調度命令后報信號樓524次在L12道準備完畢，信號樓命令524次在L12道待令。23：52，信號樓值班員排列了L12道往西朗方向車廠的進路，并通知524次司機：“L12道往西朗方向車廠信號黃燈好，可以動車”。工程車司機發(fā)現接到的調度命令是坑口方向出廠的，與信號樓的命令不符。馬上通知信號樓說調度命令是坑口方向出廠的。信號樓聽到后馬上叫52

15、4次在L12道待令。事故經過信號樓值班員檢查核對后發(fā)現打印的調度命令有誤，重新打印出命令號碼為268的正確調度命令，并與行調核對。命令核對完畢后，信號樓取消L12道往西朗方向的出廠進路，重新排列L12道往坑口方向的出廠進路。并通知524次司機動車。事故分析主要原因： 1、信號樓值班員廖X在打印調度命令時，未仔細確認日期是否正確，導致打印了錯誤的調度命令，工作責任心差，是造成此次事件的主要原因。 2、信號樓值班員李X接到廖X打印的調度命令后，未仔細確認調度命令日期是否正確，未及時發(fā)現調度命令打印錯誤，沒有做到兩名值班員之間的互控，是造成此次事件的主要原因。事故分析次要原因： 1、車廠調度白X，作

16、為車廠行車工作的總指揮，未能及時了解到當晚作業(yè)計劃的變化情況，從而沒有提前做好相關崗位的提醒工作，在事情發(fā)生時才通過電臺得知此次事件，是造成此次事件的次要原因。 2、車廠派班員曾X在接到行調的調度命令后，未提醒車廠值班員調度命令已和施工行車通告的作業(yè)計劃有變化。是造成此次事件的一定原因。整改措施接收到調度命令后，車廠調度需和車廠派班員共同確認調度命令無誤后，再由派班員派發(fā)給司機。信號樓后臺值班員打印出調度命令后，與前臺值班員共同確認，并與車廠調度確認調度命令內容無誤后，做好調度命令登記，并按命令執(zhí)行。五、赤沙車廠錯排客車出廠進路事故經過2007年1月14日5：10分，0402次司機在派班室出勤

17、后到5A準備作業(yè)（車輛編號為7576）。5：30分，司機發(fā)現2A75車右側司機室門故障，立即匯報車廠調度，此時輪值司機胡先林已到現場。5：40分，車廠調度通知司機換4A備用車（7374車）出廠，0402次司機馬上到4A準備出車。5：40分左右，信號樓值班員接廠通知：5A的0402次列車改由4A備用車7374車替換出廠（后臺值班員收到更改通知后，未通知前臺操作值班員）。事故經過5：42分，0402次整備完畢，后臺值班員指揮操作值班員：“04車準備好了，可以排路”。5：45分52秒，操作值班員按原計劃排列5A往轉換軌道的進路，排列進路時未執(zhí)行呼喚應答制度。后臺值班員也未認真執(zhí)行“一人操作，一人監(jiān)控

18、”的聯(lián)控制度，在看到黃燈開放后，未認真確認就通知0402次司機動車（實際開放的為5道往轉換軌的進路）。事故經過5：45分59秒；0402次司機發(fā)現4A信號未開放，馬上通知乘務值班員：“0402次已換車，5A信號開放了，但4A未開放”。信號樓值班員通知0402次在4A待令。5：46分29秒；乘務值班員核對計劃后，取消5A出廠信號，于5：48分03秒開放4A往轉換軌道出廠信號。事故分析主要原因： 1、乘務值班員（后臺）在接收到更改發(fā)車計劃時未通知前臺值班員，未能確保前后臺乘務值班員計劃的一致性，是事件發(fā)生的主要原因之一。 2、后臺乘務值班員在前臺乘務值班員排列進路時，未認真執(zhí)行“一人操作，一人監(jiān)控

19、” 的制度，未確認進路是否正確就盲目通知司機動車，也是本次事件發(fā)生的主要原因。事故分析次要原因： 1、后臺乘務值班員在發(fā)布排列0402次發(fā)車進路指令時不規(guī)范，前臺乘務值班員未認真確認接收排列發(fā)車進路指令，排列進路時未執(zhí)行呼喚應答制度，是導致本次事件的次要原因。 2、當班的車廠調度在變更發(fā)車計劃時，雖然通知了司機和信號樓，但不夠敏感，未能對接收變更計劃的崗位人員徹底跟蹤到位。整改措施排列進路時，必須嚴格執(zhí)行呼喚應答制度和“一人操作，一人監(jiān)控”制度以及“干一勾，劃一勾”制度。車廠調度在變更調車或接/發(fā)車計劃時，必須徹底跟蹤到涉及計劃的相關人員，確保變更計劃落實、執(zhí)行到位。后臺值班員在接到變更計劃時

20、，應做好記錄并及時通知前臺值班員，并確認其清楚變更計劃內容及做好記錄后。進一步規(guī)范信號樓的標準化作業(yè)，赤沙信號樓前、后臺值班員之間的作業(yè)聯(lián)控采用手持行調電臺進行呼喚應答。六、擅自取消列車發(fā)車信號事故經過2008年9月11日5：55，客車司機在3道A段0902次（4748車）整備過程中，發(fā)現1A47端列車緊急廣播故障，司機報廠調：“復位4F02、4F01后不能恢復正?！薄?：00，車廠調度員通知0902次司機換2道A 段的1314車（備用車）出廠。6：02，廠調通知值班員：“09車換2A的1314車”，值班員開放0902次1314車2A的發(fā)車信號后，通知0902次司機動車。（0902次列車原計劃為6：02出廠）事故經過6：03，檢調向廠調報4748車廣播修好，車廠調度說：“換開4748車吧”。6：04，廠調通知值班員：“4748廣播又行了，不用換了”，值班員回答說：“我已經開放信號了”，車廠調度說：“開放信號就換吧”。值班員理