呼吸機(jī)通氣治療

1、 2減少做功，緩解呼吸肌疲勞人工氣道有助于痰液引流增加通氣量，促進(jìn)CO2排出機(jī)械通氣增加氧供嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率8次/分）危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH7.20） 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定機(jī)械通氣機(jī)械通氣NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者氣壓傷 肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）人機(jī)對(duì)抗引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：先決條引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素

2、得到有效控制：先決條件；件；神志清楚，可主動(dòng)配合；神志清楚，可主動(dòng)配合；自主呼吸有所恢復(fù)，咳嗽、咳痰能力可；自主呼吸有所恢復(fù)，咳嗽、咳痰能力可；通氣及氧合功能良好：通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達(dá)緩解期水達(dá)緩解期水平；平；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無(wú)活動(dòng)性心肌缺血，未使用升血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無(wú)活動(dòng)性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。壓藥治療或升壓藥劑量較小。簡(jiǎn)單脫機(jī)：第簡(jiǎn)單脫機(jī)：第1次次SBT成功，脫離呼吸機(jī)成功，脫離呼吸機(jī)困難脫機(jī)：第困難脫機(jī)：第1次次SBT不成功到脫機(jī)，總共進(jìn)行不成功到脫機(jī)，總共進(jìn)行3次次 SBT且小于

3、且小于7天天 延遲脫機(jī)：至少延遲脫機(jī)：至少3次次SBT不成功或不成功或7天以上或第天以上或第1次次SBT 不成功后機(jī)械通氣輔助比例增加不成功后機(jī)械通氣輔助比例增加Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to li

4、beration from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.39%的呼吸衰竭患者存在撤機(jī)困難。呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡，撤機(jī)過(guò)程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、PEEPi和氣道阻力增加。營(yíng)養(yǎng)不良、心功能不全、呼吸肌依賴(lài)增強(qiáng)呼吸泵功能減少呼吸肌負(fù)荷加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持改善心功能序貫機(jī)械通氣治療序貫機(jī)械通氣治療 n 序貫機(jī)械通氣治療序貫機(jī)械通氣治療 “序貫通氣序貫通氣”產(chǎn)生的因素（產(chǎn)生的因素（1）nNIPPV在臨床中用于治療AECOPDp用面（鼻）罩壓力支持輔助通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者 pN

5、IPPV在臨床應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn) “序貫通氣序貫通氣”產(chǎn)生的因素（產(chǎn)生的因素（2）nAECOPD有創(chuàng)通氣患者意外脫管p近50%的意外脫管患者無(wú)須再插管p個(gè)案n意外脫管后呼吸功能惡化患者應(yīng)用NIPPV取得成功無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同的正壓通氣原理的正壓通氣原理肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓正正 0 負(fù)負(fù)吸氣吸氣 吸氣吸氣 吸氣吸氣呼氣呼氣 呼氣呼氣 呼氣呼氣肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓吸氣吸氣 吸氣吸氣 吸氣吸氣呼氣呼氣 呼氣呼氣 呼氣呼氣正正 0 負(fù)負(fù)兩者的根本區(qū)別： 呼吸機(jī)與患者的連接方式不同無(wú)創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道 （氣管插

6、管或氣管切開(kāi)）無(wú)創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣無(wú)創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣患者需要正壓通氣患者需要正壓通氣不太需要有創(chuàng)人工氣道不太需要有創(chuàng)人工氣道的保護(hù)和支持時(shí)的保護(hù)和支持時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響（無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響（1）n近十余年來(lái)，無(wú)創(chuàng)通氣用于治療急性呼吸衰竭n在病情相對(duì)較輕的患者取得良好療效無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響（無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響（2）n將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開(kāi)p有創(chuàng)人工氣道的治療作用n氣道保護(hù)（氣道分泌物引流、防止誤吸）n保證強(qiáng)有力的通氣支持p正壓通氣的治療作用n從“插管上機(jī)、撤機(jī)拔管” 到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”p“拔管不撤機(jī)”

7、即為序貫通氣無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用使序貫通氣無(wú)創(chuàng)通氣的應(yīng)用使序貫通氣的實(shí)施具有可能性的實(shí)施具有可能性n有創(chuàng)通氣撤機(jī)的時(shí)機(jī)判斷成為焦點(diǎn)和難題有創(chuàng)通氣撤機(jī)的時(shí)機(jī)判斷成為焦點(diǎn)和難題p上機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，副作用越大上機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，副作用越大pVAP發(fā)生率增高發(fā)生率增高Artificial Airway Associated Pneumoniap治療過(guò)程反復(fù)，病死率增加治療過(guò)程反復(fù)，病死率增加p過(guò)早撤機(jī)也有問(wèn)題過(guò)早撤機(jī)也有問(wèn)題 撤機(jī)撤機(jī)-拔管失敗后再插管拔管失敗后再插管*pHAP呈呈8倍倍p病死率呈病死率呈6-12倍倍*Evidence-Based Guidelines for Weaning and Disconti

8、nuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENTn無(wú)創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論無(wú)創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論p長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)明顯不利影響長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)明顯不利影響p是自然的撤機(jī)過(guò)程是自然的撤機(jī)過(guò)程n在撤機(jī)問(wèn)題上，我們?cè)陉P(guān)注在撤機(jī)問(wèn)題上，我們?cè)陉P(guān)注“拔管拔管” 而不而不是在關(guān)注是在關(guān)注“撤機(jī)撤機(jī)”n序貫通氣縮短序貫通氣縮短“帶管帶管”時(shí)間時(shí)間p有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 序貫通氣具有必要性序貫通氣具有必要性拔管時(shí)機(jī)？p序貫通氣可明顯縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少VAP，縮短住ICU時(shí)間，pNava等的研究發(fā)

9、現(xiàn)序貫通氣降低患者死亡率 p在有創(chuàng)通氣早期以T管撤機(jī)試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)撤機(jī)試驗(yàn)失敗的患者行序貫通氣 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weanin

10、g Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92.抗感染效果可抗感染效果可痰液引流問(wèn)題糾正痰液引流問(wèn)題糾正呼吸肌疲勞仍存在呼吸肌疲勞仍存在以肺部感染控制窗（以肺部感染控制窗（PIC）為切換點(diǎn)實(shí)施序）為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣策略貫通氣策略肺部感染控制窗：肺部感染控制窗：1）X線(xiàn)胸片提示感染浸潤(rùn)陰影較前有吸收線(xiàn)胸片提示感染浸潤(rùn)陰影較前有吸收2）同時(shí)伴有下列）同時(shí)伴有下列2項(xiàng)或以上指標(biāo)：項(xiàng)或以上指標(biāo)：體溫下降并低于體溫下降并低于38外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10109/L痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺PIC窗是支氣管窗是支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時(shí)間，出現(xiàn)現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時(shí)間，出現(xiàn)PIC窗若不及時(shí)拔窗若不及時(shí)拔管，很有可能隨插管時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)管，很有可能隨插管時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)VAPX線(xiàn)胸片滯后臨床表現(xiàn)，當(dāng)滲出陰影有所吸線(xiàn)胸片滯后臨床