新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范(表格)

1、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 12013版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范解讀（表格式病歷部分）（表格式病歷部分） 南通大學(xué)附屬醫(yī)院南通大學(xué)附屬醫(yī)院倪松石倪松石構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 2注：注：1、2002版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舊版）版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱(chēng)舊版）2、2013版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新版）版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新版）構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 3前前 言言 為了方便臨床工作，盡量使病歷簡(jiǎn)潔劃一，為了方便臨床工作，盡量使病歷簡(jiǎn)潔劃一，容易記錄及閱讀，病歷中許多內(nèi)容可設(shè)計(jì)成容易記錄及閱讀，病歷中許多內(nèi)容可設(shè)計(jì)成為表格。為表格。 可

2、以設(shè)計(jì)為表格的病歷資料有：各專(zhuān)科的病可以設(shè)計(jì)為表格的病歷資料有：各專(zhuān)科的病歷、各種記錄、各種檢驗(yàn)、檢查的申請(qǐng)單和歷、各種記錄、各種檢驗(yàn)、檢查的申請(qǐng)單和報(bào)告單、會(huì)診單、各種評(píng)分表、醫(yī)囑單以及報(bào)告單、會(huì)診單、各種評(píng)分表、醫(yī)囑單以及與醫(yī)患溝通相關(guān)的各種醫(yī)療文書(shū)。與醫(yī)患溝通相關(guān)的各種醫(yī)療文書(shū)。 病歷表格分為紙質(zhì)表格和電子病歷表格，電病歷表格分為紙質(zhì)表格和電子病歷表格，電子病歷的設(shè)計(jì)原則上按紙質(zhì)表格的要求進(jìn)行。子病歷的設(shè)計(jì)原則上按紙質(zhì)表格的要求進(jìn)行。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 4新舊版目錄對(duì)比新舊版目錄對(duì)比 舊版分舊版分4節(jié)，共計(jì)節(jié)，共計(jì)83個(gè)條目。個(gè)條目。 新版分新版分9節(jié)，共計(jì)節(jié)，共

3、計(jì)176個(gè)條目，分節(jié)更細(xì)，個(gè)條目，分節(jié)更細(xì)，新增內(nèi)容較多，很多條目重新調(diào)整組合新增內(nèi)容較多，很多條目重新調(diào)整組合成一節(jié)。成一節(jié)。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 5新版目錄新版目錄 第一節(jié)：病歷表格印制規(guī)范第一節(jié)：病歷表格印制規(guī)范 第二節(jié)：檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范第二節(jié)：檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范 第三節(jié)：首頁(yè)（包括住院病案首頁(yè)、中醫(yī)病案第三節(jié)：首頁(yè)（包括住院病案首頁(yè)、中醫(yī)病案首頁(yè)、住院證）首頁(yè)、住院證） 第四節(jié)：住院病歷和入院錄（共計(jì)第四節(jié)：住院病歷和入院錄（共計(jì)34個(gè)專(zhuān)科個(gè)專(zhuān)科或?qū)２∪朐河涗洠┗驅(qū)２∪朐河涗洠?第五節(jié)：專(zhuān)科（病）門(mén)診病歷（共計(jì)第五節(jié)：專(zhuān)科（?。╅T(mén)診病歷（共計(jì)6個(gè)

4、）個(gè)）構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 6 第六節(jié)：其他各項(xiàng)記錄第六節(jié)：其他各項(xiàng)記錄 新增條目：急診觀察病人出觀察室記錄、特殊新增條目：急診觀察病人出觀察室記錄、特殊手術(shù)審批單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)手術(shù)審批單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄單、眼底手術(shù)記估表、角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄單、眼底手術(shù)記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視及病人自錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視及病人自控鎮(zhèn)痛記錄單、麻醉后監(jiān)護(hù)室記錄單、牙周控鎮(zhèn)痛記錄單、麻醉后監(jiān)護(hù)室記錄單、牙周病口腔局部檢查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、非病口腔局部檢查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、非手術(shù)科室護(hù)理記錄單、手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科

5、室護(hù)理記錄單、手術(shù)科室護(hù)理記錄單及相關(guān)專(zhuān)科護(hù)理記錄單。及相關(guān)專(zhuān)科護(hù)理記錄單。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 7 第七節(jié)：申請(qǐng)、報(bào)告記錄單第七節(jié)：申請(qǐng)、報(bào)告記錄單 第八節(jié)：醫(yī)患溝通相關(guān)記錄第八節(jié)：醫(yī)患溝通相關(guān)記錄 第九節(jié)：日間病房病歷第九節(jié)：日間病房病歷構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 8病歷表格印制規(guī)范病歷表格印制規(guī)范 1、病歷表格的設(shè)計(jì)、印制由醫(yī)務(wù)處（科）或、病歷表格的設(shè)計(jì)、印制由醫(yī)務(wù)處（科）或信息科負(fù)責(zé)，并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)表格的設(shè)計(jì)、信息科負(fù)責(zé)，并指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)表格的設(shè)計(jì)、引進(jìn)、征求意見(jiàn)、審定、決定印數(shù)、清樣校引進(jìn)、征求意見(jiàn)、審定、決定印數(shù)、清樣校對(duì)、質(zhì)量驗(yàn)收及指導(dǎo)使用等工

6、作。各級(jí)衛(wèi)生對(duì)、質(zhì)量驗(yàn)收及指導(dǎo)使用等工作。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療規(guī)范所要求的內(nèi)容應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行政部門(mén)和醫(yī)療規(guī)范所要求的內(nèi)容應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，不得擅自更改。行，不得擅自更改。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 9病歷表格印制規(guī)范病歷表格印制規(guī)范 2、設(shè)計(jì)病歷表格要注意做到通用化、設(shè)計(jì)病歷表格要注意做到通用化、系列化、標(biāo)準(zhǔn)化。系列化、標(biāo)準(zhǔn)化。 3、進(jìn)入病歷的的醫(yī)療表格，必須是鉛、進(jìn)入病歷的的醫(yī)療表格，必須是鉛字印刷或電腦激光照排印制的表格，鋼字印刷或電腦激光照排印制的表格，鋼板蠟紙油印或打印的表格不得進(jìn)入病歷板蠟紙油印或打印的表格不得進(jìn)入病歷（個(gè)別需要的手繪表格例外）。（個(gè)別需要的手繪表格例外）。構(gòu)

7、建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 10病歷表格印制規(guī)范病歷表格印制規(guī)范 4、醫(yī)療表格采用標(biāo)準(zhǔn)的、醫(yī)療表格采用標(biāo)準(zhǔn)的A4、16開(kāi)本、開(kāi)本、32開(kāi)開(kāi)本或本或64開(kāi)本（如住院證、處方），病歷表格開(kāi)本（如住院證、處方），病歷表格宜用宜用A4或者或者16開(kāi)本，但每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用開(kāi)本，但每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用統(tǒng)一規(guī)格的紙張。統(tǒng)一規(guī)格的紙張。 5、進(jìn)入病歷的醫(yī)療表格特稱(chēng)、進(jìn)入病歷的醫(yī)療表格特稱(chēng)“病歷表格病歷表格”，如其如其16開(kāi)的切紙規(guī)格定為開(kāi)的切紙規(guī)格定為18.5cm26.5cm，以保證裝訂病歷整齊。以保證裝訂病歷整齊。 6、表格的頁(yè)邊距左右各、表格的頁(yè)邊距左右各1.0cm；上；上1.5cm，下下1

8、.0cm。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 11病歷表格印制規(guī)范病歷表格印制規(guī)范 7、每頁(yè)表格的正面，必須在表頭印醫(yī)院名稱(chēng)、每頁(yè)表格的正面，必須在表頭印醫(yī)院名稱(chēng)（用（用3號(hào)楷體）、表格名稱(chēng)（用號(hào)楷體）、表格名稱(chēng)（用2號(hào)黑體字），號(hào)黑體字），表格內(nèi)容文字一般用表格內(nèi)容文字一般用5號(hào)宋體，小標(biāo)題或需特號(hào)宋體，小標(biāo)題或需特別提示的文字可用別提示的文字可用5號(hào)黑體。住院號(hào)印在表格號(hào)黑體。住院號(hào)印在表格右上角。版心下緣正中印右上角。版心下緣正中印“第第 頁(yè)頁(yè)”（見(jiàn)本書(shū)（見(jiàn)本書(shū)提供表格）。非提供表格）。非16開(kāi)表格表頭文字可適當(dāng)縮開(kāi)表格表頭文字可適當(dāng)縮小號(hào)數(shù)，基本格式不變，要兼顧表格版面美小號(hào)數(shù)

9、，基本格式不變，要兼顧表格版面美觀。觀。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 12病歷表格印制規(guī)范病歷表格印制規(guī)范 8、單面書(shū)寫(xiě)病歷表格用、單面書(shū)寫(xiě)病歷表格用60g以上書(shū)寫(xiě)紙；雙以上書(shū)寫(xiě)紙；雙面書(shū)寫(xiě)病歷表格用面書(shū)寫(xiě)病歷表格用70g以上書(shū)寫(xiě)紙印刷；需復(fù)以上書(shū)寫(xiě)紙印刷；需復(fù)寫(xiě)的病歷表格始各種檢查報(bào)告單右用寫(xiě)的病歷表格始各種檢查報(bào)告單右用60g紙印紙印制；病歷首頁(yè)宜用制；病歷首頁(yè)宜用100g以上的雙膠紙印制。以上的雙膠紙印制。為環(huán)保要求，節(jié)約紙張，病案表格提倡雙面為環(huán)保要求，節(jié)約紙張，病案表格提倡雙面印制使用。印制使用。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 13檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范

10、檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范 1、常用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單分為血液檢驗(yàn)、尿液檢驗(yàn)、常用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單分為血液檢驗(yàn)、尿液檢驗(yàn)、糞便檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)、糞便檢驗(yàn)、臨床化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫檢驗(yàn)、臨床微生物檢驗(yàn)和其他檢驗(yàn)單臨床微生物檢驗(yàn)和其他檢驗(yàn)單7大類(lèi)。大類(lèi)。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 14檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范 2、為便于臨床醫(yī)師選用檢驗(yàn)單和有利于檢驗(yàn)、為便于臨床醫(yī)師選用檢驗(yàn)單和有利于檢驗(yàn)單的分類(lèi)整理，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單應(yīng)在上緣加有單的分類(lèi)整理，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單應(yīng)在上緣加有3mm的色彩標(biāo)記帶。的色彩標(biāo)記帶。色彩規(guī)定如下：臨床血液學(xué)檢驗(yàn)單為大紅色，色彩規(guī)定如下：臨床血液學(xué)

11、檢驗(yàn)單為大紅色，尿檢驗(yàn)單為棕黃色，糞便檢驗(yàn)單為深藍(lán)色，尿檢驗(yàn)單為棕黃色，糞便檢驗(yàn)單為深藍(lán)色，臨床化學(xué)檢驗(yàn)單為桔黃色，臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)臨床化學(xué)檢驗(yàn)單為桔黃色，臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)單為深綠色，臨床微生物檢驗(yàn)單為棕色，其單為深綠色，臨床微生物檢驗(yàn)單為棕色，其他檢驗(yàn)單為無(wú)色。他檢驗(yàn)單為無(wú)色。如實(shí)行報(bào)告單門(mén)診自助打印和如實(shí)行報(bào)告單門(mén)診自助打印和/或病區(qū)打印的或病區(qū)打印的單位，應(yīng)在原色帶的右側(cè)用加粗五號(hào)宋體字單位，應(yīng)在原色帶的右側(cè)用加粗五號(hào)宋體字標(biāo)示專(zhuān)業(yè)和標(biāo)示專(zhuān)業(yè)和/或項(xiàng)目組合。或項(xiàng)目組合。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 15檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范 3、各種醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單核心

12、部分（不包括記賬聯(lián)、各種醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單核心部分（不包括記賬聯(lián)及標(biāo)本聯(lián)）及標(biāo)本聯(lián)）12cm18cm。有條件的醫(yī)院，。有條件的醫(yī)院，檢驗(yàn)申請(qǐng)單與檢驗(yàn)報(bào)告單可分別印制。檢驗(yàn)申請(qǐng)單與檢驗(yàn)報(bào)告單可分別印制。 4、檢驗(yàn)、檢驗(yàn)項(xiàng)目序號(hào)項(xiàng)目序號(hào)使用國(guó)家統(tǒng)一編碼，項(xiàng)目名使用國(guó)家統(tǒng)一編碼，項(xiàng)目名稱(chēng)用中文或通用的外文縮寫(xiě)（無(wú)正式中文譯稱(chēng)用中文或通用的外文縮寫(xiě)（無(wú)正式中文譯名者可以用外文全稱(chēng)）。名者可以用外文全稱(chēng)）。 5、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單中的、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單中的檢驗(yàn)數(shù)值檢驗(yàn)數(shù)值應(yīng)以法定計(jì)時(shí)單應(yīng)以法定計(jì)時(shí)單位表示。位表示。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 16檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單印制規(guī)范 6、印刷、

13、印刷紙張質(zhì)量要求紙張質(zhì)量要求：彩用：彩用60g白色單膠紙，白色單膠紙，紙質(zhì)顏色前后一致，用墨水書(shū)寫(xiě)不擴(kuò)散、不紙質(zhì)顏色前后一致，用墨水書(shū)寫(xiě)不擴(kuò)散、不滲透，遇水浸濕后不易破裂，便于粘貼。滲透，遇水浸濕后不易破裂，便于粘貼。 7、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單提供的、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單提供的式樣式樣的兩種：的兩種：一種是申請(qǐng)單與報(bào)告單合一的式樣。一種是申請(qǐng)單與報(bào)告單合一的式樣。另一種是申請(qǐng)單與報(bào)告單分別印制的式樣。另一種是申請(qǐng)單與報(bào)告單分別印制的式樣。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 17表格式記錄式樣表格式記錄式樣 病歷表格類(lèi)型病歷表格類(lèi)型1：1、病歷首頁(yè)表格、病歷首頁(yè)表格2、住院患者臨床應(yīng)用表格、住院患者臨床應(yīng)用

14、表格3、門(mén)診患者臨床應(yīng)用表格、門(mén)診患者臨床應(yīng)用表格4、允許意向表格，即患者知情同意書(shū)、允許意向表格，即患者知情同意書(shū)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 18表格式記錄式樣表格式記錄式樣 病歷表格類(lèi)型病歷表格類(lèi)型2：1、醫(yī)師應(yīng)用表格醫(yī)師應(yīng)用表格 由臨床醫(yī)師使用，護(hù)理、檢驗(yàn)檢查表格除外由臨床醫(yī)師使用，護(hù)理、檢驗(yàn)檢查表格除外2、護(hù)理病歷表格護(hù)理病歷表格 以護(hù)理人員使用為主，醫(yī)囑單由醫(yī)師開(kāi)具以護(hù)理人員使用為主，醫(yī)囑單由醫(yī)師開(kāi)具3、檢驗(yàn)檢查表格檢驗(yàn)檢查表格 以檢驗(yàn)檢查醫(yī)技人員使用為主，申請(qǐng)單由醫(yī)師以檢驗(yàn)檢查醫(yī)技人員使用為主，申請(qǐng)單由醫(yī)師 填寫(xiě)填寫(xiě)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 19表

15、格式記錄式樣表格式記錄式樣具體包含項(xiàng)目：具體包含項(xiàng)目： 首頁(yè)首頁(yè) 住院病歷和入院錄住院病歷和入院錄 專(zhuān)科（?。╅T(mén)診病歷專(zhuān)科（?。╅T(mén)診病歷 其他各項(xiàng)記錄其他各項(xiàng)記錄 申請(qǐng)、報(bào)告記錄單申請(qǐng)、報(bào)告記錄單 醫(yī)患溝通相關(guān)記錄醫(yī)患溝通相關(guān)記錄 日間病房病歷日間病房病歷構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 20條目修訂說(shuō)明條目修訂說(shuō)明 首頁(yè)首頁(yè) 修訂依據(jù)：修訂依據(jù)： 1、衛(wèi)生部、衛(wèi)生部2012年年1月月1日起施行的日起施行的“住住院病案首頁(yè)院病案首頁(yè)”。 2、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年年2月月1日起日起施行的施行的 “中醫(yī)住院病案首頁(yè)中醫(yī)住院病案首頁(yè)”。 3、省衛(wèi)生廳、省衛(wèi)生廳201

16、2年年2月月10日下發(fā)的關(guān)日下發(fā)的關(guān)于執(zhí)行新于執(zhí)行新住院病案首頁(yè)住院病案首頁(yè)有關(guān)問(wèn)題的有關(guān)問(wèn)題的補(bǔ)充通知。補(bǔ)充通知。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 21構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 22構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 23住院病歷住院病歷 根據(jù)衛(wèi)生部根據(jù)衛(wèi)生部2010年版年版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，增加要求，增加“婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史”一欄，另外一欄，另外“系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧”也為新增項(xiàng)目。也為新增項(xiàng)目。 既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史內(nèi)容更詳實(shí)，具有可操作性。家族史內(nèi)容更詳實(shí)

17、，具有可操作性。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 24住院病歷住院病歷構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 25住院病歷住院病歷構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 26住院病歷住院病歷 住院病歷中住院病歷中“一般情況一般情況”欄依據(jù)第七版欄依據(jù)第七版診斷學(xué)診斷學(xué)進(jìn)行了修訂，使用語(yǔ)也更加進(jìn)行了修訂，使用語(yǔ)也更加規(guī)范。規(guī)范。 如如“體位：自主體位：自主 半臥位半臥位 其他其他”改為改為“體位：自主體位：自主 被動(dòng)被動(dòng) 強(qiáng)迫強(qiáng)迫( ) ”。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 27住院病歷住院病歷 格式更加合理格式更加合理 如頭顱如頭顱 畸形：無(wú)畸形：無(wú) 有（尖顱有（尖

18、顱 方顱方顱 變變形顱）形顱） 舊版格式為舊版格式為 頭顱頭顱 畸形：無(wú)畸形：無(wú) 有有 尖顱尖顱 方顱方顱 變形顱變形顱構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 28住院病歷住院病歷 內(nèi)容更全面，更方便臨床醫(yī)師填寫(xiě)內(nèi)容更全面，更方便臨床醫(yī)師填寫(xiě) 如：扁桃體：無(wú)腫大如：扁桃體：無(wú)腫大 腫大（左腫大（左 右右 膿性分泌物膿性分泌物 ） 舊版中舊版中 “扁桃體扁桃體”欄填寫(xiě)處為空白，須由臨欄填寫(xiě)處為空白，須由臨床醫(yī)師填寫(xiě)床醫(yī)師填寫(xiě)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 29住院病歷住院病歷 在腹部觸診、肝、脾中增加在腹部觸診、肝、脾中增加“特征描述特征描述”一欄，對(duì)陽(yáng)性體征一目了然。一欄，對(duì)陽(yáng)

19、性體征一目了然。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 30住院病歷住院病歷 “神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)”一欄內(nèi)容更加具體，更加直觀，一欄內(nèi)容更加具體，更加直觀，減輕了醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，提高了工作效率。減輕了醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，提高了工作效率。 增加了增加了“專(zhuān)科情況專(zhuān)科情況”一欄，使住院病歷表格一欄，使住院病歷表格適用于更多專(zhuān)業(yè)。適用于更多專(zhuān)業(yè)。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 31專(zhuān)科（?。┤朐河涗泴?zhuān)科（?。┤朐河涗?結(jié)合各專(zhuān)科診療指南和技術(shù)操作規(guī)范和各家結(jié)合各專(zhuān)科診療指南和技術(shù)操作規(guī)范和各家醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行了修訂。醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行了修訂。 如耳鼻喉科入院記錄增加了如耳鼻喉科入院記錄增加了

20、“咽科咽科”、“喉喉科科”和和“耳鼻喉科耳鼻喉科”通用的入院記錄，內(nèi)容通用的入院記錄，內(nèi)容更加翔實(shí)、具體，專(zhuān)科性更強(qiáng)。更加翔實(shí)、具體，專(zhuān)科性更強(qiáng)。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 32 如原神經(jīng)內(nèi)科入院記錄中神經(jīng)系統(tǒng)檢查部分：如原神經(jīng)內(nèi)科入院記錄中神經(jīng)系統(tǒng)檢查部分：“反射（深反射：反射（深反射：-無(wú)無(wú) 遲鈍遲鈍 +中等中等 +輕度輕度增加增加 +中度增加中度增加 +極強(qiáng)）極強(qiáng)）”修訂如下：修訂如下：構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 33 新增了新增了“感覺(jué)檢查結(jié)果感覺(jué)檢查結(jié)果”一欄一欄構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 34 顱腦外傷入院記錄根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)院提出意見(jiàn)進(jìn)顱

21、腦外傷入院記錄根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)院提出意見(jiàn)進(jìn)行修訂，如對(duì)行修訂，如對(duì)“初步診斷初步診斷”一欄進(jìn)行了修訂，一欄進(jìn)行了修訂，刪除了初步診斷內(nèi)容，改由醫(yī)生自行填寫(xiě)。刪除了初步診斷內(nèi)容，改由醫(yī)生自行填寫(xiě)。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 35 婦科入院記錄刪除了現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容，婦科入院記錄刪除了現(xiàn)病史、既往史的內(nèi)容，改由醫(yī)生自由錄入。改由醫(yī)生自由錄入。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 36 根據(jù)新生兒診療指南，將新生兒入院記錄有根據(jù)新生兒診療指南，將新生兒入院記錄有關(guān)條目作了修訂。關(guān)條目作了修訂。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 37 婦產(chǎn)科、口腔科的其他各項(xiàng)記錄根據(jù)各專(zhuān)科

22、婦產(chǎn)科、口腔科的其他各項(xiàng)記錄根據(jù)各專(zhuān)科診療指南，并參考專(zhuān)科醫(yī)院提出的寶貴意見(jiàn)，診療指南，并參考專(zhuān)科醫(yī)院提出的寶貴意見(jiàn)，做了相應(yīng)修訂。做了相應(yīng)修訂。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 38其他各項(xiàng)記錄其他各項(xiàng)記錄 如剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄中如剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄中麥角新堿宮體麥角新堿宮體 目前臨床目前臨床已不使用，改用已不使用，改用卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 39其他各項(xiàng)記錄其他各項(xiàng)記錄 牙周病口腔局部檢查記錄由南京市口腔醫(yī)院牙周病口腔局部檢查記錄由南京市口腔醫(yī)院提供。提供。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 40增加了特殊病例手術(shù)審批單。增加

23、了特殊病例手術(shù)審批單。根據(jù)根據(jù)2010年年手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度及及三級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）年版）的新要求修訂了手術(shù)安全核查表。的新要求修訂了手術(shù)安全核查表。根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)根據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2009年關(guān)于發(fā)布和實(shí)施年關(guān)于發(fā)布和實(shí)施手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的通的通知修訂了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。知修訂了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。增加了角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄和眼底手術(shù)記錄增加了角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄和眼底手術(shù)記錄 專(zhuān)科性較強(qiáng)的手術(shù)記錄。專(zhuān)科性較強(qiáng)的手術(shù)記錄。其他各項(xiàng)記錄其他各項(xiàng)記錄構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 41

24、特殊病例手術(shù)審批單特殊病例手術(shù)審批單 有利于管理部有利于管理部門(mén)對(duì)特殊病例手門(mén)對(duì)特殊病例手術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，降術(shù)進(jìn)行監(jiān)管，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。其他各項(xiàng)記錄其他各項(xiàng)記錄構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 42由于新技術(shù)的不斷發(fā)展，由于新技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)方式的名稱(chēng)較長(zhǎng)，手術(shù)方式的名稱(chēng)較長(zhǎng)，于是在格式上做了調(diào)整，于是在格式上做了調(diào)整，使表格更適用。使表格更適用。其他各項(xiàng)記錄其他各項(xiàng)記錄構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 43其他各項(xiàng)記錄其他各項(xiàng)記錄構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 44 手術(shù)記錄中中增加了手術(shù)記錄中中增加了“術(shù)中改變手術(shù)方式術(shù)中改變手術(shù)方式 否否 是是

25、理由：理由： 簽署知情同意書(shū)簽署知情同意書(shū) 是是 否否 ”兩項(xiàng)，使內(nèi)容更全面，更具有可操作性。兩項(xiàng)，使內(nèi)容更全面，更具有可操作性。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 45 角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄和眼底手術(shù)記錄是新增角鞏膜修補(bǔ)手術(shù)記錄和眼底手術(shù)記錄是新增的兩個(gè)專(zhuān)科手術(shù)記錄，專(zhuān)科性較強(qiáng)，有圖表，的兩個(gè)專(zhuān)科手術(shù)記錄，專(zhuān)科性較強(qiáng)，有圖表，對(duì)手術(shù)過(guò)程的描述更直觀。對(duì)手術(shù)過(guò)程的描述更直觀。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 46 麻醉記錄單根據(jù)衛(wèi)生部麻醉記錄單根據(jù)衛(wèi)生部2011年頒布的年頒布的中華中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。進(jìn)行了修訂。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百

26、年附院 百年傳承 47其他各項(xiàng)記錄其他各項(xiàng)記錄 出院記錄下方增加了出院記錄下方增加了“門(mén)診病歷已交病門(mén)診病歷已交病人或家屬，簽收人：人或家屬，簽收人： ”一欄，在一欄，在24小時(shí)小時(shí)入出院記錄也增加了此項(xiàng)內(nèi)容。入出院記錄也增加了此項(xiàng)內(nèi)容。 死亡記錄中將尸體解剖一欄增加了死亡記錄中將尸體解剖一欄增加了家屬家屬簽字簽字，24小時(shí)入院死亡記錄中也作了同小時(shí)入院死亡記錄中也作了同樣修改。樣修改。構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 48醫(yī)患溝通相關(guān)記錄醫(yī)患溝通相關(guān)記錄 新增條目較多，具體如下：新增條目較多，具體如下： 患者個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用高的診療活動(dòng)知情同患者個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用高的診療活動(dòng)知情同意書(shū)。意書(shū)。 麻醉知情同意書(shū)麻醉知情同意書(shū) 門(mén)診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書(shū)門(mén)診手術(shù)（操作）麻醉后處理知情同意書(shū) 腫瘤化療知情同意書(shū)腫瘤化療知情同意書(shū) 放射治療知情同意書(shū)放射治療知情同意書(shū) 產(chǎn)婦分娩方式知情同意書(shū)產(chǎn)婦分娩方式知情同意書(shū) 中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書(shū)中、晚期妊娠引產(chǎn)知情同意書(shū)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（一） 百年附院 百年傳承 49 新生兒疾病篩查知情同意書(shū)新生兒疾病篩查知情同意書(shū) 新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū)新生兒聽(tīng)力篩查知情同意書(shū) 早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書(shū)早產(chǎn)兒氧氣治療知情同意書(shū) 收住日間病房知情同意書(shū)收住日間病房知情同意書(shū) 尸體解剖知情同意書(shū)尸體解剖知情同意書(shū) 圍產(chǎn)