藥物依賴性臨床科研設計及論文評價(四)

1、藥物依賴性臨床科研設計及論文評價（四）關鍵詞健康訊：（北京醫(yī)科大學中國藥物依賴性研究所，北京， 100083,劉 闖）5正確選擇統(tǒng)計學方法當臨床研究按照自己設計的方案完成的時候，得到的是原始資料，只有對 這些原始資料進行科學地統(tǒng)計分析才能得出結果， 選擇正確的統(tǒng)計方法，可以對 研究過程中自己所花費的大量心血歸納總結， 錯誤的統(tǒng)計方法將使自己的心血付 之東流。實際工作中，在設計方案時必須將統(tǒng)計方法確定好， 并按統(tǒng)計學的要求 收集資料，否則最后發(fā)現(xiàn)應該收集的資料沒收集完整， 不該收集的資料卻有很多， 既浪費人力物力，又沒達到效果。這里僅介紹選擇統(tǒng)計學方法的基本原則， 詳細 的統(tǒng)計學方法請參閱有關統(tǒng)

2、計學書籍。資料分類臨床研究中的統(tǒng)計資料大體可分為計數資料、 等級資料和計量資料3大類。 計數資料指的是可以命名而不可能作順序大小來排列的資料，如性別、民族等； 等級資料指的是可依據其特征采用順序排列的資料，它并不意味著同一資料均處 于同等地位，如某項癥狀的輕、中、重等；計量資料指的是資料具有連續(xù)定量分 布性質，例如身高、年齡、心率、血壓等。這 3種臨床資料的價值依次為計量資 料、等級資料和計數資料，在可能的情況下，盡可能選擇價值高的臨床資料。資料的組間比較臨床研究資料如果只有實驗組和對照組，這時的比較只進行兩組間比較， 如果資料中有兩組以上，比較量就會隨組數的增加而增加，在做多組間統(tǒng)計學分 析

3、時，一定先做整體的顯著性檢驗，只有整體的組間比較顯示出差異具有顯著性 意義時，再做各組間的兩兩比較才有意義。配對資料的處理如果所收集的資料是按研究對象的年齡、性別、民族等進行配對，使可比 性增加，分析時必須選擇配對資料統(tǒng)計學處理。單側或雙側檢驗如果一種試驗的藥物效果肯定比對照的藥物效果好，統(tǒng)計學中可采用單側 檢驗，否則需要采用雙側檢驗。顯著性檢驗計數資料采用卡方檢驗，可以檢驗兩組或兩組以上的統(tǒng)計學顯著性差異。等級資料等級資料唯一的顯著性檢驗方法是非參數檢驗。計量資料如果只有兩組資料，可采用t檢驗，兩組以上的資料則選擇方差分 析。多元統(tǒng)計分析多元分析在臨床醫(yī)學中被廣泛用于對病因、危險因素、診斷試

4、驗、防治效 果以及對疾病的預后分析等方面， 與單因素分析比較，分析更為全面深入，對研 究工作質量的提高有重要的意義。由于多因素分析的變量很多，計算復雜，工作量大，用手工計算是不可想 象的?，F(xiàn)在電腦大量普及，只要安裝上實用的統(tǒng)計分析軟件，臨床醫(yī)師也能很輕 松地完成復雜的統(tǒng)計計算，多元統(tǒng)計分析也就可能普遍地進入臨床研究中了。多元分析的資料收集容易，可同時研究幾個甚至數百個因素。干擾因素可 納入研究中，也可作為配對條件設計。多元分析可考察各因素的單獨作用， 也可 研究因素之間相互作用。多元分析中需要注意，研究因素越多，樣本含量越大， 樣本含量至少是研究因素個數的 5-10倍，為了防止主要因素遺漏，盡

5、可能多選 擇幾個分析因素。6論著形式論文寫作的原則臨床醫(yī)學研究論文由于報告的內容和目的不同而有不同的撰寫形式，常見 的有論著、病例報告、短篇報道或來信、綜述和述評等，這里僅涉及論著形式的 論文寫作。研究論文為了讓讀者容易理解，必須遵守精確、清晰和簡潔三項基本原則。 精確性是與科研工作的嚴肅性一致的，要求嚴格尊重客觀事實、數據、圖表和參 考文獻；清晰性是指必須把所要說明的問題說清楚， 不要含糊不清，讓讀者產生 誤解，或者去猜測；簡潔性是要求簡短，不要出現(xiàn)感情色彩的形容詞和副詞，更 應該避免無用的套話。多年來，論著形式論文的基本結構已形成了一種相對固定的格式，主要部 分有：前言、材料和方法、結果及

6、討論。前言主要是說明本文的目的和意義，可 以適當回顧歷史背景和理論根據，扼要提示所用方法和主要成果，寫法要求言簡 意賅，點明主題；材料和方法應詳細說明研究對象、所用材料和所采用的方法， 其目的是使讀者具體了解該研究的實際內容，一方面便于理解和評價研究結果， 另一方面便于他人驗證，任何科學成果必須能夠在同樣條件下重復出同樣的結果 才能得到公認，因此，描述材料和方法以使讀者能進行重復為度， 過分簡略不行， 過分詳盡也無必要；結果是論著的核心部分，應將研究過程中所得到的各種資料 和數據進行分析、歸納，經過必要的統(tǒng)計學處理，然后用文字和各種圖表加以表 達，要求高度真實和準確，不能有任何虛假或含混不清，

7、不論結果是陽性還是陰 性，肯定還是否定，符合預期還是不符合預期，臨床應用成功還是失敗，都應該 如實地反映，所有數據都要經過相應的統(tǒng)計學處理，并且認真計算，消滅錯誤； 討論主要是對研究結果進行闡明、 推理和評價，通常討論的問題有：闡述該文研 究的原理與機理，說明該文材料與方法的特點及其得失， 分析該文結果與他人的 異同及優(yōu)缺點，根據該文結果提出新假設、新觀點，對各種不同學術觀點進行比 較和評價，提出今后探索的方向，等等，最重要的一點是討論必須緊緊扣住該文 的研究結果，突出自己的新發(fā)現(xiàn)與新認識。論文寫作是研究工作的最后部分，是從現(xiàn)象到本質的理性過程，是讓別人 了解自己研究工作最主要的方法。 論文初

8、稿完成后，還需要進一步認真審查和修 改，修改的重點是使布局更合理，內容更精練，論點更明確，數據參考文獻等要 仔細核對，文字圖表等要反復推敲。修改最好不在完成論文后立即進行，宜先放 一下，經過反思，數日后再進行修改，直至滿意為止。7論文質量評價臨床醫(yī)學研究論文質量的靈魂是創(chuàng)新性和科學性。有創(chuàng)新，才會有發(fā)展，研究的根本目的是推動臨床醫(yī)學科學不斷向前發(fā)展， 離開了創(chuàng)新，也就失去了研究的基本價值。無論是新的發(fā)現(xiàn)，新的突破，還是原 有經驗、技術和理論的延伸、補充或完善，都必須具有不同于前人不同于別人的 創(chuàng)新之處。對于國外已進行過深入細致的研究，國內的研究雖然不算多的課題， 再作重復研究，不能算創(chuàng)新，創(chuàng)新

9、并不能局限于國內，“國內首創(chuàng)”是沒有任何 價值的。因此，立題時需要認真檢索文獻，充分掌握立題內容的國內外研究動態(tài)?？茖W性指的是論文的學術思想是否符合客觀實際，研究本身的設計是否周 密，設計方案的執(zhí)行是否嚴格，資料的收集是否正確可靠，資料的統(tǒng)計學處理是 否恰當，結論是否合乎邏輯。目前國際上評價學術論文價值的常用方法是看論文的被引用率。沒有創(chuàng)新，別人沒有閱讀的價值，或者缺乏科學性，結果可信度低，就不可能被他人引用。 創(chuàng)新性一般在選題階段建立，在研究過程中也可能有新的發(fā)現(xiàn)。 以下僅對手邊現(xiàn) 有的部分藥物依賴性臨床研究論文中，見到的一些科學性問題進行簡略的討論。缺乏嚴格的科研設計總的來看，已發(fā)表的藥物

10、依賴性臨床研究論文，采用嚴格科研設計的所占 比例不大。由于藥物濫用和藥物依賴性在我國是近十多年重新出現(xiàn)的問題，與其它學科相比，開展工作較晚，從事臨床研究的人員數量較少，尤其是具有較高學 術水平的臨床研究人員就更少，病房缺乏規(guī)范的布局和管理，醫(yī)療設備簡陋，相 關的檢驗手段不建全，病人難于管理，臨床醫(yī)務工作者整天忙于應付等等。 在這 樣的條件下，要求事先做出嚴格的科研設計，做出學術水平很高的臨床研究工作， 是不現(xiàn)實的。就算立題后，已經作出了嚴格的科研設計，在具體實施中，由于條 件所限，也很難按計劃完成。但是，有的論文選題很好，并且在現(xiàn)有的條件下能 夠按照很好的科研設計方案完成，卻由于各種原因，采用

11、了論證強度很低的敘述 性研究方案，使一篇有可能做得很好的研究論文， 由于科學性差，大大降低了質 量。造成這種情況的原因很多，其中從事藥物依賴性臨床工作的醫(yī)務人員缺乏良 好的科研訓練，可能是主要的原因。尤其在基層單位，沒有科研訓練的條件，只 能靠自學，在實踐中摸索。既使在這樣的條件下，只要有做好科學研究的精神， 通過向書本學習，向其它學科學術水平高的醫(yī)務人員請教， 同樣可以不斷提高臨 床科研設計水平，在實際中設計出科學性強、可行性好的科研設計方案。題目與內容不符標題是整個論文給讀者的第一次印象，應該用最少的單字，精確醒目，最 大限度地表達論文的主要內容，并且很容易被看懂。有的論文題目不能準確表達

12、 出主要內容，如“某種療法治療海洛因依賴的臨床研究”，實際只是一些病歷資料的總結。治療的臨床研究包括的內容很多，從藥物代謝動力學到臨床I、II、III期臨床驗證都屬于這個內容。僅僅總結一些病歷資料就用“臨床研究”作為 題目是不適當的。有的題目是“海洛因成癮者的生理和心理狀況調查”，實際內容只是測了一些心率、血壓等指標，用 90項癥狀清單（SC 90）做個調查。有 的題目是“某種藥物治療海洛因患者臨床療效比較”，卻沒有說明該藥與什么藥作比較。有的題目標明“心臟損害”，但實際內容中絕大多數病例僅做了心電圖 檢查。診斷標準選用不當藥物依賴診斷標準常用的有3種：中華醫(yī)學會精神科學會制定的中國精神 疾病

13、分類方案與診斷標準第2版修訂版（CCMB2-R）、美國精神病學協(xié)會制定 的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第 4版（DSM IV）或第3版修訂版（DSM- III R） 以及世界衛(wèi)生組織制定的國際疾病分類第 10版（ICD 10）中的精神與行為障礙 分類。有的作者并不了解這些診斷標準的內容， 只是見別人的論文中有，自己也 就寫上去。DSM- IV出版不久，國內很難見到，在無中文翻譯本的時候，一些作 者連英文摘要都無法自己寫，采用這樣的英文原版診斷標準，很讓人懷疑。實際 上,我國有自己的診斷標準，從事精神病學研究的醫(yī)務人員都了解， 閱讀一下這 個診斷標準很容易做到。不遵循隨機分配原則不按隨機原則分配，分為

14、試驗組和對照組的兩組病例具體的性別、年齡、 婚姻、文化程度、職業(yè)以及病情輕重等不一致，會對試驗結果產生影響，研究的 論證強度大打折扣。有的論文寫的是隨機分配，但仔細一看，兩組的基線并不一 致，相差很大，讓人感到作者是將隨意分配“誤”寫為隨機分配。隨機分配實際 執(zhí)行的難度并不大，關鍵是在科研中要樹立嚴謹認真的意識。隨意更改戒斷癥狀量表阿片類藥物戒斷癥狀量表現(xiàn)已基本固定，并已得到普遍應用。有的論文中 對戒斷癥狀量表隨意增刪，并不說明原因，或者自己制定一套量表，制定的依據 不予說明。對戒斷癥狀的評定，是確認治療效果的基本根據，是衡量治療效果的 尺度。如果尺子都不可靠，丈量出來的結果更不可靠。有的論文

15、采用了規(guī)范化的 戒斷癥狀觀察表，使臨床癥狀量化，形成計量指標，但是在療效評定標準中卻將 這些量化了的指標轉化為顯效、有效、好轉和無效4個級別的等級資料。這種將 高價值臨床資料轉化為低價值臨床資料的做法，嚴重損害了論文質量。忽略隊列研究中的重要條件有論文采用了回顧性隊列研究的方法，文中說明了研究對象的基本資料及 診斷標準和排除標準，對照組為同期健康體檢者。然而隊列研究中對照組的選擇 很重要，是研究結果是否有說服力的一項基本條件， 隨意選擇一些正常人作為對 照是不合適的。必須是試驗組與對照組除了是否接觸致病因素或某項處理措施外(該項研究的致病因素是使用海洛因)，其它條件盡可能一致，如，地區(qū)、居住 環(huán)境、生活水平、職業(yè)、是否吸煙嗜酒、年齡、性別、身高、體重、既往疾病史 等等，并且提供統(tǒng)計學處理結果。尤其是回顧性隊列研究受干擾因素較多，更應注意試驗組與對照組之間的可比性。如果要試圖說明使用海洛因與某種損害的因 果關系，還需要計算機會比(oddsratio )。隊列研究是群體研究最常采用的方案， 屬于經典的臨床科研設計，尤其是前瞻性隊列研究具有較高的科學論證強度，即 使是回顧性隊列研究結果也有很高的學術價值。如果不能控制好隊列研究中的一 些