《耳鼻喉頭頸外科學(xué)》重點(diǎn)及練習(xí)

1、耳鼻喉頭頸外科學(xué)復(fù)習(xí)要點(diǎn)1、外鼻的靜脈特點(diǎn)（危險三角區(qū)）主要經(jīng)內(nèi)眥靜脈和面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈，但內(nèi)眥靜脈又可經(jīng)眼上、下靜脈與海綿竇相通。此外，面部靜脈無瓣膜，血液可雙向流動，故鼻部皮膚感染可造成致命的海綿竇血栓性靜脈炎。鼻根至兩側(cè)嘴角的三角形區(qū)域，臨床上稱之為“危險三角區(qū)”，鼻癤就發(fā)生在該區(qū)域，該區(qū)發(fā)生的感染性疾病須積極治療，嚴(yán)禁擠壓尤為重要。海綿竇血栓性靜脈炎為鼻癤嚴(yán)重的并發(fā)癥，表現(xiàn)有高熱、頭痛、患側(cè)眼瞼充血水腫、眼球突出、固定、視神經(jīng)乳頭水腫甚至失明等，嚴(yán)重者可危及生命或遺留腦和眼的后遺癥。2、利特爾區(qū)鼻中隔由鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和犁骨組成。鼻中隔覆蓋有黏膜，其最前下方的黏膜內(nèi)由頸內(nèi)動脈和

2、頸外動脈系統(tǒng)的分支匯集成血管叢，稱為利特爾區(qū)，又稱易出血區(qū)，是鼻出血的好發(fā)部位。鼻腭動脈、腭大動脈、上唇動脈、篩前動脈和篩后動脈的鼻中隔支，在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成動脈叢，稱之為利特爾動脈叢，是臨床上鼻出血最常見的部位。3、鼻腔鼻竇解剖竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex ，OMC）：是以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括篩漏斗、鉤突、篩泡、半月裂、中鼻道、中鼻甲、前組篩房、額竇口及上頜竇自然開口等一系列結(jié)構(gòu)，這一區(qū)域稱為竇口鼻道復(fù)合體。鼻竇引流：鼻竇分為前組鼻竇和后組鼻竇。前組鼻竇包括：額竇、上頜竇和篩竇，均開口于中鼻道。后組鼻竇包括：后組篩竇和蝶竇，前者開口于上鼻道

3、，后者開口于蝶篩隱窩。正常人下鼻甲黏膜內(nèi)的血管自主交替收縮與擴(kuò)張，導(dǎo)致兩側(cè)鼻甲大小和鼻阻力呈相應(yīng)的交替性改變，大約27h出現(xiàn)一個周期，稱為鼻周期。閉合性鼻骨骨折無錯位者不需要處理。骨折伴外鼻畸形者應(yīng)在傷后23小時內(nèi)處理，此時組織尚未腫脹，或在消腫后進(jìn)行也可以，最好在10天內(nèi)復(fù)位，以免畸形愈合。鼻腔沖洗 鼻腔分泌物黏稠時，可用溫生理鹽水沖洗鼻腔。鼻腔沖洗這種方法被廣泛的應(yīng)用于鼻腔及鼻竇的各種疾病的治療中，鼻腔沖洗可應(yīng)用于不同的情況，包括急慢性鼻鼻竇炎、過敏性鼻炎和非過敏性鼻炎、非特定的鼻腔癥狀（如鼻涕倒流）、鼻腔術(shù)后、鼻腔放療后等情況。對鼻腔沖洗液應(yīng)當(dāng)是高滲還是低滲有比較大的爭論，大多數(shù)主張應(yīng)用

4、2%-3%高滲的沖洗液。鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏離中線向一側(cè)或兩則彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙或產(chǎn)生癥狀如鼻塞、頭痛和鼻出血等。治療主要靠手術(shù)治療，一般主張在16歲后進(jìn)行，手術(shù)方法有鼻中隔黏膜下切除術(shù)、鼻中隔黏膜下矯正術(shù)（包括鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)）。4、鼻出血的治療治療原則包括生命體征的維護(hù)、選擇恰當(dāng)?shù)闹寡椒ㄒ约搬槍Τ鲅蜻M(jìn)行治療。同時應(yīng)根據(jù)患者處于出血期或間歇期以及是否具備內(nèi)鏡診療的條件進(jìn)行相應(yīng)的處理。鼻出血的處理流程見圖11-2。圖11-2鼻出血的處理流程（引自中華醫(yī)學(xué)會指南）5、變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)：鼻塞、大量清水樣涕，是鼻分泌亢進(jìn)的特征表現(xiàn)。噴嚏和或鼻癢，有時伴有軟腭、

5、耳、眼部及咽部的發(fā)癢、嗅覺減退，怕光、流淚、耳鳴、重聽、哮喘發(fā)作、蕁麻疹等癥狀。6.慢性鼻鼻竇炎慢性鼻鼻竇炎主要癥狀：鼻塞為主要癥狀。與鼻黏膜腫脹、息肉樣變及鼻內(nèi)分泌物多有關(guān)。流膿涕為另一主要癥狀。黏性或黏膿性鼻涕。鼻涕可自前鼻孔流出，也可向后流入鼻咽部，因此患者常訴痰多。牙源性上頜竇炎的鼻涕常有腐臭味。次要癥狀：頭面部脹痛可有可無，如有頭痛，亦不如急性鼻-鼻竇炎明顯，多為鈍痛和悶痛。頭痛有一定的固定部位和時間。并伴有鼻部癥狀。嗅覺減退或喪失，乃因鼻黏膜腫脹、肥厚或嗅器變性所致。慢性鼻鼻竇炎診斷：診斷時以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一。結(jié)合鼻內(nèi)

6、鏡檢查和（或）鼻竇CT掃描的檢查，對慢性鼻-鼻竇炎做出診斷。臨床診斷分為兩型：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉；慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉。7.鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥有5種類型：眶內(nèi)炎性水腫；眶壁骨膜下膿腫；眶內(nèi)蜂窩織炎；眶內(nèi)膿腫；球后視神經(jīng)炎。此外，眶內(nèi)并發(fā)癥亦可由海綿竇血栓性靜脈炎進(jìn)而發(fā)展為顱內(nèi)并發(fā)癥(腦膜炎)。鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥按病情程度和感染途徑不同可分為：硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎等。應(yīng)注意可能有23種顱內(nèi)并發(fā)癥同時發(fā)生，亦可能合并眶內(nèi)并發(fā)癥一起發(fā)生8.內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床特點(diǎn)：多為單側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為一側(cè)鼻塞，呈漸進(jìn)性加重，反復(fù)的鼻出血，流粘膿涕，或有血性鼻涕，

7、嗅覺下降，面部麻木，溢淚。若腫瘤較大向前可達(dá)前鼻孔，向后可通過后鼻孔墜入鼻咽部、咽部，使軟腭下塌，發(fā)音不清或吞咽障礙；如侵犯眶內(nèi)可出現(xiàn)眼球突出、眼肌麻痹和視力下降；如侵入顱內(nèi)可出現(xiàn)頭痛。鼻腔內(nèi)檢查見腫瘤外觀呈息肉樣，瘤體大小不一，呈紅色、粉紅色或灰白色，表面不平，基底寬或有蒂，質(zhì)地柔軟或堅硬，觸之易出血。鼻及鼻竇乳頭狀瘤治療的原則是手術(shù)切除。9.上頜竇惡性腫瘤：上頜竇的惡性腫瘤臨床最為常見，其治療和預(yù)后與腫瘤的發(fā)生部位密切相關(guān)。Öhngren提出自下頜角和同側(cè)內(nèi)眥之間作一假想平面，再于同側(cè)的瞳孔中心作一假想的垂直平面，這二個假想平面將上頜竇腔分為四個象限。原發(fā)于前內(nèi)上象限的腫瘤易侵入

8、篩竇、眼眶和顱內(nèi)；后外上象限的腫瘤常破壞后壁，侵入翼上頜窩和翼腭窩，也可破壞翼腭窩頂或侵入顳下窩而侵犯顱中窩。早期腫瘤較小，局限于竇腔的某一部位，多無明顯的自覺癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展則出現(xiàn)以下癥狀：鼻部：單側(cè)鼻塞，伴有膿血性涕或反復(fù)的鼻出血，可有嗅覺的減退或消失?？谇唬荷项M牙齒麻木、酸痛、松動或脫落，可為腫瘤的早期癥狀。腫瘤侵入翼頜窩及顳下窩，出現(xiàn)張口困難；腫瘤破壞上頜竇底部，出現(xiàn)硬腭隆起；晚期腫瘤累及咀嚼肌或翼肌可出現(xiàn)牙關(guān)禁閉。眼部：腫瘤壓迫或侵入眼眶，可出現(xiàn)流淚、眼球突出、復(fù)視或視力減退。面頰部：腫瘤壓迫出現(xiàn)面部麻木、脹痛：腫瘤破壞骨質(zhì)進(jìn)入面部軟組織，可出現(xiàn)面部腫脹、隆起、畸形。耳部：腫瘤向

9、鼻咽部侵犯，阻塞咽鼓管咽口，可出現(xiàn)耳悶、耳鳴、聽力減退等分泌性中耳炎的癥狀。頸部包塊：腫瘤沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可在同側(cè)頜下區(qū)、頸側(cè)出現(xiàn)包塊。頭部：頭痛，腫瘤侵入顱底，可出現(xiàn)劇烈頭痛；腫瘤侵犯顱神經(jīng)，可出現(xiàn)相應(yīng)的顱神經(jīng)的癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：可出現(xiàn)肺、肝、骨、胃腸道轉(zhuǎn)移的相應(yīng)癥狀。10.咽的分部鼻咽，為咽的上部，位于顱底和軟腭之間；口咽也稱中咽位于口腔后方，介于軟腭水平與會厭上緣平面之間，一般稱咽部即指此區(qū)；喉咽也稱下咽，位于會厭上緣水平與環(huán)狀軟骨下緣平面之間部分。前方通喉前庭，下端在環(huán)狀軟骨下緣平面連接食管，該處有環(huán)咽肌環(huán)繞。11.咽峽即指上由腭垂（懸雍垂）和軟腭游離緣，下由舌背以及兩側(cè)腭舌弓和腭咽弓圍成

10、的環(huán)形狹窄部分。12.咽的淋巴環(huán)腺樣體、腭扁桃體、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索以及咽后壁淋巴濾泡構(gòu)成內(nèi)環(huán)。內(nèi)環(huán)淋巴并流向頸部淋巴結(jié)，頸部淋巴結(jié)又彼此相互交通，形成外環(huán)，主要由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)及頦下淋巴結(jié)組成。13.扁桃體的動脈有5支，均來自頸外動脈的分支。腭降動脈，為上頜動脈的分支，分布于腭扁桃體上端及軟腭；腭升動脈，來自面動脈；面動脈之扁桃體支；咽升動脈扁桃體支。以上4支均分布于腭扁桃體及腭舌弓、腭咽弓；舌背動脈，來自舌動脈，分布于腭扁桃體下端。14.急性扁桃體炎的全身并發(fā)癥有風(fēng)濕熱、心肌炎、急性腎炎等。發(fā)病機(jī)制可能與扁桃體在乙型溶血性鏈球菌感染后引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)

11、。局部并發(fā)癥：有扁桃體周圍炎和膿腫、咽旁膿腫、急性中耳炎、急性頸淋巴結(jié)炎，嚴(yán)重者可以引起頸深部膿腫，并有可能沿頸深筋膜導(dǎo)致縱隔感染等。15.慢性扁桃體炎的治療主要為手術(shù)切除扁桃體。扁桃體是咽部重要的免疫器官，其切除手術(shù)對免疫功能的影響還有爭議。目前的研究表明，扁桃體對5歲以內(nèi)的兒童的局部免疫有著重要的作用，應(yīng)掌握扁桃體切除適應(yīng)癥。也有研究表明，雖然兒童的扁桃體切除后可以導(dǎo)致咽部的分泌型IgA減少，但并沒有導(dǎo)致其上呼吸道感染的發(fā)病率增加。隨著年齡的增加扁桃體的局部免疫功能逐漸退化，8歲以上兒童和成人的扁桃體免疫功能逐漸減退，故不必過多考慮其局部免疫作用。16.扁桃體切除術(shù)適應(yīng)癥：有以下任何一種情

12、況即可行扁桃體切除手術(shù)：(1) 慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作（一年內(nèi)至少發(fā)生7次，或過去兩年每年都會至少發(fā)生5次，或之前3年每年至少發(fā)生3次）或并發(fā)過扁桃體周圍膿腫。(2) 扁桃體過度肥大引起吞咽、發(fā)音和呼吸障礙者。(3) 扁桃體良性腫瘤及惡性腫瘤早期。(4) 扁桃體角化癥保守治療無效可以考慮手術(shù)。(5) 扁桃體炎癥腫大引起咽腔狹窄導(dǎo)致鼾癥或阻塞性睡眠呼吸暫停。(6) 病灶性扁桃體炎。作為病灶引起其他器官疾病，待其病情穩(wěn)定后可施行扁桃體切除術(shù)。 禁忌證：上呼吸道感染或扁桃體急性炎癥期，因為急性炎癥期是手術(shù)易引起炎癥擴(kuò)散及出血。但扁桃體周圍膿腫是一例外。在抗生素控制下，經(jīng)膿腫切開引流后，可做扁桃體切

13、除術(shù)，且手術(shù)變得容易。(1) 嚴(yán)重的心、肝、腎疾病或凝血機(jī)制障礙。(2) 體弱者要慎重。(3) 婦女月經(jīng)期或妊娠期。17.扁周膿腫的治療1膿腫形成前 按急性扁桃體炎處理，選用足量有效的抗生素及適量的糖皮質(zhì)激素控制炎癥。2膿腫形成后（1）穿刺抽膿：1%2%丁卡因表面麻醉后，于膿腫最隆起處刺入。進(jìn)針有突破感表明進(jìn)入膿腔，即可抽出膿液。進(jìn)針不可太深，以免刺傷咽旁隙大血管。（2）切開排膿：切開部位：前上型者，可在穿刺獲膿處，或選擇最隆起和最軟化處切開；也可按常規(guī)定位：從腭垂根部做一假想水平線，從腭舌弓游離緣下端(與舌根交接處)作一假想垂直線，二線交點(diǎn)稍外即為切口處。切開黏膜及淺層組織后，用長彎鉗向后外

14、方順肌纖維走向撐開軟組織，進(jìn)入膿腔，充分排膿。后上型者，則在腭咽弓處切開排膿。次日復(fù)查，必要時可再次撐開排膿。18.咽旁膿腫治療（1）膿腫形成前給予足量敏感的抗生素和適量的糖皮質(zhì)激素等藥物治療。（2）膿腫形成后須切開排膿。 頸外徑路：膿腫位置較深或頸部腫脹明顯者，在局麻下，以下頜角為中點(diǎn)，在胸鎖乳突肌前緣作一縱切口，用血管鉗鈍性分離軟組織進(jìn)入膿腔。排膿后，置入引流條，切口部分縫合。經(jīng)口徑路：膿腫明顯突向咽側(cè)壁，且無血管搏動者，于咽側(cè)壁最突出部分作一垂直切口，約2cm 長，然后用血管鉗鈍性分離到膿腔，引流膿液。19.鼻咽纖維血管瘤又名“男性青春期出血性鼻咽血管纖維瘤”，是鼻咽部最常見的良性腫瘤，

15、占頭頸部腫瘤的0.05%0.5%。病理上雖屬良性，但臨床經(jīng)過兇險，本病常發(fā)生于1425歲男性，極少見于女性，一般在25歲以后可能停止生長。臨床表現(xiàn)：出血鼻塞堵塞及壓迫癥狀，治療 以手術(shù)切除腫瘤為主，術(shù)前可行頸外動脈結(jié)扎、數(shù)字減影下供瘤血管栓塞、術(shù)中行控制性低血壓可減少手術(shù)出血量。術(shù)前禁忌活檢。20.鼻咽癌的臨床表現(xiàn)鼻咽癌由于發(fā)病部位隱匿，早期癥狀不明顯和缺乏特異性，臨床表現(xiàn)多樣化。因此，容易延誤診斷，所以必須提高警惕，重視臨床癥狀，才能早發(fā)現(xiàn)、早治療。常見癥狀如下：（1）鼻部癥狀鼻咽癌早期即有易出血傾向，常見為晨起吸鼻后，吐出的痰中帶血或擤出帶血的鼻涕，可時有時無，因此常被誤以為一般的鼻出血而

16、多不引起患者的重視。及至出血明顯時，病變常已進(jìn)入晚期。瘤體如位于后鼻孔附近或增大后，可阻塞后鼻孔而引起鼻塞。早期可為一側(cè)，晚期則雙側(cè)均可出現(xiàn)鼻塞，易誤診為鼻炎。（2）耳部癥狀腫瘤堵塞或侵犯咽鼓管咽口時，可引起該側(cè)耳鳴、耳堵塞感及聽力下降，可伴有頑固性鼓室積液，因此，?？烧`診為分泌性中耳炎。這種情況尤其多見于腫瘤原發(fā)于咽隱窩者。（3）頸部淋巴結(jié)腫大早期即可出現(xiàn)，以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占60%。主要發(fā)生在位于上頸部的頸深上淋巴結(jié)群。開始為單側(cè)，繼之發(fā)展為雙側(cè)，并可向頸中、下段蔓延。腫大的淋巴結(jié)一般無痛，質(zhì)較硬，活動度差，迅速增大、固定和融合。因此，?？烧`診為結(jié)核性淋巴結(jié)炎或淋巴瘤。（4）頭痛

17、早期癥狀輕而部位不確定，當(dāng)頭痛劇烈而位置固定時，往往提示腫瘤已侵犯顱底或向顱內(nèi)蔓延。應(yīng)注意與一般的神經(jīng)痛鑒別。（5）腦神經(jīng)癥狀鼻咽癌引起的顱神經(jīng)損害復(fù)雜多樣。腫瘤常沿頸內(nèi)動脈管或破裂孔向顱內(nèi)蔓延，一般先侵犯第及第顱腦神經(jīng)，繼而可累及第、及腦神經(jīng)。這時除頭痛加重外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的腦神經(jīng)受損表現(xiàn)，如復(fù)視、面部麻木、眼瞼下垂、視物模糊，甚至眼球固定或失明等。腫瘤也可通過直接侵犯咽旁間隙或腫大的頸深部淋巴結(jié)壓迫穿出顱底的第、和腦神經(jīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)軟腭麻痹、吞咽困難、聲嘶、反嗆和伸舌偏斜等球麻痹表現(xiàn)。（6）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位有骨、肺和肝等，常有多處同時發(fā)生轉(zhuǎn)移性病變。這時患者可出

18、現(xiàn)頑固性的咳嗽、胸痛、腰痛和肝區(qū)疼痛、黃疸等。鼻咽癌的確診靠組織病理，治療以放療為主的綜合治療。21.阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征的基本概念。（1）睡眠呼吸暫停（SA）：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降90%），持續(xù)時間10s。（2）阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運(yùn)動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運(yùn)動仍存在。（3）中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）：是指口鼻氣流同胸腹式呼吸同時消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效地指令，呼吸運(yùn)動消失，口鼻氣流停止。（

19、4）混合性睡眠呼吸暫停（MSA）：是指1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流和胸腹式呼吸同時消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運(yùn)動，仍無口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。（5）低通氣（hyponea）：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低30%并伴有SaO2下降4，持續(xù)時間10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低50%并伴有SaO2下降3，持續(xù)時間10s。（6）呼吸努力相關(guān)微覺醒(RERA)：未達(dá)到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有時間10 S的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺醒。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時，RERA仍然具有臨床意義。（7）呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea

20、 index，AHI):平均每小時呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和。（8）呼吸紊亂指數(shù)（respiratory disturbance index，RDI）：平均每小時呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)微覺醒事件次數(shù)之和。（9）睡眠呼吸暫停分阻塞性（obstructive）、中樞性（central）和混合性（mixed）三型。（10）阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣是指成人每晚7h的睡眠過程中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)（Apnea- hypopnea index, AHI，即平均每小時呼吸暫停和低通氣的指數(shù)）大于5次/小時。 OSAHS分級程度 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（次/h

21、） 最低血氧飽和度（%）輕度5158590中度15308085重度3080兒童與成人OSAHS臨床特點(diǎn)比較 項目兒童成人性別男女比例大致相同男性居多,部分絕經(jīng)后婦女發(fā)病年齡高峰27歲學(xué)齡前兒童3555歲青壯年體重體重正?；蚍逝址逝志佣嘀饕∫虮馓殷w和/或腺樣體肥大咽腔狹窄、小頜畸形、肥胖等并發(fā)癥白天嗜睡少見,有遺尿、多有白天嗜睡，夜尿增多多動、煩躁記憶力減退，高血壓手術(shù)治療多數(shù)經(jīng)扁桃體或(和)腺樣體部分經(jīng)選擇的病例可行腭咽切除可治愈成形術(shù)正壓通氣治療用于少數(shù)病例應(yīng)用較普遍,多數(shù)患者療效好 兒童OSAHS病情程度判斷依據(jù)病情程度AHI或OAI(次/h)LSaO2輕度510或150.850.91中

22、度1020或5100.750.84重度20或100.75注：AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)；OAI：阻塞性呼吸暫停指數(shù)；LSaO2： 最低血氧飽和度；22.喉返神經(jīng)喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve）為一以運(yùn)動為主的混合神經(jīng)，其左、右行程不同。左側(cè)喉返神經(jīng)起源于胸腔的迷走神經(jīng)干，向后繞到主動脈弓后方后上行于氣管食管溝內(nèi)，再沿左側(cè)甲狀腺背面繼續(xù)上行達(dá)喉。右側(cè)喉返神經(jīng)于頸根部由迷走神經(jīng)發(fā)出，然后繞過右鎖骨下動脈，沿右氣管食管溝上行達(dá)喉。雙側(cè)喉返神經(jīng)在咽下縮肌下緣水平穿入喉腔。支配除環(huán)甲肌以外的所有喉內(nèi)肌的運(yùn)動，但也有一些感覺支司聲門下區(qū)黏膜的感覺。23.小兒喉部的解剖特點(diǎn)小兒

23、由于喉軟骨還沒有鈣化，喉腔內(nèi)徑尚未達(dá)到成人寬度，且黏膜下組織又較成人疏松，故發(fā)生炎癥、過敏反應(yīng)時組織水腫明顯，易引起喉阻塞，小兒急性喉炎與成人急性喉炎相比更易產(chǎn)生吸氣性的呼吸困難，臨床上應(yīng)重視。24.急性會厭炎(acute epiglottitis)是種以聲門上區(qū)會厭為主的急性炎癥，因會厭的靜脈血流均通過會厭根部，故會厭根部如受到炎性浸潤的壓迫，使靜脈回流受阻，會厭將迅速發(fā)生劇烈水腫，且不易消退。炎癥累及聲帶者少見。急性會厭炎是喉科急重癥之一，病情發(fā)展極快，如不及時治療，死亡率甚高.治療應(yīng)以保持呼吸道通暢及抗感染為原則。一般應(yīng)將病人留院觀察治療。25.聲帶小結(jié)/聲帶息肉聲帶小結(jié)又稱為歌唱者小結(jié)

24、、教師小結(jié)。聲帶小結(jié)是慢性喉炎的一種類型，典型的聲帶小結(jié)為雙側(cè)聲帶前、中13交界處對稱性結(jié)節(jié)狀隆起。聲帶息肉多好發(fā)于一側(cè)聲帶的前、中13交界處邊緣，為半透明、淡黃白色或粉紅色表面光滑的腫物，多為單側(cè)，也可為雙側(cè)，是常見的引起聲音嘶啞的疾病之一。26.喉返神經(jīng)麻痹 多為單側(cè)麻痹，又以左側(cè)聲帶麻痹多見。(1)單側(cè)不完全麻痹：主要為聲帶外展障礙，癥狀多不顯著。間接喉鏡下見一側(cè)聲帶居旁正中位，吸氣時不能外展，發(fā)音時聲帶可閉合。(2)單側(cè)完全性麻痹：患側(cè)聲帶外展及內(nèi)收功能均消失。檢查見聲帶固定于旁正中位，杓狀軟骨前傾，患側(cè)聲帶較健側(cè)低，發(fā)音時聲帶不能閉合，發(fā)音嘶啞無力。(3)雙側(cè)不完全性麻痹：少見，多因

25、甲狀腺手術(shù)或喉外傷所致。兩側(cè)聲帶均不能外展而居于旁正中位，發(fā)音時聲門可閉合，聲門呈小裂隙狀，患者平靜時可無明顯癥狀，但在體力活動時常感呼吸困難，一旦有上呼吸道感染，可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，引起喉阻塞。(4)雙側(cè)完全性麻痹：兩側(cè)聲帶居旁正中位，既不能閉合，也不能外展，發(fā)音嘶啞無力，一般呼吸正常，但食物、唾液易誤吸入下呼吸道，引起嗆咳。(5)雙側(cè)聲帶內(nèi)收性麻痹：多見于功能性失音，發(fā)音時聲帶不能內(nèi)收，但咳嗽有聲。27.喉乳頭瘤是喉部最常見的一種良性腫瘤,兒童極少惡變，易于復(fù)發(fā),成人型喉乳頭狀瘤發(fā)病年齡多在40歲左右，男性多于女性，多為單發(fā)，較易惡變。根據(jù)患者年齡、腫瘤的大小、部位、類型、范圍及復(fù)發(fā)情況綜

26、合考慮治療方案。目前，顯微支撐喉鏡下將喉乳頭狀瘤切除或二氧化碳激光切除乳頭狀瘤為常用的手術(shù)方法。但兒童患者極易復(fù)發(fā)，常需反復(fù)多次手術(shù)摘除，治療極為棘手。28.喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位、癥狀和體征各有不同，分述如下：(1)聲門上癌聲門上癌早期癥狀常不明顯，常僅有咽喉部異物感或不適感，發(fā)聲多無改變，當(dāng)癌腫向下侵犯聲帶時才出現(xiàn)聲嘶。如癌腫起始于會厭喉面，早期間接喉鏡檢查不一定能及時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)癌腫長大到一定程度才能被發(fā)現(xiàn)。繼續(xù)生長增大阻塞氣道，可產(chǎn)生吸氣性呼吸困難。若表面出現(xiàn)潰爛，可出現(xiàn)口臭、咯血，如喉軟骨受到侵犯，可引起吞咽痛和放射性耳痛。易發(fā)生頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)聲帶癌早期癥

27、狀為聲嘶，發(fā)展較慢。隨著腫瘤增大，聲嘶會逐漸加重，甚至失聲。如腫瘤進(jìn)一步增大，阻塞聲門，可引起呼吸困難。早期聲帶癌可見聲帶有局限性隆起或增厚，表面往往粗糙不平，腫瘤逐漸增大，可見到明顯的乳頭狀或菜花狀腫塊。如聲帶運(yùn)動發(fā)生障礙或固定，表明聲門旁間隙中的喉內(nèi)肌受到侵犯。不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)聲門下癌因位置因隱蔽，早期癥狀不明顯，常規(guī)檢查不易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀較晚，如向上侵犯聲帶可出現(xiàn)聲嘶，阻塞聲門下腔出現(xiàn)呼吸困難?？上驓夤芮盎驓夤芘粤馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。(4) 跨聲門癌作為第四型喉癌，UICC尚未確認(rèn)，其原發(fā)部位在喉室，早期不易發(fā)現(xiàn)，僅有聲嘶等癥狀，病變繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)呼吸困難。病理特點(diǎn)是腫瘤以跨過喉室的形

28、式侵犯聲帶、室?guī)?，在黏膜下侵潤擴(kuò)展，易侵及聲門旁間隙及甲狀軟骨，易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。喉癌的治療為手術(shù)為主的綜合治療。因喉部或其周圍鄰近組織病變的影響，使喉部通道出現(xiàn)狹窄梗阻，而發(fā)生程度不同的呼吸困難，甚至窒息，稱為喉阻塞。由于小兒具有喉腔較小、粘膜下組織疏松、喉部氣流途徑彎曲以及喉部神經(jīng)易受刺激而痙攣等解剖、生理特點(diǎn)，故發(fā)生喉阻塞的機(jī)會較成人為多。29.喉阻塞臨床表現(xiàn)：（1）吸氣性呼吸困難 是喉阻塞的主要癥狀。聲門區(qū)是喉部最狹窄處，由兩側(cè)略向上傾斜的聲帶邊緣形成的裂隙構(gòu)成。吸氣時氣流將聲帶斜面向內(nèi)、向下推壓，兩側(cè)聲帶游離緣向中線區(qū)彼此相互靠攏，同時啟動的聲帶外展運(yùn)動使聲門開大，故不會出現(xiàn)吸氣性

29、呼吸困難；聲帶的內(nèi)下面較傾斜，聲門下區(qū)下寬上窄，呼氣時氣流將聲帶向上、向外沖開，聲門略為變寬，故呼氣相對較易。當(dāng)喉部粘膜因充血腫脹等原因時，聲門變窄，吸氣時氣流向內(nèi)、下方的推壓力則使已經(jīng)變窄的聲門更為狹窄，以致氣流進(jìn)入困難，吸氣時間延長，吸氣困難。病人吸氣越急，用力越大，聲門就越狹窄。呼氣時氣流易將兩側(cè)聲帶向上、向外推開，使聲門開大，故呼氣困難遠(yuǎn)較吸氣時為輕。吸氣性呼吸困難的特征是吸氣期常較呼氣期延長，但呼氣時間無明顯延長，呼吸頻率一般變化不大或略減慢，其幅度加深，但換氣量卻不增加。因此，在喉阻塞初期，呼吸次數(shù)并不加快，但當(dāng)呼吸困難繼續(xù)發(fā)展，病情惡化，呼吸頻率變快，幅度變淺，脈搏加速，并有面色

30、蒼白或發(fā)紺等嚴(yán)重的呼吸性酸中毒和缺氧癥狀，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。（2）吸氣性喉鳴 吸入的氣流通過變窄的聲門區(qū)時沖擊聲帶，使之下傾，致聲門更窄，氣流與聲門磨擦產(chǎn)生振動和渦流，發(fā)出尖銳的獨(dú)特喉鳴音。呼氣時雙側(cè)聲帶仍可自然沖開，聲門變大，故喉鳴音消失或減弱。喉阻塞程度與喉鳴聲大小呈正相關(guān)。（5）（3）吸氣性軟組織凹陷 為克服呼吸道阻力，胸腹部肌肉代償性加強(qiáng)運(yùn)動，以助呼吸；同時胸腔負(fù)壓增加，因此在胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙及劍突下等處的胸廓周圍軟組織出現(xiàn)吸氣性凹陷，臨床根據(jù)觀察凹陷的部位，習(xí)稱為三凹征或四凹征。其凹陷程度，因呼吸困難的輕重不同而異。兒童肌張力相對較弱，除胸廓等處周圍軟組織吸氣性凹陷比成人更

31、為明顯以外，上腹部亦可發(fā)生吸氣性凹陷。（4）聲音嘶啞 喉阻塞患者常有不同程度的聲音嘶啞。（5）缺氧癥狀 重癥喉阻塞或阻塞時間過久，可出現(xiàn)缺氧癥狀，初期為煩躁不安，難以入睡，當(dāng)發(fā)生唇甲發(fā)紺或面色蒼白、肢端冷厥、脈搏細(xì)速、心律失常及血壓下降等心力衰竭、循環(huán)不良現(xiàn)象時，應(yīng)認(rèn)為是嚴(yán)重缺氧的晚期表現(xiàn)。喉阻塞引起的呼吸困難分為四度：一度：安靜時無呼吸困難表現(xiàn)。活動或哭鬧時有輕度呼吸困難，輕度吸氣性喉鳴和三凹征。二度：安靜時有輕度吸氣性呼吸困難、吸氣性喉鳴和三凹征，活動時加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。三度：吸氣性呼吸困難明顯，明顯的吸氣性喉鳴和三凹征，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安

32、，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等現(xiàn)象。四度：呼吸極度困難。出現(xiàn)坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或紫紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷、大小便失禁等，若不及時搶救，可因窒息致呼吸、心跳停止而死亡。喉阻塞的治療：對喉阻塞的治療宜早不宜晚，其首要問題是盡快解除呼吸困難，使呼吸恢復(fù)通暢。根據(jù)病因及呼吸困難的程度，采用相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療。一度：明確病因，針對不同病因進(jìn)行積極治療，一般可不做氣管切開術(shù)。如為急性會厭炎、喉白喉等喉部炎性疾病引起，應(yīng)給予足量有效的抗生素和激素，控制炎性腫脹，解除喉阻塞，多數(shù)患者的喉阻塞癥狀可望在24小時內(nèi)得到控制。如為喉部異物引起，應(yīng)迅速予以取除。若為咽后壁膿腫，

33、應(yīng)及早行切開排膿。二度：積極治療病因，一般炎性疾病，先用激素及抗生素治療，大多數(shù)可避免氣管切開手術(shù)。若為異物，應(yīng)立即取出。對于病因不明或病因一時難以去除，如喉腫瘤、喉外傷、喉部瘢痕狹窄和雙側(cè)聲帶麻痹等，應(yīng)考慮做氣管切開術(shù)。三度：由炎癥引起的喉阻塞，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，先試用藥物治療，并積極作好氣管切開的準(zhǔn)備。若經(jīng)藥物治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時間較長，全身情況較差，應(yīng)及早手術(shù)，以免窒息或心力衰竭。對于腫瘤等引起的喉阻塞，立即氣管切開，解除呼吸困難，再予相應(yīng)的病因治療。四度：立即行氣管切開術(shù)，進(jìn)行搶救，病情十分危急時，可先行環(huán)甲膜切開（穿刺）后再行氣管切開。30.食管生理學(xué)狹窄食管的狹窄和壓

34、跡食管全長有三處狹窄。第一處狹窄位于食管的起始處，距切牙16cm，第二處在食管與左主支氣管的交叉處，距切牙約23cm、25cm，第三處在食管穿膈處，距切牙約40cm。上述三個狹窄常是食管損傷、炎癥和腫瘤的好發(fā)部位，異物也易在此滯留。31.耳的解剖生理檢查要點(diǎn)按解剖部位可分為外耳、中耳、內(nèi)耳三部分。外耳包括耳廓及外耳道。中耳包括鼓室、鼓竇、乳突及咽鼓管。內(nèi)耳分骨迷路及膜迷路，膜迷路藏于骨迷路內(nèi)，分為耳蝸、前庭及半規(guī)管。中耳及內(nèi)耳皆位于顳骨內(nèi)中耳介于外耳與內(nèi)耳之間，包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突等四個重要部分，是人體含氣腔之一，中耳是聲波傳導(dǎo)的主要部分，結(jié)構(gòu)雖小，但極為重要。聽骨：是人體中最小的一組

35、小骨，由錘骨、砧骨和鐙骨組成。嬰幼兒咽鼓管較短，管腔內(nèi)經(jīng)相對較寬，且狹窄部不明顯，這是嬰幼兒易患中耳感染的一個原因。音叉檢查:氣、骨導(dǎo)比較試驗（任內(nèi)試驗，Rinne test，RT） 目的是比較受檢查耳氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的感音時間。聽力正常者的氣導(dǎo)聽力時間大于骨導(dǎo)時間，簡稱AC > BC，為RT陽性，記為（）。其時間比大約為2：1。如果BC>AC，即為RT陰性，記為（-）。如氣導(dǎo)與骨導(dǎo)時間相等 (AC=BC) ，則記為RT（±）。骨導(dǎo)偏向試驗（韋伯試驗，Weber test，WT） 是同時比較雙耳的骨導(dǎo)聽力。方法：用256Hz或512Hz音叉振動后置于頭顱中線，如顱頂或前額，讓患

36、者比較哪一側(cè)耳聽到的聲音較響，若兩耳聽力正?；騼啥犃p害性質(zhì)、程度相同，則感覺聲音在正中，是為骨導(dǎo)無偏向，記為（）；由于氣導(dǎo)有抵消骨導(dǎo)作用，當(dāng)傳導(dǎo)性聾時患耳氣導(dǎo)有障礙，不能抵消骨導(dǎo)，以至患耳骨導(dǎo)要比健耳強(qiáng)，而出現(xiàn)聲音偏向患耳，記為患耳；感音神經(jīng)性聾時則因患耳感音器官有病變，故健耳聽到的聲音較強(qiáng)，而出現(xiàn)聲音偏向健耳，健耳。鼓室導(dǎo)抗測試鼓室導(dǎo)抗測試是聲導(dǎo)抗測試中重要組成部分，是測量外耳道壓力變化過程中的聲導(dǎo)抗值。其圖形，即為鼓室導(dǎo)抗圖，橫坐標(biāo)為外耳道壓力（單位dapa），縱坐標(biāo)為聲導(dǎo)納（單位mmho），又叫聲順圖。按Liden-Jerger分型，結(jié)果分析及臨床意義： 1.A型：正常型，峰壓點(diǎn)在0

37、daPa附近，±50daPa范圍內(nèi)，-100daPa被認(rèn)為異常。聲導(dǎo)抗峰值正常范圍，成人0.3 ml1.65ml；兒童0.35 ml1.4ml。等效耳道容積范圍，一般成人為0.61.87ml，兒童為0.51.0ml。A型圖見于具備以下3個條件者：完整的正常鼓膜，運(yùn)動正常；有適當(dāng)?shù)闹卸瑲馇?；正常的咽鼓管功能?.Ad型：聲導(dǎo)納增高型，振幅高于正常，峰點(diǎn)正常。見于鼓膜松弛或鼓膜愈合性穿孔，聽骨鏈中斷，固定合并鼓膜松弛及咽鼓管異常開放等中耳傳音系統(tǒng)活動增高。 3.As型：聲導(dǎo)納降低型，鼓膜活動度降低，振幅低于正常。見于耳硬化癥、聽骨鏈鼓膜瘢痕粘連、聽骨固定和鼓膜明顯增厚等中耳傳音系統(tǒng)活動

38、受限。 4.B型：聲導(dǎo)抗無變化型或平坦型，改變耳道內(nèi)氣壓時鼓膜及中耳系統(tǒng)不活動，勁度明顯增高，鼓室內(nèi)基本無氣腔或氣腔極小。圖形曲線平坦，無峰。見于鼓室積液及鼓膜粘連、鼓室極大腫物、鼓室內(nèi)肉芽充填、中耳明顯粘連，也見于鼓膜穿孔、耵聹栓塞、探頭口接觸外耳道壁時。5、C型：鼓室負(fù)壓型，峰點(diǎn)位于-100daPa以下，見于咽鼓管功能不良，鼓室負(fù)壓。鼓室導(dǎo)抗圖分型32.鼓膜外傷的治療1.清除外耳道內(nèi)存留的異物、泥土、血凝塊等，用酒精消毒外耳道及耳廓，外耳道口可用消毒棉球堵塞。2.避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防來自鼻咽的感染。如無感染征象，不必應(yīng)用抗生素。3.禁用外耳道沖洗或滴藥。穿孔愈合前，禁游泳或任何水

39、液入耳。絕大多數(shù)的外傷性穿孔可于34周內(nèi)自愈。較大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。33.耳道異物的治療及時診治，盡早取出。可根據(jù)異物的種類、大小、部位，而采用不同的方法取出。1. 對于較小的異物，可用耵聹鉤取出或用水沖洗取出。2. 對于圓滑、堅硬的異物，如珠子、豆類等，勿隨便用鑷子、鉗子取，以防將異物推入深處或損傷鼓膜。可使用直角耵聹鉤，沿外耳道與異物上方間的縫隙越過異物，將異物鉤出。34.中耳炎的分類和分型（2012， 中華醫(yī)學(xué)會）：一、分泌性中耳炎二、化膿性中耳炎1.急性化膿性中耳炎  2.慢性化膿性中耳炎：靜止期；活動期三、中耳膽脂瘤四、特殊類型中耳炎35.分泌性中耳

40、炎（secretory otitis media）是以中耳負(fù)壓、積液以及聽力下降為主要特征的中耳炎性疾病，咽鼓管功能障礙是主要病因。原因在以下幾種：（1）頭頸部腫瘤。頭頸部腫瘤及其治療可引起分泌性中耳炎。如南方最常見的鼻咽癌、鼻咽纖維血管瘤，發(fā)病機(jī)制是腫瘤直接侵犯或壓迫阻塞咽鼓管咽口，亦可因繼發(fā)性的淋巴管阻塞和黏膜水腫而引發(fā)本病。鼻咽癌放療后可能引發(fā)咽鼓管黏膜的黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能障礙，以及中耳黏膜的水腫、滲出，導(dǎo)致分泌性中耳炎（2）腺樣體肥大。肥大的腺樣體可以壓迫堵塞咽鼓管咽口，且還可阻塞后鼻孔，導(dǎo)致吞咽時鼻咽部壓力增高，致使咽鼓管發(fā)生逆流。（3）慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉，慢性扁桃體炎、慢性肥

41、厚性鼻炎或淋巴組織增生等均可引起咽鼓管功能不良。尤其兒童鼻竇炎，更易引發(fā)分泌性中耳炎。治療：首選非手術(shù)治療3個月，無效者再考慮手術(shù)治療。治療原則是解除病因，排除中耳積液，改善中耳通氣引流，保持咽鼓管通暢。36.慢性化膿性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳黏膜、骨膜以及深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。因急性化膿性中耳炎治療不當(dāng)，細(xì)菌毒性過強(qiáng)，機(jī)體抵抗力過弱，以致病變持續(xù)6周以上者，都稱為慢性化膿性中耳炎。本病是耳鼻咽喉頭頸外科常見病多發(fā)病。臨床上以耳內(nèi)反復(fù)流膿、鼓膜穿孔及聽力減退為特點(diǎn)。嚴(yán)重時可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。治療原則為消除病因，通暢引流，控

42、制感染，徹底清除病灶，防止并發(fā)癥，重建聽力。37.中耳炎后遺疾病是各型急性、慢性中耳炎未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，炎癥遷延而導(dǎo)致永久的不可逆的中耳內(nèi)纖維性變或瘢痕形成等病變，這些病變常引起聽力下降或伴耳鳴，是引起傳導(dǎo)性耳聾的常見原因。主要表現(xiàn)為：鼓膜穿孔，可以伴有鼓膜菲薄、鼓室硬化灶、鼓室粘連、聽骨鏈缺失等。治療應(yīng)積極手術(shù)行鼓膜修補(bǔ)，提高聽力水平。38.耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥1.顱內(nèi)并發(fā)癥 包括硬腦膜外膿腫、化膿性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、硬腦膜下膿腫等。顱外并發(fā)癥 耳后骨膜下膿腫、頸部貝佐爾德（Bezold）膿腫（二腹肌下膿腫和耳下頸深部膿腫）、巖尖炎、巖錐炎、迷路炎、周圍性面癱等。39. 周

43、圍性眩暈與中樞性眩暈的鑒別表59-1 周圍性眩暈與中樞性眩暈的一般特征鑒別點(diǎn) 周圍性眩暈 中樞性眩暈起病特點(diǎn) 多較快，突然發(fā)作 多較慢，緩慢發(fā)生，逐漸加重眩暈程度 較劇烈 程度不定，較輕，可逐漸加重與頭體位關(guān)系 頭位或體位變動時眩暈加重 與變動體位或頭位無關(guān)伴隨癥狀 伴耳脹滿感、耳鳴、耳聾及惡心嘔吐 多無耳部癥狀，多伴中樞癥狀意識狀態(tài) 無意識障礙 可有意識喪失自發(fā)性眼震 水平旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)性、與眩暈方向一致 粗大、垂直或斜行，方向多變發(fā)作持續(xù)時間 持續(xù)數(shù)十秒到數(shù)小時有緩解期 持續(xù)時間長數(shù)天到數(shù)月前庭功能檢查 可出現(xiàn)前庭反應(yīng)協(xié)調(diào)重振現(xiàn)象 可出現(xiàn)前庭減振或反應(yīng)分離40.WHO（1997）耳聾分級標(biāo)準(zhǔn)（

44、500Hz、1000Hz、2000Hz和4000Hz的平均聽閾）：耳聾分級平均聽閾癥狀表現(xiàn)推薦意見0級 沒有耳聾25 dB 或者更好沒有或者很輕的聽力問題，可以聽到竊竊私語沒有1級 輕度耳聾2640 dB能夠聽距離一米的正常說話聽力咨詢，可能需要助聽器2級 中度耳聾4160 dB能夠聽距離一米的大聲說話通常推薦使用助聽器3級 重度耳聾6180 dB能聽到一些對著耳朵大聲說的詞匯使用助聽器，增加讀唇和手語教育4級 深重度耳聾/全聾81 dB 或者更差對大聲的說話也不能聽或者理解助聽器或人工耳蝸有效幫助理解，讀唇和手語很關(guān)鍵41.突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)突發(fā)性耳聾的診斷依據(jù) 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科

45、學(xué)分會（2015年）公布如下：在72h突然發(fā)生的，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降20dBHL的感音神經(jīng)性聽力損失，多為單側(cè)，少數(shù)可雙側(cè)同時或先后發(fā)生。未發(fā)現(xiàn)明確病因（包括全身及局部因素）?？砂槎Q、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等?？砂檠?、惡心、嘔吐。42.頸部腫塊的分類頸部腫塊是耳鼻咽喉-頭頸外科中常見的癥狀之一。頸部腫塊根據(jù)其病因和病理可分為四類：新生物腫塊；炎性腫塊；先天性腫塊；其他。頸部腫塊的臨床表現(xiàn)具有一定的規(guī)津性，即Skandalakis提出的80%規(guī)律：成人頸部腫塊多為良性腫瘤，約占80%。惡性腫瘤少見，惡性腫瘤中以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，約占80%；轉(zhuǎn)移到中、上頸的惡性腫瘤大多來自口腔、鼻

46、腔、咽和喉.約占80%；轉(zhuǎn)移至下l/3頸部及鎖骨上區(qū)的惡性腫瘤多來自下呼吸道、乳腺、泌尿系等處的惡性腫瘤。關(guān)于病程Skandalakis總結(jié)了3個“7”規(guī)律：7天者多為炎癥，7個月者多為腫瘤，7年者多為先天性腫塊。新生物腫塊分為良性和惡性腫瘤，惡性腫瘤又分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。頸部的良性腫瘤主要為甲狀腺腺瘤和涎腺混合瘤。腫塊生長緩慢，邊界清楚，活動良好，如生長過程中突然加快、與周圍組織粘連、界限不清時提示惡變。頸部的惡性腫瘤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可劃分為三大類：來自頭頸部癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，約占70%80%。來自鎖骨下器官癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，約占10%30%。原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。約占

47、2.6%9.0%。梅尼埃病(Meniere'sdisease)是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病。病理特征：膜迷路積水臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴，耳脹滿感。慢性化膿性中耳炎的特點(diǎn)及治療原則特點(diǎn)：耳流膿、聽力下降、鼓膜穿孔。治療原則為消除病因，通暢引流，控制感染，徹底清除病灶，防止并發(fā)癥，重建聽力。分泌性中耳炎分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)主要為：聽力下降、耳鳴、耳悶感。臨床檢查：鼓膜內(nèi)陷，可發(fā)現(xiàn)鼓室積液。聽力學(xué)檢查：聲阻抗鼓室圖為B或C型鼓室圖，純音測聽為傳導(dǎo)性聾。治療原則：解除病因，排除中耳積液，使中耳充氣，恢復(fù)中耳黏膜的正常功能，保持咽鼓管通暢?？赏ㄟ^治療鼻

48、塞、咽鼓管吹張、鼓膜置管等治療方式。耳的解剖掌握要點(diǎn)分外耳、中耳、內(nèi)耳三部分。鼓膜的標(biāo)志：緊張部，松弛部，錘骨柄（錘紋）、光錐，鼓臍、 前皺襞 、后皺襞面神經(jīng)發(fā)出鐙骨肌支鼓索支，鐙骨肌支負(fù)責(zé)鐙骨肌支反射，鼓索支配舌前2/3味覺。中耳有三個聽骨2塊肌肉：錘骨、砧骨、鐙骨；鼓膜張肌，鐙骨肌中耳聲音放大機(jī)制包括：鼓膜 /橢圓窗17，錘骨柄/砧骨長腳1.3,經(jīng)過中耳后聲音放大22.1倍，相對于27dB。咽鼓管的功能：維持中耳內(nèi)外壓力平衡，引流 ，防聲與消聲，防逆行感染。分泌性中耳炎主要病因是咽鼓管功能障礙。兒童咽鼓管的解剖特點(diǎn)：短、平、寬、直，所以比成人更容易逆行感染導(dǎo)致中耳炎的發(fā)生。內(nèi)耳：柯蒂氏器是

49、內(nèi)耳感受聲音的器官，通過毛細(xì)胞剪切樣運(yùn)動、把機(jī)械能轉(zhuǎn)化為電沖動；橢圓囊、球囊感受直線加速度；半規(guī)管感受角加速度。食管四個狹窄部位最上一個為環(huán)咽部狹窄，是食管最狹窄的部位，由環(huán)咽肌收縮將環(huán)狀軟骨拉向頸椎所形成，是食管的入口部。主動脈弓處狹窄，是由主動脈弓壓迫食管所產(chǎn)生，相當(dāng)于第4胸椎平面。支氣管處狹窄，是由左支氣管橫越食管前壁壓迫食管所致。和相距很近，故一般稱之謂第二個狹窄。橫膈處狹窄，食管通過橫膈裂孔時因受到橫膈肌和橫膈腳的收縮，使內(nèi)腔縮小。橫膈下的食管有的可以受到正常肝臟的壓迫。喉部癌前病變喉白斑病、喉角化癥、成人型慢性肥厚性喉炎及成人型乳頭狀瘤為喉癌前期病變。急性扁桃體炎的并發(fā)癥全身并發(fā)癥

50、有風(fēng)濕熱、心肌炎、急性腎炎等。發(fā)病機(jī)制可能與扁桃體在乙型溶血性鏈球菌感染后引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。局部并發(fā)癥：有扁桃體周圍炎和膿腫、咽旁膿腫、急性中耳炎、急性頸淋巴結(jié)炎等。FESS（功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)）原理在徹底清除不可逆病變的基礎(chǔ)上，以重建鼻腔、鼻竇通氣和引流作為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇粘膜形態(tài)和生理功能的基本條件為目的來治愈鼻竇炎，并依靠鼻腔、鼻竇自身生理功能的恢復(fù)抵御外界致病因子的侵襲來防止病變的復(fù)發(fā)。鼻周期鼻周期：正常人體鼻阻力呈現(xiàn)晝夜及左右有規(guī)律和交替的變化，這種變化主要受雙側(cè)下鼻甲充血狀態(tài)的影響，間隔2-7小時出現(xiàn)的一個周期。喉阻塞的分度及治療原則喉阻塞分度：一度安靜時無呼吸困難表現(xiàn)

51、?；顒踊蚩摁[時，有輕度吸氣期呼吸困難，稍有喘鳴及軟組織凹陷。二度安靜時也有輕度呼吸困難、喘鳴及軟組織凹陷?；顒蛹又?。但不 影響睡眠和進(jìn)食，無缺氧癥狀，脈搏正常。三度吸氣期呼吸困難明顯，喘鳴及軟組織凹陷明顯，并出現(xiàn)煩燥不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥狀。四度呼吸極度困難。病人坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或紫紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等，窒息、昏迷、心力衰竭、死亡。 喉阻塞分度治療原則：一度：檢查喉阻塞的原因，針對病因積極進(jìn)行治療。如由喉部炎癥引起，應(yīng)積極使用抗生素和激素，霧化吸入內(nèi)加大激素量，減少靜脈用量，加速喉部炎癥及水腫消退并稀釋分泌物便于咳出，減

52、少氣道阻力改善通氣及早緩解喉梗阻。通過控制炎癥，促使粘膜消腫，解除喉阻塞，一般可不作氣管切開術(shù)。二度：積極治療病因。對于炎癥性，經(jīng)激素及抗生素治療，大都可以避免手術(shù)。若為喉部異物，應(yīng)立即取除。如為喉部腫瘤，可考慮作氣管切開術(shù)。三度：因炎癥引起的喉阻塞，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療；若經(jīng)藥物治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時間較長，全身情況較差時，應(yīng)爭取時間，及早施行手術(shù)，以免窒息或心力衰竭。因腫瘤等原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開，待呼吸困難解除后，再根據(jù)病因給予相應(yīng)治療。四度：對此期患者，時間就是生命。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)因地制宜，立即作緊急氣管切開術(shù)，進(jìn)行搶救。簡答題1.試述鼻源性頭痛的特點(diǎn)。

53、2.試述鼻癤的治療原則。3.咽的生理功能4.簡述鼻咽癌的早期臨床表現(xiàn)及治療原則。5.請列舉扁桃體的動脈分支。6.喉返神經(jīng)走行及其特點(diǎn)？7.試述喉阻塞的臨床表現(xiàn)、分度及治療。8.簡述梅尼埃病的診斷依據(jù)9.簡述變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)10. 淋巴內(nèi)環(huán)與淋巴外環(huán)的組成11. 簡述食道的四個生理狹窄12. 慢性化膿性中耳炎的臨床特點(diǎn)耳科學(xué)練習(xí)題1.語言頻率區(qū)是指：A.2501000HzB.5002000HzC.10003000HzD.10004000HzE.20004000Hz2.鼓膜外傷的治療，錯誤的是：A.清潔耳道B.避免感冒C.勿用力擤鼻D.禁止游泳E.可以耳道內(nèi)滴入抗生素預(yù)防感染3.梅尼埃病不應(yīng)有

54、的是：A.眩暈B.傳導(dǎo)性聾C.耳鳴D.耳內(nèi)脹滿感E.甘油試驗陽性4.哪個不是中耳的結(jié)構(gòu)A.咽鼓管B.鼓室C.前庭D.乳突E.鼓竇5.不屬于客觀測聽法的是：A.聲阻抗B.聽性腦干反應(yīng)C.多頻穩(wěn)態(tài)D.純音聽力計檢查E.耳蝸電圖6.關(guān)于周圍性眩暈錯誤的是：A突發(fā)性較劇烈B伴耳鳴耳聾C水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震D可自然緩解或恢復(fù)E前庭反應(yīng)分離7.關(guān)于良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）錯誤的是：A中年多發(fā)B突發(fā)性眩暈，持續(xù)時間>1分鐘C變位性旋轉(zhuǎn)性眼震，易疲勞D不伴耳鳴、耳聾E體位治療有效8.傳導(dǎo)性耳聾時純音聽力曲線的主要表現(xiàn)為：A.骨導(dǎo)高頻下降B.氣導(dǎo)高頻下降C.氣骨導(dǎo)高頻均下降D.氣導(dǎo)低頻下降E.骨導(dǎo)

55、低頻下降9.外傷性鼓膜穿孔的處理原則：A.立即行鼓膜修補(bǔ)術(shù)B.用抗生素滴耳液滴耳C.清除外耳道異物后用酒精消毒外耳道和耳郭，禁止耳內(nèi)滴藥D.用生理鹽水沖洗外耳道E.無需作任何處理10.耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥不包括：A.耳源性腦膜炎B.耳源性腦膿腫C.硬腦膜外膿腫D.乙狀竇血栓性靜脈炎E.蛛網(wǎng)膜下腔出血11.鼓膜正常標(biāo)志哪項不包括在內(nèi)：A.錘骨柄B.錘骨短突C.光錐D.鼓岬E.鼓臍12.慢性化膿性中耳炎的臨床特點(diǎn)是：A.耳流膿、聽力下降及鼓膜穿孔B.鼓室積液C.傳導(dǎo)性耳聾D.耳鳴、耳痛E.鼓室積液伴傳導(dǎo)性耳聾13.嬰幼兒易發(fā)生急性化膿性中耳炎的主要原因下列不正確的是A 咽鼓管短、寬、平、直B 咽鼓管狹部較寬C 咽鼓管發(fā)育不成熟D 嬰幼兒抵抗力低E 嬰幼兒營養(yǎng)差14.以下哪一項不屬于膽脂瘤中耳炎的臨床表現(xiàn) A、膿液有臭味B、膿液中有豆渣樣物C、反復(fù)發(fā)作的耳流膿D、傳導(dǎo)性聾E、鼓膜緊張部小穿孔15.耳硬化癥的常見主要癥狀包括